史漢蒙

(山東平邑縣人民醫(yī)院 山東 平邑 273300)

伴隨早期診斷和治療項(xiàng)目的持續(xù)發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡檢查上消化道粘膜病變情況逐漸增多，多是因其內(nèi)鏡微創(chuàng)療法的創(chuàng)傷性小、并發(fā)情況少、恢復(fù)速度快、醫(yī)療費(fèi)用低廉、臨床效果佳及預(yù)后生活質(zhì)量高等特點(diǎn)，且生存率可達(dá)90%[1]。當(dāng)前，EMR、ESD在臨床已被廣泛應(yīng)用，而MBM在臨床使用頻率較少，通常是用在初期食管癌和癌前病變的微創(chuàng)治療過(guò)程中?；诖?，為進(jìn)一步研究不同內(nèi)鏡手術(shù)治療上消化道早期癌及癌前病變的臨床研究效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

以2019年2月-2021年2月我院收治的258例上消化道早期癌及癌前病變患者，作為此次研究對(duì)象，其男女比例為130:128，年齡45-75歲，平均年齡(57.88±2.12)歲。所有患者均通過(guò)內(nèi)窺鏡檢查，并通過(guò)組織病理學(xué)診斷。顯示術(shù)前檢查未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并根據(jù)病灶大小和患者身體狀況，對(duì)35例患者進(jìn)行APC治療；30例采用MBM治療；122例實(shí)施EMR治療；71例接受ESD治療。所有患者的年齡、病灶直徑、大小、病變深度、性別、年齡和部位均無(wú)顯著性差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均通過(guò)內(nèi)鏡、活檢和組織病理證實(shí)；②大便次數(shù)、腹脹、異物感、腹痛均有不同程度的改變者；③這項(xiàng)研究得到了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且所有患者及其家屬均簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常、凝血功能障礙者；②染料過(guò)敏或不耐受；③存在免疫系統(tǒng)、各種急慢性疾病者。

1.2方法

上消化道早期癌及癌前病變患者行APC，通常進(jìn)行常規(guī)心電圖、胸片、血常規(guī)和凝血試驗(yàn)。而實(shí)施MBM、EMR和ESD的患者實(shí)施常規(guī)體檢，并調(diào)查麻醉和手術(shù)禁忌癥。在無(wú)痛胃鏡下行APC、MBM和EMR，并選擇氣管插管、全身麻醉行ESD。APC執(zhí)行步驟：①病灶處進(jìn)行常規(guī)染色操作；②將距病變邊緣0.5cm處的予以相應(yīng)的電凝標(biāo)記；③噴嘴靠近病變處，并沿用一側(cè)均勻地開(kāi)始實(shí)施氬離子電凝療法，直到標(biāo)記出0.5cm的區(qū)域，且維持黏膜完整、均勻、干燥狀態(tài)。

MBM操作流程：①APC應(yīng)用于距病變邊緣0.5cm處的電凝標(biāo)記；②安置多環(huán)粘膜切除器；③再次進(jìn)入鏡內(nèi)，將粘膜切除器頂端的透明帽與病變標(biāo)記點(diǎn)邊緣對(duì)齊，經(jīng)負(fù)壓吸引把病變組織完全收入透明帽內(nèi)，松開(kāi)套扎器，讓病變粘膜呈現(xiàn)假息肉狀態(tài)。同時(shí)送入電圈套，將圈套放在套扎環(huán)下面，擰緊圈套，移除病變，取出鏡子，回收病變組織。如果病變區(qū)域較大且無(wú)法一次性徹底全部清除，可反復(fù)進(jìn)行前文流程。若周邊背完全清除后，且每一刀之間沒(méi)有殘留粘膜嵴，則視為切除干凈。

EMR實(shí)施步驟：①APC用于距病變邊緣約0.5cm處的電凝標(biāo)記；②將標(biāo)記點(diǎn)粘膜下進(jìn)行腎上腺素亞甲藍(lán)生理鹽水的注射，讓病灶和周圍組織粘膜逐漸鼓起；③所述內(nèi)窺鏡前端安裝有透明帽，帽內(nèi)置有圈套；④再進(jìn)入鏡內(nèi)，針對(duì)病變處的標(biāo)記點(diǎn)，經(jīng)負(fù)壓吸引將病變組織完全吸進(jìn)透明蓋中，擰緊圈套，切掉病變組織，將內(nèi)鏡退出，病變組織回收。如果病變區(qū)域較大且無(wú)法一次性徹底全部清除，可反復(fù)進(jìn)行前文步驟。若周邊背完全清除后，且每一刀之間沒(méi)有殘留粘膜嵴，則視為切除干凈。⑤傷口觀察與治療：存在活動(dòng)性出血、且能見(jiàn)血管外露者，需應(yīng)用電熱活檢鉗治療。

ESD執(zhí)行流程：①將內(nèi)鏡置入患者體內(nèi)并觀察病灶出詳細(xì)情況，明確后將內(nèi)鏡緩緩?fù)顺鲶w外，確定病變點(diǎn)后，觀其病變點(diǎn)邊緣、形狀，并采集病變處圖像，調(diào)節(jié)內(nèi)鏡，開(kāi)始查看粘膜腺管開(kāi)口，評(píng)估病變深淺；將靛藍(lán)胭脂溶液噴到病灶及其周圍組織，實(shí)時(shí)關(guān)注染色狀態(tài)，并將其分類，確定病灶的性質(zhì)。②每5mm用刀或氬，對(duì)將病灶點(diǎn)和粘膜下部實(shí)施標(biāo)記，同時(shí)于標(biāo)記外處，將甘油果糖、亞甲藍(lán)、腎上腺素混合液注射到體內(nèi)體，每點(diǎn)需注射1-2ml，可以粘膜下層完全分離程度作為標(biāo)準(zhǔn)；③用針刀在病變標(biāo)記位置外5mm處切開(kāi)粘膜，用刀沿切口前剝離粘膜。剝離過(guò)程中，若出現(xiàn)血管，可利用刀、止血鉗等執(zhí)行電凝操作，直到病變處粘膜完全被剝離；再應(yīng)用止血鉗止住傷口出血點(diǎn)；④送檢標(biāo)本：運(yùn)用圈套器的取出標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行平鋪、固定操作后，將病理分析送至病理科。

1.3觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者切除病灶情況，病灶切除率=(完全切除+相對(duì)非完全切除)/總例數(shù)×100%。②對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包含消化道狹窄、出血、穿孔等幾項(xiàng)內(nèi)容。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1患者切除病灶情況

術(shù)后，ESD組完全切除率高于MBM組、EMR組和APC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者病灶切除率比較 [n(%)]

2.2患者并發(fā)癥發(fā)生情況

并發(fā)癥發(fā)生率ESD組>EMR組>MBM組>APC組；術(shù)后復(fù)發(fā)率APC組>EMR組>MBM組>ESD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者并發(fā)癥發(fā)生率 [n(%)]

3 討論

伴隨著民眾對(duì)醫(yī)療健康關(guān)注程度的逐漸提高和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，上消化道早期癌及癌前病變檢出率越來(lái)越高。選擇合適的手術(shù)方法早期治療病變也成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。已有研究證實(shí)，內(nèi)鏡下切除術(shù)的效果與術(shù)后復(fù)發(fā)和生存的預(yù)后密切相關(guān)。整體切除能夠確保病理標(biāo)本的整體性與完整性，便于對(duì)病變進(jìn)一步細(xì)致診斷。由此，臨床外科務(wù)必滿足大面積、完全切除基本需求。EMR治療早期胃腸道腫瘤及癌前病變安全高、有效性強(qiáng)，流程簡(jiǎn)約、操作便捷，且機(jī)體功能恢復(fù)速度快，卻依舊存在制約性[3]。針對(duì)超過(guò)2cm的病變組織，EMR無(wú)法完全清理。阻斷切除會(huì)使得局部殘留、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)提升。因而臨床選用ESD技術(shù)的應(yīng)用可有效增大EMR治療的適應(yīng)證范圍，彌補(bǔ)了EMR治療的欠缺之處。ESD治療可完全切除病灶，降低病灶的殘留、復(fù)發(fā)情況，以實(shí)現(xiàn)根治性切除的療效[4]。然而ESD治療過(guò)程操作較為困難，對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)專業(yè)要求相對(duì)很高，且臨床并發(fā)癥高于EMR和MBM。當(dāng)早期食管癌及癌前病變的病變面積>2cm時(shí)，MBM可以通過(guò)套扎裝置切除多個(gè)病變，進(jìn)而降低手術(shù)時(shí)間及相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用[5]。結(jié)果表明，ESD和EMR治療技術(shù)是早期上消化道腫瘤和癌前病變安全有效的治療措施。ESD操作復(fù)雜，對(duì)操作人員的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)器械和輔助人員的配合有很高的要求。對(duì)于食管病變，與ESD技術(shù)相比，EMR和MBM治療方法更易實(shí)施。此次研究結(jié)果與李琴、張薇所得出結(jié)果相似[6]。

綜上所述，這四種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。選取相應(yīng)的治療方式需依據(jù)患者實(shí)際情況，病灶范圍、深度，并以安全、高病灶切除率、低并發(fā)癥發(fā)生率、低復(fù)發(fā)率為治療目標(biāo)，為患者選擇最理想療效，可在臨床進(jìn)一步應(yīng)用。