陳曉榮

(山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250132)

規(guī)范記錄患者診療情況和疾病表現(xiàn)的檔案即病案，其內(nèi)容包括患者個(gè)人資料、紙質(zhì)檢查結(jié)果、病理切片、醫(yī)學(xué)影像檢查膠片等，是最為主要的醫(yī)學(xué)信息源，可作為患者和醫(yī)生維護(hù)自身合法權(quán)益的法律文件。病案管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，但在實(shí)際工作中，治療相關(guān)文件沒有簽名、病案信息記錄混亂、病案信息記錄錯(cuò)誤等問題仍然存在。嚴(yán)格執(zhí)行病案質(zhì)量管理，監(jiān)督和把控各個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和規(guī)范化制度建設(shè)的關(guān)鍵所在。本文將對(duì)病案質(zhì)量管理的實(shí)踐效果進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

于2020年8月匯總分析前期病案質(zhì)量存在問題，提出改進(jìn)措施，進(jìn)一步加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，分別于質(zhì)量管理前(2020年7月)、質(zhì)量管理后(2020年9月)隨機(jī)選擇260例病案，管理前后病案來源、信息無明顯差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比，見表1。

表1 管理前后病案信息對(duì)比(n=260)

1.2方法

病案質(zhì)量管理方法：(1)總結(jié)以往病案管理工作，明確出現(xiàn)頻率較高的病案管理問題，如病案信息錯(cuò)誤、信息不全、無簽名等，深入分析其原因；制定《關(guān)于加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定》下發(fā)至各個(gè)科室，并開展積極宣教，客觀的評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員病案內(nèi)容，予以其針對(duì)性指導(dǎo)。(2)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《中國(guó)醫(yī)院管理》、《病歷書寫與管理基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等[1]，從制度和法律角度，認(rèn)識(shí)到病案書寫的重要性，切實(shí)提高其責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)。(3)從患者安全、醫(yī)療質(zhì)控兩個(gè)方面，完善醫(yī)院病案管理體系，在診療操作全程都應(yīng)做好記錄工作，通過分析患者病情、與患者和家屬溝通等方式，識(shí)別醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的預(yù)防和處理措施；當(dāng)醫(yī)療糾紛事件發(fā)生時(shí)，公平、公正的解決問題，積極提供相關(guān)依據(jù)，在盡可能改善醫(yī)患關(guān)系的同時(shí)，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院權(quán)益。(4)按照相關(guān)要求，及時(shí)更新醫(yī)療文件內(nèi)容，病歷書寫者必須具備相應(yīng)的法律資格，確保病歷內(nèi)容真實(shí)有效，尊重患者知情權(quán)，做好知情同意書、風(fēng)險(xiǎn)告知書講解，患者及家屬無異議后簽字確認(rèn)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)簽字手續(xù)；同時(shí)，重視病案記錄內(nèi)容，包括醫(yī)學(xué)術(shù)語的運(yùn)用、病歷格式、主治醫(yī)師簽名等。(5)對(duì)于穿刺活檢、輸血、透析、放化療等特殊診療操作，加大病案質(zhì)量檢查力度，向臨床醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)特殊患者病歷書寫要求，說明易出現(xiàn)質(zhì)量問題的環(huán)節(jié)，盡可能避免醫(yī)療失誤，減少不合格病案[2]。(6)以病案管理督導(dǎo)專家為核心，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。調(diào)整了病案管理委員會(huì)，成立了病案質(zhì)量督導(dǎo)專家組，小組成員由各臨床科室業(yè)務(wù)素質(zhì)強(qiáng)、副主任醫(yī)師以上職稱的人員組成，在主管醫(yī)療質(zhì)量的院領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下，對(duì)全院各臨床科室的重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)病歷進(jìn)行質(zhì)量抽查，頻率為每月1次，對(duì)于考核不合格的個(gè)人和科室，應(yīng)督促其進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)病案質(zhì)量問題的人員，在適當(dāng)扣除績(jī)效分的同時(shí)，還應(yīng)要求護(hù)士長(zhǎng)、科室主任在日常工作中，強(qiáng)化對(duì)其的指導(dǎo)和督促[3]。

1.3觀察指標(biāo)

①病案質(zhì)量問題發(fā)生率：對(duì)病案進(jìn)行核查，判定病案有無信息不全、信息錯(cuò)誤、缺頁、無簽名等質(zhì)量問題，計(jì)算質(zhì)量問題發(fā)生率。 ②臨床工作質(zhì)量評(píng)分：采用醫(yī)院制定的《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核細(xì)則》進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括核心制度落實(shí)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量、病案管理等方面，共35分，得分與醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成正比[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS26.0，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，表達(dá)形式為n(%)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案質(zhì)量問題發(fā)生率，見表2。

表2 管理前后質(zhì)量問題發(fā)生率[n(%)，n=260]

2.2 臨床工作質(zhì)量評(píng)分

加強(qiáng)病案質(zhì)量管理前、管理后我院臨床工作質(zhì)量評(píng)分分別為(32.49±2.98)分、(28.63±2.71)分，管理后評(píng)分明顯高于管理前(t=15.4521，P=0.0000)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

一般情況下，病案包括首頁、輔助檢查報(bào)告、病程記錄三個(gè)部分；首頁包含患者診斷信息、住院時(shí)間及個(gè)人信息；輔助檢查報(bào)告主要為影像學(xué)檢查結(jié)果、病歷指標(biāo)、生命體征監(jiān)測(cè)信息等；病程記錄則包括患者病情變化、會(huì)診結(jié)構(gòu)、醫(yī)師查房等[5]～[6]。病案質(zhì)量管理是指依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病案形式、內(nèi)容等進(jìn)行核查，判定其是否符合質(zhì)量要求，病案質(zhì)量可直接反映醫(yī)院整體醫(yī)療水平、影響醫(yī)療過程。本研究中，質(zhì)量管理后(1.92%)病案質(zhì)量問題發(fā)生率明顯低于管理前(7.69%)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病案質(zhì)量管理后臨床工作質(zhì)量評(píng)分(32.49±2.98分)明顯高于管理前(28.63±2.71分)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，病案信息不全、病案信息錯(cuò)誤、病案缺頁、無簽名是最為常見的質(zhì)量問題，未能核查患者信息、未能按照要求整理患者信息、沒有及時(shí)讓患者或家屬簽字確認(rèn)是導(dǎo)致上述問題的根本原因。首先，病案質(zhì)量管理從病案質(zhì)量問題出發(fā)，深入探究其原因，予以醫(yī)護(hù)人員針對(duì)性指導(dǎo)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員責(zé)任醫(yī)師，嚴(yán)格把控患者信息核對(duì)、知情同意書簽字、病歷首頁內(nèi)容填寫等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，在各項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)過程中，也能做到認(rèn)真、細(xì)致，切實(shí)保證了病案內(nèi)容的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。其次，在醫(yī)學(xué)模式日益更新的背景下，開展病案質(zhì)量管理工作，能夠確保醫(yī)院所用的醫(yī)療文件符合最新要求，通過指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員按照正確格式填寫病歷、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)用語，可有效減少不合格病案數(shù)量。最后，重視質(zhì)量管理監(jiān)督體系的完善，引導(dǎo)全員醫(yī)務(wù)人員參與到病案質(zhì)量管理中，通過加大考核力度、督促個(gè)人及科室改進(jìn)質(zhì)量問題，可確保各項(xiàng)管理措施有效落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)病案管理質(zhì)量及醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平。不僅如此，開展病案質(zhì)量管理后，醫(yī)護(hù)人員安全和質(zhì)量意識(shí)不斷提升，在病情詢問、信息記錄方面更為細(xì)致，按照標(biāo)準(zhǔn)流程予以患者對(duì)癥檢查和治療，有效降低不良事件發(fā)生率，提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，對(duì)于醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量可起到積極、正面的影響。

綜上所述，開展病案質(zhì)量管理，可起到全面提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低病案質(zhì)量問題發(fā)生率的重要作用，有利于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，值得推廣。