王 圣，黃乾海，陳現(xiàn)杰，陸國慶，朱喜亮，徐高俊，程兆云，趙 亮，楊雷一

（阜外華中心血管病醫(yī)院河南省人民醫(yī)院心臟中心鄭州大學人民醫(yī)院，鄭州 451464）

傳統(tǒng)的胸部正中切口，完全劈開胸骨行主動脈瓣置換術(shù)是一種成熟的手術(shù)技術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥、病死率及術(shù)后生存率均在可接受的范圍［1-2］。目前傳統(tǒng)胸骨正中切口主動脈瓣置換術(shù)仍是外科醫(yī)師最習慣使用的方式。隨著外科微創(chuàng)化治療的不斷發(fā)展，心臟外科微創(chuàng)治療也受到心外科醫(yī)生關(guān)注［3］。近10 年來，隨著微創(chuàng)心臟手術(shù)的發(fā)展，其減少了患者手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復迅速，能夠滿足患者的心理需求［4］。但對于微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)，由于術(shù)野暴露困難和手術(shù)操作技術(shù)要求較高，臨床應用有限［5］。目前應用于微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)最為廣泛的手術(shù)徑路是胸骨上段切口［6］。本研究回顧性分析河南省人民醫(yī)院2019 年2 月1 日至2020 年12 月31 日心外科收治的行胸骨上段正中直切口微創(chuàng)下主動脈瓣置換術(shù)的28 例患者，手術(shù)效果滿意，總結(jié)其技術(shù)要點及手術(shù)效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南省人民醫(yī)院2019 年2 月1 日至2020 年12 月31 日心外科收治的28 例胸骨上段正中直切口微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)患者的臨床資料，并與同期28 例正中開胸主動脈瓣置換患者資料做對照性研究。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單腔氣管插管及經(jīng)食管超聲探頭置入 患者均在單腔支氣管插管全身麻醉下實施手術(shù)，妥善固定氣管導管。術(shù)前充分潤滑后置入食道超聲探頭并通知心臟超聲醫(yī)師行檢查并記錄術(shù)前心臟參數(shù)。

1.2.2 微創(chuàng)主動脈瓣置換手術(shù)方法 患者仰臥位，肩部墊高，插單腔氣管插管。自胸骨上窩下2 cm胸部上段正中切開皮膚約5～6 cm，逐層切開皮下組織至胸骨，自胸骨上窩自上而下鋸開胸骨直至醫(yī)用電鋸難以再向下，不同與以往的“L”，或反“L”，或“J”，或反“J”，或倒“T”，就是簡單的“I”，微創(chuàng)胸骨撐開器顯露術(shù)野，切開心包并懸吊，并將心包置于撐開器下方，可以將升主動脈進一步拉近術(shù)者，幫助顯露，全量肝素化，升主動脈插管采用常規(guī)直接切開插管，如果位置較深，也可采用穿刺插管；在超聲引導下，分別經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺插管（16F-18F Edwards）及股靜脈穿刺插管（20F-24F Edwards），體外循環(huán)轉(zhuǎn)流開始后，再于右上肺靜脈縫置荷包，并插入左心引流至左心室；根據(jù)患者主動脈瓣病變是狹窄還是關(guān)閉不全，選擇主動脈根部灌注或者左、右冠狀動脈直視下灌注心肌保護液，切除病變瓣膜，余下操作同常規(guī)胸部正中主動脈瓣置換手術(shù)。開放升主動脈阻斷鉗之前，于右心室表面縫置臨時起搏導線備用，并于劍突下放置心包及縱隔引流管，開放升主動脈，余同常規(guī)胸部正中切口手術(shù)。

1.3 觀察指標

手術(shù)過程中觀察患者的生命體征，記錄體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、手術(shù)時間、呼吸機使用時間、重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）停留時間、術(shù)后住院時間、輸血率、術(shù)后引流量、胸管拔除時間。對患者進行術(shù)后隨訪，觀察記錄患者的預后和并發(fā)癥的發(fā)生情況，并與28 例傳統(tǒng)正中開胸主動脈瓣置換患者資料作匹配對比性研究。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床資料

28例微創(chuàng)主動脈瓣置換組患者中，包括主動脈瓣關(guān)閉不全患者16 例，主動脈瓣狹窄患者12 例，擬于全身麻醉下?lián)衿谛行毓巧隙握兄鼻锌谖?chuàng)主動脈瓣置換術(shù)，其中男19 例（67.9%），女9 例（32.1%），年齡（48±12）歲，術(shù)前紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅱ級18 例，術(shù)前NYHA 心功能分級Ⅲ級10 例。術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)股動、靜脈血管彩色超聲檢查，以排除股動脈嚴重鈣化及狹窄。

2.2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后臨床資料比較

28例微創(chuàng)主動脈瓣置換患者使用機械瓣20例，生物瓣8 例，無手術(shù)死亡，無二次開胸止血。所有患者均未出現(xiàn)二次轉(zhuǎn)機、主動脈損傷、中轉(zhuǎn)常規(guī)開胸。兩組患者體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、手術(shù)時間、呼吸機使用時間比較、差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；微創(chuàng)手術(shù)組患者ICU 停留時間、術(shù)后住院時間、輸血率、術(shù)后引流量、胸管拔除時間比傳統(tǒng)開胸組患者明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后臨床資料比較［n=28，］

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后臨床資料比較［n=28，］

2.3 隨訪結(jié)果

對微創(chuàng)手術(shù)組患者進行隨訪，隨訪時間6～21 個月，平均隨訪（10.6±3.7）個月?；颊吲R床癥狀緩解明顯，瓣膜功能良好，NYHA 心功能分級均達到Ⅰ級，生活質(zhì)量較術(shù)前提高。

3 討論

常規(guī)胸骨正中切口能良好顯露心臟及心底大血管，便于操作和處理意外情況，安全可靠［7］，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復慢，切口瘢痕大，部分患者可出現(xiàn)胸骨畸形愈合［8］。近年來隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，經(jīng)右側(cè)胸骨旁小切口修補、經(jīng)胸骨中下段小切口修補、劍突下小切口修補及經(jīng)右腋下直（斜）小切口修補結(jié)合應用胸腔鏡特殊體外循環(huán)插管、心臟不停搏技術(shù)等微創(chuàng)直視手術(shù)修補方式治療房、室間隔缺損的效果得到肯定［9］。Cosgrove 等［10］首先報道經(jīng)右胸前外側(cè)切口完成微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)，此后Kaur［11］報道通過孔洞技術(shù)完成主動脈瓣置換術(shù)。本研究采用胸骨上段正中直切口對患者行微創(chuàng)主動脈瓣置換，結(jié)果表明療效良好，能夠減少患者痛苦和住院時間、ICU 停留時間等。相關(guān)文獻報道微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)后引流量、輸血量、再開胸止血率都低于傳統(tǒng)手術(shù)［12-13］，與本研究結(jié)果一致。

不同與以往的“L”，或反“L”，或“J”，或反“J”，或倒“T”切口，胸骨上段直切口無需向一側(cè)或兩側(cè)橫斷胸骨，就是簡單的“I”。相關(guān)報道指出［14］，對于特定患者利用經(jīng)胸骨上段小切口進行主動脈近端手術(shù)安全、有效，并發(fā)癥的發(fā)生風險與胸骨正中開胸術(shù)相似，但可縮短ICU 和住院時間、降低住院成本，并且能達到較好的美容效果。胸骨上段直切口與以往的“L”，或反“L”，或“J”，或反“J”，或倒“T”切口相比，避免了向一側(cè)或兩側(cè)橫斷胸骨，更進一步達到微創(chuàng)目標，再次減少了胸骨橫斷緣出血量，簡化了開關(guān)胸止血、固定胸骨等手術(shù)操作，進一步縮短了手術(shù)時間和胸骨愈合時間，減少了胸骨橫斷術(shù)后疼痛并達到更好的美容效果。疼痛是影響手術(shù)后肺功能和病情恢復的重要因素。術(shù)后及時拔除胸腔引流管，可減輕切口疼痛及減少肺部并發(fā)癥風險［6，15］。盡管胸骨上段直切口主動脈瓣置換術(shù)有著如此多的理論優(yōu)勢，但還需更多的數(shù)據(jù)來驗證。

目前，胸骨上段小切口與全胸骨切開主動脈瓣置換術(shù)的優(yōu)劣對比仍有爭議。許多文獻表明，胸骨上段小切口手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的主動脈瓣置換術(shù)，因為它住院時間更短，術(shù)后通氣時間更短，出血量更少，輸血率更低［16-17］。Glauber 等［18］報道顯示，微創(chuàng)胸骨上段小切口組患者術(shù)后心房顫動和輸血的發(fā)生率較低，通氣時間和住院時間較短。但也有一些研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)方法沒有明顯的益處，Gasparovic 等［19］研究顯示，沒有觀察到微創(chuàng)胸骨上段小切口組患者在術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、通氣時間、出血量和紅細胞輸注方面的任何差異，但遠期效果良好?？傊?，即使微創(chuàng)胸骨上段小切口主動脈瓣置換術(shù)僅僅表現(xiàn)出不劣于傳統(tǒng)全胸骨切開手術(shù)，其更短小的皮膚和胸骨切口本身就是其最直觀的優(yōu)勢。因此，胸骨上段小切口主動脈瓣置換術(shù)仍是目前微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)的主流選擇。

本研究結(jié)果表明，胸骨上段直切口與傳統(tǒng)全胸骨切口相比，簡化了開胸操作，避免了有可能損傷乳內(nèi)動脈的風險，減少了出血，使關(guān)胸也變得簡單，且避免了由于鋸胸骨時偏離中線而造成胸骨哆開的可能性，又絲毫不影響主動脈瓣手術(shù)的操作，不改變主刀醫(yī)生置換主動脈瓣的操作習慣，最終使微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)變得容易掌握和便于推廣。