楊 浩

(新疆哈密第十三師紅星醫(yī)院二門診 新疆 哈密 839001)

經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，分化型甲狀腺癌經(jīng)手術治療后通常預后情況良好，無病生存期較長，但仍有部分少數(shù)患者術后會發(fā)生復發(fā)轉移的情況，嚴重影響患者的生存質量，因此預防甲狀腺癌的復發(fā)成為臨床醫(yī)務工作者始終關注的重點[1]。但迄今為止，各項相關研究之間對此尚未形成標準統(tǒng)一的結論，因此明確分化型甲狀腺癌患者術后復發(fā)轉移的危險因素仍具有重要意義。此外，長期服用甲狀腺激素一直是甲狀腺癌術后必不可少的輔助治療方案，左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)作為臨床最常見的甲狀腺激素，在抑制促甲狀腺激素(TSH)方面效果顯著，但長期服用容易侵犯患者的心臟和骨骼，引發(fā)一系列不適癥狀，影響患者治療的安全性[2]。對此，本研究選取200例手術治療的分化型甲狀腺癌患者為研究對象，分析影響患者術后復發(fā)轉移的危險因素，觀察長期服用優(yōu)甲樂所出現(xiàn)的不適癥狀，為今后甲狀腺癌患者實際治療工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2020年6月間在本院行手術治療的分化型甲狀腺癌患者的臨床資料。納入標準：①經(jīng)術后病理檢查確診為分化型甲狀腺癌；②術后自愿配合長期復查的患者；③無優(yōu)甲樂治療禁忌癥；④符合亞臨床甲亢診斷標準；⑤臨床資料完整者。排除標準：①無本院手術治療記錄；②手術治療時已發(fā)生肺轉移和骨轉移等遠處轉移者；③合并心肺、肝腎功能不全者；④合并其他惡性腫瘤患者；⑤服藥依從性和配合度較低者；⑥正在參與其他藥物臨床實踐者。剔除標準：①中途失訪的患者；②拒絕隨訪的患者。最終納入200例符合上述標準者為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

從本院病案室調取患者的病歷資料，收集患者性別、年齡、家族遺傳史、既往病史、放射接觸史等基本資料，病理亞型、病灶大小、腫瘤的單發(fā)或多灶性、有無甲狀腺包膜侵犯、頸部中央?yún)^(qū)域和側頸區(qū)域淋巴轉移數(shù)目及最大直徑等病理資料，以及手術方式、TSH抑制治療和碘131清甲治療等治療方式相關資料。

1.2.2 優(yōu)甲樂服用方法

術后所有患者均給予優(yōu)甲樂(生產(chǎn)企業(yè)：Merck KGaA；注冊證號：H20140052 ；規(guī)格：50μg*100片)治療，遵循先低劑量、后高劑量的原則，最初4周服藥劑量為每日1次、每次50～100μg，每日清晨早餐前半小時空腹服用；之后每間隔2～4周增加12.5～25μg，直至臨床癥狀消失，TSH恢復至正常水平即止。

1.3 觀察指標

(1)利用病理診斷、活檢穿刺、B超聲等影像學檢查判定患者的復發(fā)轉移情況，將發(fā)生復發(fā)轉移的患者納入復發(fā)轉移組，未發(fā)生復發(fā)轉移的患者納入未復發(fā)轉移組，單因素比較兩組基本資料、病理資料和治療情況等相關資料，篩選出危險因素后采用多因素Logistic回歸方程進行分析。(2)統(tǒng)計所有服用優(yōu)甲樂治療患者不良反應發(fā)生情況，收集患者的一般信息，分析年齡、體重、性別與心臟狀態(tài)等因素與出現(xiàn)優(yōu)甲樂不適的關系。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 分組情況

200例患者術后發(fā)生復發(fā)轉移者37例、占比18.5%，均納入復發(fā)轉移組；未發(fā)生復發(fā)轉移者163例、占比81.5%，均納入未復發(fā)轉移組。

2.2 復發(fā)轉移單因素分析

復發(fā)轉移組和未復發(fā)轉移組經(jīng)單因素分析顯示在原發(fā)病灶最大徑、發(fā)生淋巴結轉移和采用TSH抑制劑治療方面存在明顯差異(P<0.05)，見表1。

表1 復發(fā)轉移單因素分析

2.3 復發(fā)轉移的危險因素分析

以患者是否發(fā)生復發(fā)轉移為因變量，臨床相關資料中具有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，Logistic回歸方程賦值情況見表2；結果顯示，原發(fā)病灶最大徑≥3cm、發(fā)生淋巴結轉移和未使用TSH抑制劑治療均是分化型甲狀腺癌術后復發(fā)轉移的危險因素(均OR>1，均P<0.05)，見表2。

表2 Logistic回歸方程分析的變量賦值

表3 多因素回歸方程分析

2.4 優(yōu)甲樂不適癥狀發(fā)生情況

200例患者術后服用優(yōu)甲樂治療的患者中發(fā)生心悸癥狀者4例、月經(jīng)不調者9例、胸悶者23例、心煩失眠者32例、情志抑郁者10例、嗜睡者7例，不良反應總發(fā)生人數(shù)85例，發(fā)生率42.5%。

2.5 優(yōu)甲樂不適癥狀與年齡、體重、性別與心臟狀態(tài)等因素的關系

發(fā)生不適癥狀的患者年齡大于未發(fā)生不適癥狀的患者，合并心臟疾病的人數(shù)也明顯多于未發(fā)生不適癥狀的患者(P<0.05)，見表4。

表4 優(yōu)甲樂不適癥狀與年齡、體重、性別與心臟狀態(tài)等因素的關系

3 討論

分化型甲狀腺癌作為內分泌腫瘤的一種，具有較高的發(fā)病率和生存率，相較于其他類型的惡性腫瘤相比，預后情況更好，據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)規(guī)范化手術治療的分化型甲狀腺癌患者10年生存率可高達90%以上，但仍有部分少數(shù)患者會出現(xiàn)復發(fā)轉移的情況，侵犯患者頸部軟組織和淋巴結，加重其病情進展，增加患者的病死風險[3]。因此明確患者術后復發(fā)轉移的危險因素，積極給予有效的針對性干預對改善患者預后有重要意義。

在本研究選取的200例患者中，復發(fā)轉移的患者占比18.5%，經(jīng)Logistic回歸方程分析顯示原發(fā)病灶最大徑≥3cm、發(fā)生淋巴結轉移和未使用TSH抑制劑治療均是分化型甲狀腺癌術后復發(fā)轉移的危險因素(均OR>1，均P<0.05)，分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，原發(fā)腫瘤最大病灶越小，其產(chǎn)生隱匿病灶的概率越低，而當其病灶直徑增大時則容易產(chǎn)多中心病灶，包膜侵犯和淋巴轉移的風險，經(jīng)手術治療后難以徹底清除所有的腫瘤病灶，進而增加癌癥的復發(fā)風險。同樣存在淋巴結轉移的患者其存在隱匿病灶的概率也越高，若在手術過程中對淋巴結的清掃不徹底則會遺留分化型甲狀腺復發(fā)的隱患。分化型甲狀腺癌屬于激素依賴型腫瘤，在其病灶細胞膜上廣泛分布在TSH受體，會刺激甲狀腺癌細胞的生長，因此在患者術后及時給予TSH抑制劑治療可以有抑制腦垂體對TSH的分泌作用，抑制癌細胞的生長，從而降低分化型甲狀腺癌的復發(fā)率[4]。但對于手術治療的患者而言，因甲狀腺的切除會直接造成甲狀腺激素水平的降低，促甲狀腺激素水平的升高，而促甲狀腺激素會刺激患者體內甲狀腺癌細胞的快速生長，因此為降低癌癥的復發(fā)率，患者術后應終身服藥甲狀腺素片，以達到預防甲狀腺功能減退和抑制促甲狀腺激素分泌作用。優(yōu)甲樂作為臨床最常見的甲狀腺激素雖然可以有效糾正患者術后甲狀腺功能減退的情況，但長期服用產(chǎn)生的副作用同樣對患者的預后產(chǎn)生不良影響。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，200例患者發(fā)生不適癥狀的患者年齡普遍大于未發(fā)生不適癥狀的患者，合并心臟疾病的人數(shù)也明顯多于未發(fā)生不適癥狀的患者(P<0.05)，由此推測優(yōu)甲樂服用后副作用發(fā)生原因可能與患者年齡和心臟狀態(tài)有關。宋桂芳研究發(fā)現(xiàn)[5]，優(yōu)甲樂治療分化型甲狀腺癌患者雖有良好的治療效果，但藥物使用劑量會受到患者的年齡、體重和心臟功能等因素的影響。因此在采用優(yōu)甲樂治療時應充分考慮患者間的個體差異，最大限度的降低不良反應的發(fā)生。

綜上所述，原發(fā)病灶最大徑≥3cm、淋巴結轉移和未TSH抑制劑治療情況是影響分化型甲狀腺癌患者術后復發(fā)轉移的危險因素；服用優(yōu)甲樂治療患者不良反應發(fā)生率較高，主要與患者的年齡和心臟狀態(tài)有關，加強對上述因素的干預有助于改善患者的預后，保障優(yōu)甲樂治療的安全性。