唐仕海，周 洋，趙 飛，鄭 波，彭華利

（樂山市人民醫(yī)院胸心外科，四川樂山 614000）

卵圓孔是人體心臟房間隔上的裂隙，胎兒時為了能夠更好地維持血液循環(huán)，卵圓孔處于持續(xù)開放狀態(tài)，出生后卵圓孔則自然關(guān)閉，若3 歲以上卵圓孔仍未出現(xiàn)關(guān)閉稱之為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。PFO 是屬于心臟房間隔的先天性異常發(fā)育，但目前對于其是否屬于先天性心臟病尚有爭議，據(jù)有關(guān)報道顯示［1］，其發(fā)生率極高，高達24.6%，并呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。PFO所引起的血液動力學改變主要是血液由左心房直接進入到右心房，即左向右的分流，但其分流量對心臟功能影響甚微，在某些情況下，如咳嗽、噴嚏、深呼吸等導致右心房壓力超過左心房壓力，出現(xiàn)右心房血液短暫的通過卵圓孔進入左心房，從而引起臨床癥狀。偏頭痛是原發(fā)性頭痛常見類型，表現(xiàn)為發(fā)作性的搏動性頭痛，同時還伴有惡心、嘔吐等癥狀，嚴重影響人們的日常生活及工作。先兆偏頭痛患者約40%～60%合并有PFO，而一般人群中僅有20%～30%［2］，因此，有理由懷疑PFO 與偏頭痛之間存在一定關(guān)系，但具體機制未明。本研究旨在探討PFO 合并偏頭痛患者行經(jīng)股靜脈介入封堵術(shù)后的臨床療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性研究樂山市人民醫(yī)院心臟外科2018 年5 月至2019 年2 月所收治的PFO 合并偏頭痛且行經(jīng)股靜脈介入封堵術(shù)患者，通過納入及排除標準，獲得本次研究樣本量163 例。偏頭痛采用國際頭痛協(xié)會2018 年頒發(fā)的頭痛診斷及分類標準進行確診［3］。

納入標準：（1）首先符合2017 年P(guān)FO 預(yù)防介入封堵中國專家共識適應(yīng)癥任何一條［①隱源性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作合并PFO，有1 個或多個PFO 的解剖學高危因素；②隱源性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作合并PFO，合并1 個或多個臨床高危因素；③PFO 相關(guān)腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作，有明確深靜脈血栓或肺栓塞，不適宜抗凝治療的患者；④PFO 相關(guān)腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作，使用抗血小板或抗凝治療仍有復發(fā)；⑤隱源性腦卒中或外周栓塞合并PFO，有右心或植入器械表面血栓；⑥年齡＞16 歲（有明確反常栓塞證據(jù)者，年齡可適當放寬）］。（2）符合偏頭痛診斷標準（反復發(fā)作、一側(cè)或雙側(cè)搏動性的劇烈頭痛且多發(fā)生于偏側(cè)頭部，可合并自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如惡心、嘔吐、畏光、畏聲等）。（3）偏頭痛反復發(fā)作的時間≥1 年。（4）經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)生規(guī)范化藥物治療效果不佳，并嚴重影響生活及工作。（5）經(jīng)顱多普勒增強試驗提示右向左分流，經(jīng)胸心臟超聲心動圖右心聲學造影顯示心臟存在心房水平中-大量右向左分流。（6）經(jīng)食道心臟超聲心動圖提示PFO。（7）右心導管檢查右心房壓＜8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肺動脈平均壓＜20 mmHg，右心室到肺動脈無明顯壓力階差。

排除標準：（1）顱內(nèi)存在器質(zhì)性病變，如血管畸形、腫瘤、顱內(nèi)相關(guān)血管狹窄等；（2）經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)生評估后考慮其他明確病因相關(guān)性偏頭痛；（3）全身合并血液系統(tǒng)疾?。唬?）全身合并其余臟器功能障礙；（5）肺動脈高壓或其他各種原因引起右心房壓增高導致的卵圓孔再開放。

163 例PFO 合并偏頭痛患者經(jīng)食道超聲心動圖檢查均提示PFO，未見明顯過隔血流信號，PFO大小范圍1.4～2.5 mm，均＜3 mm，PFO 大小（1.90±0.24）mm，長隧道（＞8 mm）比例為62.2%，隧道長（0.97±0.23）cm，其中有5 例存在希阿里氏網(wǎng)，比例約為3.07%，8 例存在房間隔膨脹瘤，比例約為4.91%。按偏頭痛類型分為：先兆性偏頭痛（migraine aura，MA）及無先兆性偏頭痛（migraine without aura，MO）。所有患者及家屬均行術(shù)前溝通，自愿接受治療并簽署知情同意書；本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者入院后均完善D-二聚體、凝血功能、自身抗體譜、免疫功能、血管炎性指標等術(shù)前檢查，同時行經(jīng)胸心臟超聲心動圖右心聲學造影、經(jīng)食道超聲心動圖確診病情。由神經(jīng)科醫(yī)生以及經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)生規(guī)范培訓過的助手協(xié)助完成與患者一對一的問卷調(diào)查，內(nèi)容包括姓名、性別、病程、頭痛程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間以及頭痛對生活、工作的影響程度等；所有患者術(shù)前頭痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間均采用患者回憶的方式收集，囑患者按照每3 個月的時間為一節(jié)點，回憶每3 個月的發(fā)病次數(shù)及平均每次發(fā)作的持續(xù)時間，若發(fā)病情況時間上差異大，則按照每1 年的時間為一節(jié)點，回憶每一年的發(fā)病次數(shù)及每次持續(xù)時間等，再取每月的平均值及平均每次持續(xù)時間；術(shù)后則教會患者記錄頭痛日記，包括頭痛發(fā)作的時間、誘因、持續(xù)時間及緩解方式等。

所有患者均在局部麻醉X 線透視下行介入封堵，具體操作如下［4］：（1）患者平臥于手術(shù)床上，常規(guī)消毒、鋪單。使用2%利多卡因行穿刺部位局部麻醉，穿刺點位于右股靜脈處，置入鞘管后常規(guī)肝素化。（2）先行右心導管檢查，測右心房壓＜8 mmHg、肺動脈平均壓＜20 mmHg，及肺動脈-右心室流出道-右心室的連續(xù)壓，無明顯壓力階差后，再行卵圓孔封堵治療。根據(jù)術(shù)前超聲心動圖結(jié)果判定，選擇大小適宜的封堵器，而后在右心房導管的指引下送入導絲，將導絲完全通過卵圓孔后送達至左上肺靜脈處，退出整個右心房導管的同時將長鞘沿導絲送達至左心房。（3）沿長鞘將之前選取封堵器裝載，在透視下送入長鞘遠端，進入到左心房，而后退出長鞘及導絲，先將封堵器的左心房面打開，輕輕回拉后再將封堵器的右心房面打開，在透視下觀察封堵器所處位置及其性狀是否合適。（4）立即于床旁行超聲心動圖檢查，觀察整個封堵器的性狀及位置，明確封堵器是否已安置到位，心臟瓣膜是否存在反流情況，是否存在房室傳導阻滯，是否存在房性心律失常等，若檢查正常，則完全釋放封堵器，退出剩余裝置，拔出鞘管，于穿刺部位按壓15 min 后加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林口服，5 mg/kg，1 次/d，療程半年。

1.3 觀察指標

（1）統(tǒng)計所有患者術(shù)后6 個月手術(shù)療效。手術(shù)療效評價：顯著為患者治療后頭痛發(fā)作頻率減少80%，疼痛可以耐受；緩解為患者治療后頭痛發(fā)作頻率減少50%，疼痛可以耐受；無效為患者治療后頭痛發(fā)作頻率無明顯改善。手術(shù)有效率（%）=（顯著+緩解）/總數(shù)。（2）觀察比較所有患者術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后6 個月經(jīng)胸超聲心動圖右心聲學造影結(jié)果。經(jīng)胸超聲心動圖右心聲學造影方法及判斷標準：取標準心尖四腔心切面，在靜脈注入激活鹽水后，在整個右心系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)微氣泡后觀察3 個心動周期內(nèi)左心房出現(xiàn)微氣泡數(shù)量。在超聲一幀畫面中出現(xiàn)的微氣泡數(shù)量進行判斷，微氣泡數(shù)＜10 個為少量分流；10～20 個為中等量分流；微氣泡數(shù)＞20 個為大量分流［5］。（3）統(tǒng)計比較所有患者術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月頭痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間。（4）統(tǒng)計比較所有患者術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月頭痛程度，頭痛程度評價通過國際疼痛評分標準，主要包含視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［6］，臨床上以0～2 分為“優(yōu)”，3～5 分為“良”，6～8 分為“中”，＞8 分為“差”；頭痛影響測評量表-6（head?ache impact test-6，HIT-6）［7］，總分36～78 分，分數(shù)越高，表明頭痛越難忍受；偏頭痛殘疾程度評估問卷（migraine disability assessment questionnaire，MIDAS）［8］，臨 床 上以0～5 分為“輕”，6～10 分為“中”，11～20分為“重”，＞21分為“極重”。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同偏頭痛類型組患者的基線資料比較

不同偏頭痛類型組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 不同偏頭痛類型組患者的基線資料比較［n（%），］

表1 不同偏頭痛類型組患者的基線資料比較［n（%），］

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間為6～12 個月，平均（7.24±3.72）個月。術(shù)后6 個月，163 例患者中療效顯著患者151 例，緩解8 例，無效4 例。所有患者手術(shù)有效率為97.55%（159/163）。

2.3 患者不同時間點經(jīng)胸超聲心動圖右心聲學造影結(jié)果比較

所有患者術(shù)前均存在不同程度的分流，術(shù)后1 個月、術(shù)后6 個月分流情況較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時術(shù)后6 個月分流情況明顯優(yōu)于術(shù)后1 個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者不同時間點經(jīng)胸超聲心動圖右心聲學造影結(jié)果比較［n=163，n（%）］

2.4 患者不同時間點頭痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間比較

患者術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月頭痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨著時間推移，頭痛發(fā)作頻繁及持續(xù)時間明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 患者不同時間點偏頭痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間比較［n=163，］

表3 患者不同時間點偏頭痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間比較［n=163，］

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后1 個月比較，1）*P＜0.05；與術(shù)后3 個月比較，2）*P＜0.05

2.5 患者不同時間點頭痛程度評分比較

患者術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月HIT-6 評分、VAS 評分及MIDAS 評分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨著時間推移，HIT-6 評分、VAS 評分及MIDAS 評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 患者不同時間點頭痛程度評分比較［n=163，分，］

表4 患者不同時間點頭痛程度評分比較［n=163，分，］

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后1 個月比較，1）*P＜0.05；與術(shù)后3 個月比較，2）*P＜0.05

3 討論

偏頭痛是臨床中常見的疾病類型，主要臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作性頭痛，可伴有惡心、嘔吐等癥狀，并且該病一般情況下病程較長，長達數(shù)年之久。偏頭痛是一種血管神經(jīng)性疾病，又稱之為血管神經(jīng)性頭痛，在臨床中大多數(shù)患者會被誤診為神經(jīng)官能癥、焦慮等，嚴重影響到患者的日常生活及工作。對于偏頭痛患者，特別是MA，首先考慮患者是否存在PFO，需進一步完善相關(guān)檢查明確。近年來隨著關(guān)于偏頭痛的研究深入發(fā)現(xiàn)，尤其是MA 患者中存在較多的PFO，而PFO 患者中多數(shù)也存在偏頭痛［9］，由此可見PFO 與偏頭痛之間存在某種病理生理學機制，使得兩者伴隨而生。

偏頭痛目前的發(fā)病機制仍未明確，所有研究總體上可以分為兩類學說，血管源性及神經(jīng)源性［10］。PFO 對于偏頭痛的影響作用機制尚未明確，目前研究公認的“反常栓塞”學說被大眾所認可［11］，該學說認為一般情況下左心房壓力明顯高于右心房，但在劇烈咳嗽時右心房壓力超過左心房，此時若存在PFO，處于靜脈系統(tǒng)的栓子則可以通過卵圓孔進入到動脈系統(tǒng)中去而產(chǎn)生栓塞，導致偏頭痛的發(fā)生。同時，國外另有學者提出“靜脈因子學說”［12-16］，認為通常情況下處于靜脈系統(tǒng)的許多生物因子都將通過肺進行代謝，如5-羥色胺。但在PFO 患者體內(nèi)，大多數(shù)生物因子可以通過未閉合的卵圓孔直接進入到動脈系統(tǒng)，直接作用會激活血小板或是作用于神經(jīng)系統(tǒng)血管引發(fā)偏頭痛。

無論哪種學說，都肯定了PFO 患者在某些特殊情況下，如咳嗽、深呼吸、屏氣、打噴嚏的時候，導致右心房壓力高于左心房，從而會出現(xiàn)右向左的分流，從而導致偏頭痛的發(fā)作。因此，通過這些理論可以得出：經(jīng)股靜脈行介入封堵術(shù)能夠在一定程度上達到治療偏頭痛的目的［17］。

本研究主要通過分析PFO 相關(guān)性偏頭痛患者經(jīng)股靜脈行介入封堵術(shù)術(shù)前及術(shù)后各項指標，首先在經(jīng)胸超聲心動圖右心聲學造影方面，所有患者術(shù)前均存在不同程度的分流，經(jīng)股靜脈介入封堵術(shù)術(shù)后1 個月、術(shù)后6 個月分流情況較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同時術(shù)后6 個月分流情況較術(shù)后1 個月更好。從隨訪結(jié)果來看，在術(shù)后1 個月和6 個月均有殘余分流情況，且術(shù)后1 個月中等及以上殘余分流尚有9 例，其可能的原因是在術(shù)后1 個月時，部分患者內(nèi)皮化不充分，導致殘余分流比例高，且分流量較大，但隨著術(shù)后時間的延長，其封堵器內(nèi)皮化越來越充分，殘余分流逐漸減少。但術(shù)后6 個月時，仍有少部分患者有殘余分流，主要考慮有如下幾方面原因：首先考慮卵圓孔周圍解剖結(jié)構(gòu)影響封堵器黏附不佳導致內(nèi)皮化時間延長有關(guān)，其次可能存在封堵器以外的卵圓窩處可能存在細小殘余分流可能，這需要我們進一步研究封堵術(shù)后殘余分流的原因以及如何減少術(shù)后殘余分流。通過右心聲學造影能夠直觀所見患者在行封堵術(shù)治療后，右向左分流已明顯減少，因右向左分流是該病發(fā)病的關(guān)鍵所在，因此，當右向左分流減少后，理論上患者偏頭痛的情況會出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

在頭痛程度評分及臨床癥狀改善方面，通過對比術(shù)前術(shù)后頭痛程度評分、頭痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間可見，所有患者術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月HIT-6 評分、VAS 評分及MIDAS 評分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；并且隨著時間推移，HIT-6 評分、VAS 評分及MIDAS 評分明顯降低；同時，頭痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且隨著時間推移，頭痛發(fā)作頻繁及持續(xù)時間也明顯減少。由此可見，PFO 合并偏頭痛患者在行手術(shù)治療后頭痛程度明顯降低，同時臨床癥狀得到了很大程度的改善，并且在術(shù)后恢復時間越長，頭痛程度及臨床癥狀改善越明顯。分析可能原因如下，偏頭痛的發(fā)作可能是因為PFO 存在，導致某些靜脈系統(tǒng)的物質(zhì)，經(jīng)短暫的右向左分流而到達顱內(nèi)，激發(fā)相應(yīng)的受體所誘發(fā)，在行卵圓孔封堵術(shù)后，右向左分流情況得到最大程度改善，那些潛在的某些物質(zhì)大部分經(jīng)肺循環(huán)代謝，進入到動脈系統(tǒng)總量有限，從而使得偏頭痛癥狀得到改善［12-16］。同時患者滿意度也較高，明顯提高和改善了患者生活質(zhì)量。

在經(jīng)股靜脈介入封堵術(shù)安全方面，隨著心臟導管技術(shù)的發(fā)展及成熟，微創(chuàng)手術(shù)是目前該領(lǐng)域首選的手術(shù)方式，該手術(shù)通過微創(chuàng)介入技術(shù)完成整個手術(shù)過程，手術(shù)安全可靠，整個手術(shù)創(chuàng)傷小，患者無生命危險。通過極小創(chuàng)傷即能達到滿意療效，本組163 例患者中療效顯著患者151 例，緩解8 例，無效4 例，所有患者手術(shù)有效率達97.55%，顯著有效率為92.64%，與國內(nèi)、外報道數(shù)據(jù)基本一致［2］，顯著有效率約65%～91%，平均約80.5%。

對于PFO 相關(guān)性偏頭痛的患者，特別是自身存在中等量到大量分流的患者而言，行經(jīng)股靜脈介入封堵術(shù)是絕對有效且安全的方式，能夠最大限度解決右向左分流情況，同時也使得偏頭痛癥狀得到明顯改善。據(jù)國內(nèi)、外有關(guān)報道顯示，PFO相關(guān)性偏頭痛患者行封堵術(shù)后還能夠明顯降低其發(fā)生腦卒中的風險，較常規(guī)藥物治療效果及安全性明顯偏高［18］。因此說明，經(jīng)股靜脈介入封堵術(shù)是治療PFO 相關(guān)性偏頭痛患者的一種高效、安全的治療方法，值得臨床推廣。

本研究雖取得一定研究成果，但仍存在諸多局限之處。首先，本研究樣本量偏小，觀察指標數(shù)量有限，同時臨床研究中存在較多混雜因素，特別是患者術(shù)前頭痛頻率及持續(xù)時間存在回憶性偏倚可能，隨訪過程中無法完全排除其他人為因素的影響，導致所得研究結(jié)果存在一定程度上的偏倚，下一步仍需進行擴大樣本量的臨床研究；其次，本研究的所有患者均來自本地，存在明顯的地域局限性，人種之間的差異是仍舊存在的，無法將本研究結(jié)果擴大到全國甚至全球范圍內(nèi)，仍需進行全國或全球的多中心研究，獲取不同人種之間的手術(shù)療效差異［19］；第三，本研究未能進行與非器械封堵患者單獨予以阿司匹林進行治療的療效對比分析，臨床設(shè)計欠規(guī)范，下一步將進行此方面的研究設(shè)計與資料收集。

綜上所述，偏頭痛患者中合并PFO 比例較高，而PFO 人群中多數(shù)也存在著偏頭痛，偏頭痛會給患者生活及工作帶來極大的影響。對于PFO 合并偏頭痛患者經(jīng)股靜脈行介入封堵術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快，能夠明顯改變右向左分流情況，同時改善患者頭痛程度以及臨床癥狀，并且有效性及安全性較高，值得臨床進一步推廣。