張翠煥

(山東省濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院 山東 濟(jì)寧 272100)

先兆流產(chǎn)是臨床上常見的妊娠并發(fā)癥，常見于妊娠早期，約占所有妊娠的12.5%。隨著我國婦女生育年齡的不斷提高，婦女生活和工作壓力和生活方式的變化，臨床發(fā)病率逐年上升，如果不及時(shí)有效治療，可導(dǎo)致完全流產(chǎn)，甚至不孕，現(xiàn)階段該病發(fā)病機(jī)制不明確，主要與染色體異常、母體免疫功能異常、內(nèi)分泌異常、妊娠黃體功能不足、孕酮(P)生成減少、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、子宮平滑肌興奮降低等有關(guān)。黃體功能不全是先兆流產(chǎn)的主要原因，導(dǎo)致卵巢排卵后P分泌不足，子宮內(nèi)膜對(duì)受精卵著床的容受度降低，導(dǎo)致流產(chǎn)。外源性補(bǔ)充P是臨床治療先兆流產(chǎn)的主要手段[1]。黃體酮是最早用于治療先兆流產(chǎn)的藥物，可以改善子宮收縮，抑制子宮收縮。近年來，地屈孕酮得到了推廣和應(yīng)用，其結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性P非常相似，對(duì)改善子宮容受性、維持子宮功能、提高受精卵種植成功率和妊娠率有很好的效果。本研究觀察了地屈孕酮和孕酮治療先兆流產(chǎn)的臨床效果。報(bào)告如下。

1 數(shù)據(jù)和方法

1.1臨床資料

選擇2020年1月至2021年1月，醫(yī)院治療先兆流產(chǎn)患者200例，根據(jù)不同的治療方法分為1組、2組和3組。1組60例，24～38歲(30.71±4.12歲)；懷孕周6～11(7.87±1.16)周；懷孕次數(shù)0～3次(1.57±0.52次)；初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。2組60例，年齡23～39歲(30.58±4.41)；懷孕周6～12(8.11±1.23)；懷孕次數(shù)0～3次(1.49±0.62次)；初產(chǎn)婦40例，經(jīng)孕婦20例。3組80例，年齡23～40(30.80±4)54歲；懷孕周5～12(8.05±1.39)；懷孕次數(shù)0～3(1.61±0.67)；初產(chǎn)婦54例，經(jīng)孕婦26例。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合婦產(chǎn)科中先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為單胎妊娠；(2)超聲檢查顯示，宮內(nèi)妊娠囊大小與妊娠周一致，血尿人絨毛膜促性腺激素(hCG)呈陽性；(3)基礎(chǔ)體溫高溫圖像≤11d，上升幅度為0.3℃，停經(jīng)時(shí)間不足12周；(4)所有患者入院時(shí)均有不同程度的陰道出血、腹痛等癥狀；(5)根據(jù)上述四項(xiàng)，診斷為黃體功能不全流產(chǎn)；(6)本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；(2)近半年患有血栓性疾病(3)子宮器質(zhì)性病變；(4)對(duì)本研究所使用的藥物過敏；(5)治療依從性差或中途退出治療者。

1.3治療方法

3組按照醫(yī)生的建議臥床休息，減少活動(dòng)量，合理補(bǔ)充營養(yǎng)，口服葉酸，維生素E等。1組采用孕酮注射液20mg/d肌肉注射。2組采用地屈孕酮片10～30mg口服，每天一次，最大劑量不超過40mg/d。3組采用地屈孕酮片和孕酮治療，方法相同。3組治療2周。

1.4觀察指標(biāo)和方法

(1)比較3組治療前后的血清激素水平，清晨空腹抽取靜脈血4ml，離心獲得上清液，放射免疫試驗(yàn)(RIA)測量雌二醇(E2)和HCG，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測量P水平。

(2)隨訪妊娠2組，成功保胎率。

(3)比較 3 組腹痛、陰道不規(guī)則出血、腰酸 痛緩解時(shí)間。

(4)比較三組治療期間頭暈、疲勞、惡心嘔吐、瘙癢、硬結(jié)等不良反應(yīng)。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：自覺癥狀消失，陰道不規(guī)則出血。B超聲檢查表明胎心正常，動(dòng)態(tài)監(jiān)測胚胎發(fā)育1個(gè)月表明胚胎發(fā)育正常；顯效：有意識(shí)地偶爾感到下腹疼痛，臥床休息后可消退，陰道不規(guī)則出血基本消失。B超聲檢查表明胎心正常，動(dòng)態(tài)監(jiān)測胚胎發(fā)育1個(gè)月，病情無反復(fù)；有效：有意識(shí)地偶爾感到下腹疼痛，陰道不規(guī)則出血明顯減少。B超聲檢查表明胎心跳動(dòng)，胚胎發(fā)育1個(gè)月后動(dòng)態(tài)監(jiān)測存活；無效：仍有下腹痛、陰道不規(guī)則出血等癥狀，甚至有胚胎組織排出。B超聲檢查未發(fā)現(xiàn)胎心跳動(dòng)，已流產(chǎn)?？傂?(治愈+顯效+有效)/總例×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)方法

采用SPS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)以平均±標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)表示，組間采用T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以頻率或率(%)表示，組間采用X2檢驗(yàn)。P<0.05對(duì)差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效對(duì)比

3組總有效率高于1組和2組，1組和2組總有效率差異沒有統(tǒng)計(jì)意義。

2.2治療前后激素水平對(duì)比

治療前，3組E2和P和HCG水平的差異沒有統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；治療2周后，3組E2和P和HCG水平均高于治療前，3組E2和P和HCG水平均高于1組和2組，但1組和2組E2水平?jīng)]有統(tǒng)計(jì)意義。

表2 治療前后激素水平對(duì)比(X±S)

2.3胎兒保胎成功率和流產(chǎn)率對(duì)比

3組胎兒保胎成功率高于1組和2組，流產(chǎn)率低于1組和2組。

表3 胎兒保胎成功率和流產(chǎn)率(n,%)

2.4癥狀緩解時(shí)間比較

3組腹痛，陰道不規(guī)則出血和腰痛緩解時(shí)間短于1組和2組，但1組和2組腹痛、陰道不規(guī)則出血和腰痛緩解時(shí)間的差異沒有統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見表4。

表4 癥狀緩解時(shí)間比較(N，%)

2.5不良反應(yīng)比較

3組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異，無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見表5。

表5 不良反應(yīng)(N，%)

3 討論

先兆流產(chǎn)是指妊娠28周內(nèi)陰道少量出血。隨著時(shí)間的推移，可能會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性、間歇性下腹痛和腰痛等癥狀[2]。此時(shí)，婦科檢查顯示宮口未打開，無妊娠物排出。B超顯示胎膜完整，胎心搏動(dòng)，子宮和胚胎大小與妊娠周一致。先兆流產(chǎn)是流產(chǎn)的早期表現(xiàn)。如果疾病繼續(xù)發(fā)展，可以轉(zhuǎn)化為不可避免的流產(chǎn)。完全或不完全流產(chǎn)嚴(yán)重影響女性的生殖健康，甚至導(dǎo)致習(xí)慣性流產(chǎn)和不孕。導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的因素很多，主要與染色體異常和母體因素有關(guān)[3]。染色體異常主要與染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)量異常有關(guān)。臨床研究證實(shí)，早期自然流產(chǎn)妊娠組織50%～60%存在染色體異常。如果夫妻雙方中有一方有染色體異常，則可以遺傳。母體因素是流產(chǎn)的另一個(gè)主要原因。黃體功能不足、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、全身性疾病、化學(xué)物質(zhì)侵害、吸煙或酗酒等不良生活習(xí)慣、長期精神壓力過大或負(fù)面情緒都會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)。黃體功能不足是導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的主要母體因素之一[4]。母體懷孕后，卵巢黃體通過分泌P發(fā)揮生理作用，促進(jìn)子宮內(nèi)膜從增生期進(jìn)入完全分泌期，抑制母體對(duì)胎兒抗原的免疫反應(yīng)，減少子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性，從而幫助受精卵植入，促進(jìn)胚胎植入和發(fā)育。如果孕婦自身P分泌不足，當(dāng)孕婦體內(nèi)黃體酮水平低于25ng/ml時(shí)，則為黃體功能不全[5]。此時(shí)，它不能發(fā)揮P的生理作用。子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的受容度降低，導(dǎo)致受精卵植入不穩(wěn)定，或胚胎無法正常發(fā)育，導(dǎo)致先兆流產(chǎn)。因此，先兆流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，在臨床治療中可以在補(bǔ)充p進(jìn)行治療。當(dāng)E2足夠時(shí)，黃體酮可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增殖，從增殖期到分泌期，為受精卵植入創(chuàng)造良好的條件。受精卵植入時(shí)，形成胎盤，保持穩(wěn)定妊娠狀態(tài)，抑制子宮興奮，促進(jìn)母乳發(fā)育，為母乳喂養(yǎng)做好準(zhǔn)備。肌內(nèi)注射黃體酮可達(dá)到良好的吸收率和持久性，高血藥濃度，抑制子宮收縮，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚，降低母體免疫排斥的風(fēng)險(xiǎn)，有利于受精卵植入和胚胎發(fā)育[6-7]。

地屈孕酮是一種天然P，結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性P非常相似，能有效結(jié)合P受體，改善子宮內(nèi)膜受性，誘導(dǎo)封閉因子，刺激T2淋巴細(xì)胞增殖，保護(hù)胚胎，維持子宮功能，提高受精卵植入成功率，促進(jìn)胚胎發(fā)育，維持妊娠。地屈孕酮還可以松弛子宮平滑肌和血管平滑肌，改善胎盤血液循環(huán)，抑制子宮收縮。無雌激素、雄激素和腎上腺皮質(zhì)激素，不影響脂肪代謝，口服藥物生物活性高，不會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性高[8]。

目前，地屈孕酮和孕酮治療先兆流產(chǎn)主要用于臨床實(shí)踐，可協(xié)同提高效率，提高身體P水平，提高胎兒保護(hù)效果。結(jié)果表明，三組的總有效率高于1組和2組，1組和2組之間的總有效率差異沒有統(tǒng)計(jì)意義；治療兩周后，三組E2、P和HCG水平均高于治療前，三組E2、P和HCG水平均高于1組和2組，但1組和2組E2、P和HCG水平的差異沒有統(tǒng)計(jì)意義；三組胎兒保護(hù)成功率高于1組和2組，流產(chǎn)率低于1組和2組，但1組和2組胎兒保護(hù)成功率和流產(chǎn)率的差異沒有統(tǒng)計(jì)意義；三組腹痛、陰道不規(guī)則出血和腰痛緩解時(shí)間短于1組和2組，但1組和2組腹痛、陰道不規(guī)則出血和腰痛緩解時(shí)間差異沒有統(tǒng)計(jì)意義；三組不良反應(yīng)的總發(fā)生率差異不影響胚胎的統(tǒng)計(jì)意義。進(jìn)一步表明，兩種藥物單獨(dú)使用的療效相當(dāng)，均低于聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥后，癥狀緩解時(shí)間短，胎兒保護(hù)率高，不影響胚胎的正常發(fā)育。

綜上所述，地屈孕酮和黃體酮治療先兆流產(chǎn)有助于改善黃體功能，提高P和E2水平，提高胎兒保護(hù)成功率，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣。