[摘要]目的：觀察不同時機治療兒童間歇性外斜視療效及對術(shù)后患兒雙眼視功能和外觀滿意度的影響。方法：選取2018年5月-2020年5月收治的216例間歇性外斜視患兒為研究對象，根據(jù)手術(shù)時機分為對照組（n=108例，7歲后實施）與觀察組（n=108例，7歲前實施手術(shù)），對比兩組視遠正位率、過矯率、欠矯率，以及融合功能、雙眼同時視功能、立體視功能恢復率和家屬對患兒外觀的滿意度。結(jié)果：兩組術(shù)后6個月、術(shù)后12個月視遠正位率、過矯率、欠矯率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后6個月、術(shù)后12個月融合功能恢復率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后6個月、術(shù)后12個月雙眼同時視功能、立體視功能恢復率均高于對照組（P<0.05）;觀察組患兒家屬對外觀滿意度高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：7歲前實施手術(shù)可顯著提升兒童間歇性外斜視療效，改善術(shù)后患兒雙眼視功能和外觀滿意度。

[關(guān)鍵詞]間歇性外斜視;治療時機;雙眼視功能;融合功能;外觀滿意度

[中圖分類號]R777.4? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）03-0004-03

Curative Effect of Different Treatment Timing on Children with Intermittent Exotropia and Its Analysis of and Appearance Satisfaction

JIANG Hong

[Department of Ophthalmology Pediatrics，Aier Eye Hospital（East of Chengdu），Chengdu 610066，Sichuan，China]

Abstract： Objective The aim of this study was to observe the curative effect of different treatment timing on children with intermittent exotropia and its influences on postoperative binocular visual function and appearance satisfaction. Methods A total of 216 children with intermittent exotropia were enrolled as the research objects between May 2018 and May 2020.According to different treatment timing， they were divided into control group （n=108， surgical treatment after 7 years old） and observation group （n=108， surgical treatment before 7 years old）.The orthophoria rate， overcorrection rate， undercorrection rate， fusion function， recovery rates of binocular visual function and stereoscopic visual function， and satisfaction of family members with children appearance were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference between the two groups in 6 months and 12 months postoperatively in the distance correction rate， overcorrection rate， and undercorrection rate （P>0.05）. The observation group was 6 months after surgery and 12 months after surgery. The recovery rate of monthly fusion function was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The recovery rate of simultaneous vision function and stereo vision function of both eyes in the observation group 6 months after operation and 12 months after operation were higher than those of the control group （P<0.05）. The appearance satisfaction degree of the children in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion The surgical treatment before 7 years old can significantly improve curative effect on children with intermittent exotropia， improve binocular visual function and appearance satisfaction.

Key words： intermittent exotropia; treatment timing; binocular visual function; fusion function; satisfaction with appearance

外斜視即眼位向外偏斜，可分為間歇性外斜視、恒定性外斜視兩種。其中，間歇性外斜視在各類外斜視中發(fā)病率高達30%，而且隨著病情的進展，間歇性外斜視一般會逐漸發(fā)展為恒定性外斜視[1-2]。目前臨床上較為認可的治療間歇性外斜視的方法是手術(shù)[3]，但是其手術(shù)時機卻一直存在爭議。部分研究[4]認為，間歇性外斜視具有可逆性，早期手術(shù)更利于患兒獲得更早恢復正常雙眼單視和立體視覺的機會。但另有研究[5]認為，患兒年紀較小視覺功能尚未發(fā)育完全，若手術(shù)過早易發(fā)生術(shù)后過矯現(xiàn)象，增加患兒弱視、單眼注視綜合征的發(fā)生風險，加之間歇性外斜視患兒可在發(fā)病一段時間內(nèi)維持正常眼視功能，因此提倡擇期手術(shù)?；诂F(xiàn)階段臨床對兒童間歇性外斜視的具體手術(shù)時機尚未有統(tǒng)一標準，故做此研究，擬觀察不同時機治療兒童間歇性外斜視術(shù)后療效及對患兒雙眼視功能和外觀滿意度的影響，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年5月-2020年5月收治的216例間歇性外斜視患兒為研究對象，根據(jù)手術(shù)時機分為對照組與觀察組。觀察組：男57例，女51例;年齡4～6歲，平均（5.14±0.36）歲;病程0～2年，平均（1.52±0.38）年;斜視度30△～86△，平均斜視度（58.16±4.81）△。對照組：男55例，女53例;年齡7～10歲，平均（9.14±0.36）歲;病程0～2.5年，平均（1.80±0.27）年;斜視度30△～86△，平均斜視度（59.13±4.85）△。兩組除了手術(shù)年齡以外，其余一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①雙眼球可正常運動;②年齡≤12歲，無手術(shù)史;③符合間歇性外斜視特點[6]。

1.2.2 排除標準：①家屬拒絕接受手術(shù)治療;②存在先天性眼部疾病或眼部存在器質(zhì)性病變;③患兒合并有其他重要器官衰竭癥、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：患者108例，于7歲前實施手術(shù)，根據(jù)先減弱、后增強原則，以及患兒斜視角大小確定手術(shù)方法。其中40例實施單眼外直肌后退術(shù)、29例實施雙眼外直肌后退術(shù)、20例實施單眼外直肌后退聯(lián)合內(nèi)直肌內(nèi)縮術(shù)、19例實施雙眼外直肌后退聯(lián)合單眼內(nèi)直肌內(nèi)縮術(shù)。步驟：患兒取仰臥位，全麻，常規(guī)消毒后開瞼;后于結(jié)膜下注射2%利多卡因0.5 ml，經(jīng)穹窿部切開結(jié)膜后分離肌間膜、節(jié)制韌帶，隨即縫合肌止端，離斷肌肉;測量后退距離，在患兒鞏膜處縫合。單眼內(nèi)直肌內(nèi)縮術(shù)：在患兒鼻下穹窿結(jié)膜做切口，勾取內(nèi)直肌，根據(jù)患兒的斜視程度截除肌肉后縫合肌肉，截除縫線前肌肉，并固定于原肌止端，縫合切口。手術(shù)結(jié)束，術(shù)后行常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染治療。外直肌后退術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌內(nèi)縮術(shù)時，先行外直肌后退術(shù)。

1.3.2 對照組：患者108例，于7歲后實施手術(shù)，手術(shù)原則與觀察組一致。其中32例實施單眼外直肌后退術(shù)、34例實施雙眼外直肌后退術(shù)、20例單眼外直肌后退聯(lián)合內(nèi)直肌內(nèi)縮術(shù)、22例實施雙眼外直肌后退聯(lián)合單眼內(nèi)直肌內(nèi)縮術(shù)。手術(shù)操作同觀察組。

1.4 觀察指標

1.4.1 視遠正位率：根據(jù)《中華眼科分會全國弱斜視防治》[7]中斜視療效標準，分別于術(shù)后6個月、12個月記錄患兒眼位情況（以遠斜視度為準）。視遠時用棱鏡度（PD）表示，分別為：正位率0～±8 PD，過矯率>+8 PD、欠矯率>-10 PD。

1.4.2 雙眼視功能：采用多功能全自動電子視力檢測儀（山東普瑞森醫(yī)療設(shè)備股份有限公司），分別于術(shù)后6個月、12個月檢測并記錄患兒雙眼同時視功能、立體視功能、融合功能恢復情況，并計算各自恢復率。視功能正常范圍3°～+3°;立體視檢查正常值為2.0;雙眼融合功能的正常集合范圍：25°～30°，分開范圍：4°～6°，垂直分開范圍：3°～6°，旋轉(zhuǎn)融合范圍12°～20°。恢復率=恢復例數(shù)/總治療例數(shù)×100%。

1.4.3 外觀滿意度：術(shù)后請患兒家屬填寫醫(yī)院自制調(diào)查問卷。其中包括四項：視力/屈光恢復、代償頭位（偏頭、側(cè)臉）、患兒日常生活、術(shù)后恢復時間。每項滿分為25分，滿意度分三個等級：<60分為不滿意;≥60分為滿意;≥85分為非常滿意。外觀滿意度例數(shù)=滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后正位率比較：術(shù)后6個月、12個月，兩組之間視遠正位率、過矯率、欠矯率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 典型病例：某女，9歲，間歇性外斜視1年，行雙眼外直肌后退聯(lián)合單眼內(nèi)直肌內(nèi)縮術(shù)治療。術(shù)前，-55△，雙外退8;術(shù)后6個月，映光正位，交替遮蓋外到正;看遠不動，看近-8△。術(shù)后6個月，患兒視力檢測結(jié)果：Ⅰ 10°：0°，Ⅱ10°：-5°～+18°，Ⅲ（+），Titmus：160" ;術(shù)后12個月，患兒視力情況：Ⅰ10°：-1°，Ⅱ10°：-5°～+24°，Ⅲ（+），Titmus：100" 。家屬外觀滿意度為非常滿意。

2.3 兩組患兒恢復情況比較：觀察組術(shù)后6個月、12個月融合功能恢復率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后6個月、12個月雙眼同時視功能、立體視功能恢復率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患兒家屬外觀滿意度比較：觀察組患兒家屬對外觀滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

斜視是一種眼外肌疾病，是指兩眼不能同時注視目標。吳葆健等[8]研究表示，間歇性斜視患兒雙眼視覺方向的不平衡可破壞其視覺功能，使雙眼視覺喪失影響中樞系統(tǒng)控制眼位的能力，加快斜視的發(fā)展。雙眼視覺是一個將外界物體形象分別投射到兩眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點上（主要是黃斑區(qū)），以此產(chǎn)生神經(jīng)興奮并沿視路傳到大腦高級中樞（視皮層），視皮層通過分析兩眼視覺信號，將其綜合成一個完整立體的感覺的過程，它是高級動物查看或認識周邊環(huán)境的一種較為完美的立體視覺表現(xiàn)[9]。雙眼視功能分視功能、立體視功能、融合功能3大功能。其中視功能是雙眼最為基礎(chǔ)的功能，當雙眼黃斑區(qū)對應(yīng)組織受到抑制或眼位偏斜時，雙眼同視功能便難以維持;融合功能是建立雙眼視覺功能的重要環(huán)節(jié)，其融合范圍可經(jīng)后天訓練獲得，臨床將其視為評估雙眼視覺功能的有效指標之一;立體視功能是在同時視功能和融合功能基礎(chǔ)上建立的高級視功能，它能有效感知或分辨事物并建立三維空間[10-11]。一般情況下，幼兒3～4個月，特別是6個月時、2歲時分別能出現(xiàn)雙眼單視功能、融合功能和立體視功能。其中雙眼單視功能、融合功能和立體視功能均可發(fā)育至9歲，但間歇性斜視高發(fā)年齡段集中在3～5歲，一定程度影響間歇性斜視兒童雙眼視功能的生成，使其難以形成較好視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系、不具備建立立體視覺的條件，因此可能會影響正常生活[12-13]。

資料顯示[14]，間歇性外斜視是一種進行性疾病，可經(jīng)病情進展逐步過渡至恒定性斜視。為避免患兒病情加重，部分學者[15]認為盡早手術(shù)是治療間歇性外斜視患兒的最好時機，且劉育榕等[16]研究肯定了≤9歲患兒的手術(shù)效果。早期手術(shù)有利于改善雙眼視功能，但因患兒年歲較小，視覺系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，早期手術(shù)有過矯、弱視，甚至喪失立體視覺的風險。此外，另有[17]研究表示年齡越小出現(xiàn)過矯、二次手術(shù)、單眼注視綜合征等風險越大。但從本研究表1結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后6個月、術(shù)后12個月視遠正位率、過矯率、欠矯率無差異，可見“間歇性斜視兒童實施手術(shù)年齡越小，其發(fā)生過矯、二次手術(shù)等不良事件風險越大”的結(jié)論可能存在爭議。同時，觀察組術(shù)后6個月、12個月雙眼視功能恢復率均高于對照組，說明7歲前實施手術(shù)可有效改善雙眼融合功能、同時視功能和立體視功能。有研究[18]表示間歇性外斜視患兒最早喪失功能為融合功能，患兒主要表現(xiàn)為雙眼外側(cè)偏移，融合范圍縮小，加之融合功能發(fā)育不全是該疾病的主要病機，故立體視功能檢查可有效預測間歇性斜視病情進展。間歇性外斜視屬于進行性疾病，其患兒立體功能可隨疾病進展而喪失，建議臨床根據(jù)患兒立體視功能實際選擇手術(shù)時間，減少疾病對雙眼遠近立體視功能損害的可能性[6]。然而，李依澤等[19]研究間歇性斜視患兒手術(shù)中，無論怎樣檢測患兒雙眼功能或測量斜視角，均難以有效避免過矯或欠矯。因此，本研究認為，在考慮兒童年齡，在準確獲得其眼位控制能力、斜視度數(shù)等數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，7歲前實施間歇性斜視手術(shù)可獲得與7歲后實施手術(shù)接近的正位率、過矯率和欠矯率，但在恢復患兒雙眼視功能的效果上，越早手術(shù)則機會越大。

綜上所述，不同時機治療兒童間歇性外斜視療效肯定，但7歲前實施間歇性斜視手術(shù)改善術(shù)后患兒雙眼視功能的效果更佳，有助于提高患兒家屬外觀滿意度。

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[收稿日期]2021-08-11

本文引用格式：姜紅.不同時機治療兒童間歇性外斜視的療效與滿意度評價[J].中國美容醫(yī)學，2022，31（3）：4-7.