游慧超 李文琦 孫登江 歐陽和平

江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院1神經(jīng)外科，2超聲科（武漢430000）

載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中常用的技術(shù)，明確腦動(dòng)脈的安全可耐受阻斷時(shí)長，對腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的順利進(jìn)行具有重要作用，然而目前對于腦動(dòng)脈的安全阻斷時(shí)長尚無定論［1-4］。大腦中動(dòng)脈供應(yīng)基底節(jié)區(qū)、中央前后回及語言中樞等重要功能區(qū)，遠(yuǎn)離Willis 環(huán)，其分叉部動(dòng)脈瘤較其他部位動(dòng)脈瘤位置更為表淺，其遠(yuǎn)端無一級代償血管，阻斷后僅依靠同側(cè)軟腦膜支血管代償供血［5］。鑒于上述特點(diǎn)，大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中誤傷其他血管的幾率低、阻斷大腦中動(dòng)脈起始段（M1 段）更易發(fā)生癥狀性缺血事件，最終引起腦梗死。腦梗死在臨床上可根據(jù)是否有偏癱、偏身感覺障礙或失語等中風(fēng)癥狀，分為無癥狀性腦梗死與癥狀性腦梗死。研究大腦中動(dòng)脈的阻斷時(shí)長與癥狀性腦梗死的關(guān)系，更符合臨床需求，也更能反映腦組織耐受供血?jiǎng)用}被阻斷的時(shí)間下限。另外大腦中動(dòng)脈血流供應(yīng)重要功能區(qū)，發(fā)生缺血事件后能更敏感的被發(fā)現(xiàn)。本文通過采用巢式病例對照研究，分析大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)中臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈的時(shí)長與癥狀性腦梗死發(fā)生的關(guān)系，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)登記湖北省第三人民醫(yī)院2018年3月至2020年11月收治的動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）CTA 或DSA 診斷為大腦中分叉處動(dòng)脈瘤；（2）術(shù)前HUNT-HESS分級為0 ～2級者；（3）行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中未采用臨時(shí)阻斷的患者；（2）術(shù)前合并明顯腦內(nèi)血腫、腦水腫及腦積水者；（3）術(shù)前有意識障礙或局灶性神經(jīng)功能障礙者；（4）手術(shù)過程中，明顯動(dòng)脈或靜脈損傷者；（5）手術(shù)引起載瘤動(dòng)脈損傷或狹窄者；（6）雙側(cè)手術(shù)者。共連續(xù)登記符合要求病例31例，排除明顯術(shù)中穿支損傷1 例，動(dòng)脈瘤夾引起載瘤動(dòng)脈狹窄1 例，雙側(cè)開顱2 例，未采用臨時(shí)阻斷技術(shù)者5 例，最終共入選22 例。本研究中，大腦中動(dòng)脈臨時(shí)阻斷后癥狀性腦梗死的發(fā)生率為4.5%，屬于小概率事件，故而終止本研究。

1.2 研究方法和分組 采用巢式病例對照研究，登記所有2018年3月至2020年11月期間符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例的術(shù)中臨時(shí)阻斷次數(shù)及時(shí)間，術(shù)后隨訪3 d 判斷是否發(fā)生癥狀性腦梗死。2020年12月將所有病例分為梗死組和未梗死組，對比分析兩組病例術(shù)中臨時(shí)阻斷及再灌注時(shí)長的差異。本研究方案經(jīng)湖北省第三人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署了診療知情同意書。

1.3 手術(shù)及臨時(shí)阻斷方法 所有動(dòng)脈瘤夾閉為同一術(shù)者，均采用標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路。術(shù)中常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉。顯微鏡下分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜。根據(jù)術(shù)中動(dòng)脈瘤與周圍組織粘連的游離情況，決定臨時(shí)阻斷M1 的時(shí)機(jī)。原則上單次臨時(shí)阻斷5 min 后松開臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾，再灌注5 min 后重新阻斷。實(shí)際手術(shù)過程，根據(jù)術(shù)中動(dòng)脈游離情況及是否術(shù)中破裂等情況，在確保手術(shù)安全的情況下調(diào)整阻斷與松開再灌注時(shí)間，單次阻斷時(shí)間盡可能不超過10 min。記錄所有病例術(shù)中臨時(shí)阻斷及再灌注時(shí)長。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)前CTA 或DSA 的影像，判斷是否為大腦中動(dòng)脈瘤。評估患者術(shù)后3 d 內(nèi)有無手術(shù)對側(cè)肢體偏癱、偏身障礙及失語，對疑似存在腦梗死癥狀的患者立即行DWI 檢查，根據(jù)DWI影像判斷是否存在新發(fā)腦梗死，將合并有梗死相匹配的局灶神經(jīng)功能障礙，如對側(cè)肢體偏癱、偏身感覺障礙及失語者，定義為癥狀性腦梗死；將未合并明顯局灶性神經(jīng)功能障礙者，定義為無癥狀性腦梗死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 未梗死組21例，其中男10例、女11 例，年齡（61.8±8.9）歲；癥狀性腦梗死組1 例（例3）男性，51 歲。在基礎(chǔ)疾病方面，未梗死組內(nèi)高血壓者占比47.6%、糖尿病者占比9.5%、高血脂者占比19.5%、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者占比66.7%；癥狀性腦梗死組為合并有高血脂、高血壓的1 例未破動(dòng)脈瘤（表1）。無梗死組病例的累計(jì)阻斷時(shí)間（多次臨時(shí)阻斷的時(shí)長累計(jì)）為（16.8 ±13.3）min（95%CI：10.8 ～22.9）；最長單次阻斷時(shí)間為（10.0 ± 7.9）min（95%CI：6.4 ～13.6）；癥狀性腦梗死病例僅進(jìn)行單次阻斷，阻斷時(shí)長10 min，與無梗死組中所有病例的單次最長阻斷時(shí)長均數(shù)相似，總阻斷時(shí)長遠(yuǎn)少于無梗死組。見表1。

表1 癥狀性腦梗死組與未梗死組患者人口學(xué)特征Tab.1 Characteristics of patients in the symptomatic cerebral infarct group and the non-infarct group

2.2 各例阻斷與再灌注時(shí)長情況 各例術(shù)中臨時(shí)阻斷與開放時(shí)間累計(jì)情況（圖1）可見，癥狀性腦梗死組（例3）為單次持續(xù)阻斷；無梗死組術(shù)中臨時(shí)阻斷次數(shù)達(dá)三次及以上者共7 例，占比33.3%；癥狀性腦梗死組（例3）的處理動(dòng)脈瘤總時(shí)長（阻斷與再灌注的時(shí)長累計(jì)）10 min；無梗死組處理動(dòng)脈瘤的總時(shí)長超過10 min 者19 例，占比90.5%。臨時(shí)阻斷次數(shù)與處理的動(dòng)脈瘤的總時(shí)長的增加，并不增加癥狀性腦梗死發(fā)生的幾率。

圖1 各例阻斷與再灌時(shí)長堆積圖Fig.1 Accumulation diagram of blocking and reirrigation duration

2.3 累積阻斷時(shí)長與單次最長阻斷時(shí)長分析 未梗死組與癥狀性腦梗死組的阻斷時(shí)間分布箱圖可見，排除異常值例19，癥狀性腦梗死組的累積阻斷時(shí)長接近無梗死組的下四分位數(shù)，兩組數(shù)據(jù)均數(shù)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.383，圖2A）；排除異常值例19、例14 及例1，癥狀性腦梗死組的最長阻斷時(shí)長接近無梗死組的上四分位數(shù)，兩組數(shù)據(jù)均數(shù)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.577，圖2B）。累積阻斷時(shí)長與單次最長阻斷時(shí)長的增加，并不增加癥狀性腦梗死發(fā)生率。

圖2 癥狀性腦梗死組與未梗死組的阻斷時(shí)長分布箱圖Fig.2 Box plot of duration distribution of interruption in each group

2.4 癥狀性腦梗死病例原因分析 癥狀性腦梗死病例為例3，該例為未破裂動(dòng)脈瘤，術(shù)前DSA 提示大腦中動(dòng)脈狹窄伴前交通與同側(cè)大腦前動(dòng)脈缺如（圖3A、B），術(shù)中見大腦中動(dòng)脈M1 段硬化明顯（圖3C），持續(xù)阻斷10 min，期間未開放阻斷夾，術(shù)后當(dāng)天表現(xiàn)為對側(cè)肢體偏癱，磁共振提示分水嶺區(qū)梗死（圖3D）。血管硬化和較差的側(cè)枝代償可能是本例大腦中動(dòng)脈瘤發(fā)生術(shù)后癥狀性腦梗死的主要原因。

圖3 阻斷癥狀性腦梗死病例的影像Fig.3 Image of symptomatic cerebral infarction

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率較高［6］，全世界發(fā)病率為1.5% ～2.8%［7］，破裂后具有很高的致殘率和致死率［8］，是神經(jīng)外科常見急危重癥。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是目前治療動(dòng)脈瘤的首選方法［9］。明確臨時(shí)阻斷引起缺血腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)、安全合理的阻斷技巧對減少大腦中動(dòng)脈瘤臨時(shí)阻斷引起的腦損傷，具有重要意義。大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，常需要阻斷M1 起始段以安全充分的游離動(dòng)脈瘤。然而，與阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈A1 段、大腦后動(dòng)脈P1 段等血管不同的是，大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)離Willis 環(huán)，供應(yīng)基底節(jié)區(qū)、中央前后回、語言、讀寫等重要功能區(qū)，阻斷后遠(yuǎn)端沒有一級代償血管，依靠同側(cè)軟腦膜支等代償供血，理論上更容易因臨時(shí)阻斷引起缺血性損傷。研究大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦組織在缺乏一級代償情況下的缺血適應(yīng)能力，更能反應(yīng)腦組織的阻斷耐受下限，為其他部位動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的安全阻斷時(shí)間提供參考。

目前認(rèn)為臨時(shí)阻斷缺血的可能機(jī)制有三方面：（1）臨時(shí)阻斷后遠(yuǎn)端腦灌注下降引起缺血性損傷，主要發(fā)生于深部穿支周圍［10］；（2）臨時(shí)阻斷夾對載瘤動(dòng)脈的機(jī)械性損傷，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，最終誘發(fā)血栓形成［10］；（3）臨時(shí)阻斷夾誤夾穿支血管造成閉塞［11］。有研究［12］顯示，腦組織在缺血30 min后即可引起不可逆損傷，如果血流量下降50%，缺血耐受時(shí)長可延長至120 min。目前對于動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)臨時(shí)阻斷的安全時(shí)長尚不明確。有研究認(rèn)為阻斷少于14 min，腦組織耐受良好；夾閉時(shí)間少于19 min 者，95%不發(fā)生腦梗死；夾閉時(shí)間超過31 min 者均引起腦梗死［3］。多數(shù)研究［2-3，5］認(rèn)為臨時(shí)阻斷不超過20 min 者，較為安全。間斷臨時(shí)阻斷可降低腦梗死風(fēng)險(xiǎn)［13］。馮文封等［14］學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈瘤臨時(shí)阻斷過程每間隔10 min 原位松開阻斷夾10 s 是安全的。有研究［15］顯示，大腦中動(dòng)脈瘤阻斷引起梗死的發(fā)生率約占26%。腦動(dòng)脈安全阻斷時(shí)長沒有定論，可能與下列原因相關(guān)。（1）阻斷相關(guān)梗死形成的機(jī)制多樣。阻斷夾損傷載瘤動(dòng)脈或穿支動(dòng)脈引起的梗死，并不與時(shí)間相關(guān)，將上述因素引起的梗死與長時(shí)間低灌注損傷混為一談，會導(dǎo)致不同技術(shù)水平術(shù)者的安全阻斷時(shí)間存在明顯偏差。（2）阻斷后血供代償不同。各部位動(dòng)脈瘤手術(shù)阻斷的血管部位不同，阻斷后相應(yīng)的血供代償機(jī)制不同，即使是同一部位動(dòng)脈瘤手術(shù)如前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，不同術(shù)者阻斷血管的策略不同，最終阻斷遠(yuǎn)隔部位供血區(qū)的血供代償也完全不一致，不區(qū)分各部位動(dòng)脈瘤臨時(shí)阻斷的部位，會導(dǎo)致阻斷后腦缺血耐受時(shí)限存在大的偏差。（3）不同阻斷方法，腦損傷機(jī)制不同。持續(xù)臨時(shí)阻斷與間斷臨時(shí)阻斷對腦組織的缺血性腦損傷引起的機(jī)制不一。間斷臨時(shí)阻斷因反復(fù)進(jìn)行阻斷操作，理論上增加了載瘤動(dòng)脈及穿支血管的損傷幾率，同時(shí)增加再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)，但是間斷開放能增加腦組織耐受缺血時(shí)間。使用不同阻斷方法，阻斷耐受時(shí)間可能會存在較大差異。（4）腦梗死的判斷方法不一致。部分腦梗死無明顯中風(fēng)癥狀，僅影像上表現(xiàn)為腦梗死，又稱之為無癥狀性腦梗死。術(shù)中臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈引起的單純影像學(xué)上的腦梗死的發(fā)生幾率遠(yuǎn)高于癥狀性腦梗死。不同研究采用不同的腦梗死判定標(biāo)準(zhǔn)，得到的腦組織可耐受阻斷時(shí)長也會有明顯差異。鑒于上述原因，本研究排除術(shù)中動(dòng)靜脈損傷、載瘤動(dòng)脈損傷及狹窄者，可減少其他因素的干擾；同時(shí)將阻斷的單次阻斷時(shí)長與累積阻斷時(shí)長均詳細(xì)記錄并分類研究，并且以癥狀性腦梗死為判定標(biāo)準(zhǔn)，更符合臨床實(shí)踐與臨床需求。另外，大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端無一級代償血管，阻斷后更容易發(fā)生缺血事件，選擇大腦中動(dòng)脈作為研究對象，理論上更能反映腦動(dòng)脈可耐受阻斷時(shí)長的下限，對于指導(dǎo)臨床的安全阻斷時(shí)間，更具參考作用。

不同患者臨時(shí)阻斷的耐受時(shí)限存在差異，不同的麻醉方式和深度亦可影響動(dòng)脈瘤手術(shù)的腦損傷程度［16-17］，不能僅僅通過阻斷時(shí)長預(yù)判動(dòng)脈瘤阻斷后腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。本研究未梗死病例19 累計(jì)阻斷時(shí)長達(dá)66 min、最長單次阻斷時(shí)長達(dá)為37 min，并未引起癥狀性腦梗死；癥狀性腦梗死病例3 有動(dòng)脈粥樣硬化合并同側(cè)大腦前動(dòng)脈缺如，雖然阻斷時(shí)間僅10 min，依然引起嚴(yán)重不可逆的癥狀性腦梗死。大腦中動(dòng)脈臨時(shí)阻斷后不同的側(cè)枝代償能力，可能是不同患者腦組織耐受缺氧能力差異的主要原因，動(dòng)脈管壁硬化及對缺血代償能力不足，增加動(dòng)脈瘤手術(shù)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)［18-19］。本研究中僅發(fā)生1 例癥狀性腦梗死（例3），梗死發(fā)生率不足5%；無梗死組的累計(jì)阻斷時(shí)間平均為17 min，單次最長阻斷時(shí)間平均為10 min，提示對于大部分患者在此時(shí)限內(nèi)的臨時(shí)阻斷是相對安全的。

臨時(shí)阻斷夾可引起載瘤動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂，加重動(dòng)脈局部狹窄程度，甚至繼發(fā)血栓形成，增加缺血風(fēng)險(xiǎn)。對于明顯動(dòng)脈硬化者，合適夾閉力的動(dòng)脈瘤夾可以減小載瘤動(dòng)脈的損傷［20］。大量研究［21-23］亦證實(shí)腦動(dòng)脈粥樣硬化和載瘤動(dòng)脈狹窄是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。本研究臨時(shí)阻斷次數(shù)與處理動(dòng)脈瘤時(shí)長的增加并不增加癥狀性腦梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對癥狀性腦梗死病例的進(jìn)一步分析亦提示，血管硬化及較差的側(cè)支循環(huán)可能是阻斷相關(guān)癥狀性腦梗死的部分原因。故而，筆者認(rèn)為，行動(dòng)脈瘤手術(shù)不應(yīng)盲目追求動(dòng)脈瘤處理速度，也不應(yīng)盲目提倡追求無臨時(shí)阻斷下的動(dòng)脈瘤夾閉，應(yīng)該全面了解willis 環(huán)的發(fā)育變異及硬化狹窄等情況，評估阻斷后腦循環(huán)代償能力［24］，根據(jù)術(shù)者的個(gè)人能力、載瘤動(dòng)脈硬化程度、臨時(shí)阻斷遠(yuǎn)端的側(cè)枝代償能力和術(shù)中動(dòng)脈瘤與周圍結(jié)構(gòu)粘連的程度等實(shí)際情況，在確保手術(shù)安全的前提下，個(gè)性化選擇臨時(shí)阻斷的策略與手術(shù)進(jìn)度。

本研究中臨時(shí)阻斷大腦中動(dòng)脈引起癥狀性腦梗死的幾率不足5%，為小概率事件，其所采用的臨時(shí)阻斷策略具有借鑒意義，即“單次臨時(shí)阻斷5 min 后松開臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾、再灌注5 min 后重新阻斷，盡可能單次阻斷不超過10 min”的臨時(shí)阻斷策略是安全有效的；所得結(jié)論亦有指導(dǎo)作用，即“根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整阻斷與松開再灌注時(shí)間，單次最長阻斷時(shí)間少于10 min，累計(jì)阻斷時(shí)間少于17 min，是相對安全的阻斷時(shí)限；在相對安全的阻斷時(shí)限內(nèi)，血管硬化和缺乏側(cè)枝代償可能是引起大腦中動(dòng)脈瘤發(fā)生術(shù)后阻斷相關(guān)癥狀性腦梗死的部分原因”。

本文研究亦存在一些不足之處：至研究終止，僅1 例發(fā)生癥狀性梗死，尚需更多數(shù)據(jù)以進(jìn)一步研究臨時(shí)阻斷引起腦梗死的危險(xiǎn)因素；采用的分組依據(jù)為是否發(fā)生癥狀性腦梗死，存在一定的主觀偏倚，后續(xù)依據(jù)影像分類研究癥狀性腦梗死和無癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素，可減少上述偏倚；所采用的單次阻斷時(shí)長多在10 min 以內(nèi)，缺乏超長阻斷時(shí)間與癥狀性腦梗死關(guān)系的數(shù)據(jù)，后續(xù)研究通過結(jié)合術(shù)中電生理及腦氧監(jiān)測等手段，能更精準(zhǔn)地反映腦動(dòng)脈臨時(shí)阻斷后的腦缺氧耐受時(shí)長。