曹 赤，吳社謀，李 園，張 飛，孔世杰

黃河三門峽醫(yī)院超聲科，河南 三門峽300250

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見疾病，其大腫塊可經(jīng)觸診、超聲掃查時發(fā)現(xiàn)，并根據(jù)其超聲特征進行性質(zhì)判斷，但對于微小型腫塊易漏診［1］。微小型結(jié)節(jié)是指直徑低于10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，包括甲狀腺微小乳頭狀結(jié)節(jié)，可發(fā)展為甲狀腺微小乳頭狀癌［2］。據(jù)相關研究調(diào)查，甲狀腺微小乳頭狀癌具有較高的患病率及死亡率，且隨著年份增加而上升［3-4］。對于甲狀腺微小乳頭狀癌診斷技術中，以病理診斷結(jié)果為金標準，但病理技術為創(chuàng)傷性診斷技術，等待結(jié)果時間較長，患者較難接受［5］。目前臨床上常用灰階超聲、多普勒超聲進行診斷，雖然灰階超聲、多普勒超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率較其他影像學檢查方法高，但對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷仍然存在一定的局限性；此外，由于微小乳頭狀癌體積小，通常病變位置較深，且周圍遍布豐富血流信號影響診斷結(jié)果［6-7］。有研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌彈性楊氏模量值（ME）顯著高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，剪切波彈性成像技術是以超聲技術為奠定基礎的新興技術，該技術很好地利用了甲狀腺乳頭狀癌等組織的病理特性，可檢測皮下組織的ME，故其在診斷甲狀腺微小腫瘤方面具有一定臨床價值［8-9］。目前對于灰階超聲或（和）剪切波楊氏模量或多普勒超聲診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的研究較多，但三者相結(jié)合探討的研究未見。本研究將采用上述3種技術診斷甲狀腺微小乳頭狀癌，探討其價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月～2020年5月由我院診治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者136例，共185個結(jié)節(jié)。納入標準：甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)不超過10 mm；經(jīng)病理結(jié)果確診的甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小乳頭狀癌者；無結(jié)果不明確結(jié)節(jié)；臨床資料完整者。排除標準：高回聲、等回聲結(jié)節(jié)；對超聲造影不耐受者；嚴重心、腎、肺等臟器功能不全者；妊娠期、哺乳期婦女；伴出血性疾病者。136例患者中男性32例，女性104例；年齡21～83歲（43.52±9.56歲）；病理結(jié)果：惡性結(jié)果87例117個，均為乳頭狀癌；良性結(jié)節(jié)49例68個，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15.14% (28/185)、腺瘤13.51% (25/185)、嗜酸性肉芽腫5.41%(10/185)、喬本結(jié)節(jié)2.70%(5/185)。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準后實施，所有研究對象在知情條件下簽署同意書。

1.2 方法

DC-8 彩色超聲多普勒診斷儀（邁瑞生物醫(yī)療公司）?；译A超聲掃查：囑患者仰臥位，將雙手向上舉過頭，完全暴露頸部，且頸后置一枕頭，保持頸部略微前伸。采用彩色超聲多普勒診斷儀對頸前甲狀腺區(qū)域行橫縱切面灰階超聲掃查，掃查頻率10 MHz，選擇清晰二維切面對結(jié)節(jié)位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界回聲等情況進行記錄，根據(jù)甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類標準［5］對結(jié)節(jié)性質(zhì)進行評估。多普勒超聲掃查：用超聲儀掃查，探頭頻率7～12 MHz，患者仰臥位，頭伸頸后仰，完全暴露頸前區(qū)。全方位掃查甲狀腺、氣管旁、側(cè)頸區(qū)、頜下區(qū)。記錄病灶部位、形態(tài)內(nèi)部回聲、淋巴結(jié)等情況（圖1）。記錄結(jié)節(jié)特征，按照分類標準［10］進行評估。剪切波彈性成像技術掃查：將超聲選定為剪切波彈性成像技術模式，測量甲狀腺結(jié)節(jié)ME值。掃查前指導患者做屏氣呼吸動作，患者可自行完成該動作后再開展檢查。掃查時探頭盡量較輕放于結(jié)節(jié)部位。采集圖像時囑患者行屏氣動作，并將機體及探頭盡量保持靜止，減小結(jié)果影響。記錄穩(wěn)定圖像后，選取一個將病灶及周邊部分組織覆蓋區(qū)域計算ME。記錄病灶與周圍組織最大平均和最小ME值，所有區(qū)域均測定3次取平均值。聯(lián)合掃查：將灰階超聲、剪切波楊氏模量、多普勒超聲技術聯(lián)合應用于所有患者，其中任意一結(jié)果為惡性則判斷該病例為惡性病例。

圖1 女，42歲，病理結(jié)果為甲狀腺微小乳頭狀癌Fig.1 Images of a 42-year-old woman with pathologically confirmed papillary thyroid microcarcinoma

灰階超聲、多普勒超聲結(jié)節(jié)惡性的診斷標準［11］：灰階超聲：病灶最大徑≤10 mm，邊緣正常形態(tài)呈不規(guī)則，邊界欠清晰，有完整包膜或無包膜；內(nèi)部低回聲或極低聲，病灶內(nèi)伴或不伴聲影≤1 mm的細點狀強回聲的微小鈣化。伴淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則，髓質(zhì)比例缺乏，縱橫比≥1，內(nèi)部回聲不均勻，邊界不規(guī)則。多普勒超聲：在灰階超聲表現(xiàn)基礎上病灶內(nèi)部血流信號較為豐富且周圍血流信號少。血流特征：Ⅰ型，無血流型；Ⅱ型，周圍血流信號較豐富；Ⅲ型，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號非常豐富，但周圍無血流信號。多普勒超聲在灰階超聲表現(xiàn)基礎上，淋巴結(jié)內(nèi)部有豐富的血流分布、血流指數(shù)和速度高于正常淋巴結(jié)的指數(shù)和速度。

所有患者先行灰階超聲、多普勒超聲、剪切波彈性成像技術掃查后，再將組織送至病檢。影像學結(jié)果為良性及無手術禁忌證者開展超聲微創(chuàng)消融術，結(jié)果為惡性或有手術禁忌證者實施開放性手術。所有結(jié)果中，滿足2種及以上惡性結(jié)果標準可判定為惡性，其余為良性結(jié)果。所有結(jié)果均由同2名影像學高級職稱醫(yī)師根據(jù)圖像分析及評估標準進行判定，若同名病例存在異議，需達成一致后給出結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學分析

用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 灰階超聲與病理診斷甲狀腺微小乳頭狀癌性質(zhì)準確性比較

灰階超聲敏感度43.21%（35/81），特異性68.30%（71/104），陽性預測值51.47%（35/68），陰性預測值60.68%（71/117），準確度57.30%（106/185）（表1）。

表1 灰階超聲與病理診斷甲狀腺微小乳頭狀癌性質(zhì)準確性比較Tab.1 Accuracy comparison of gray scale ultrasound and pathology in the diagnosis of papillary thyroid microcarcinoma(n)

2.2 多普勒超聲技術與病理診斷甲狀腺微小乳頭狀癌性質(zhì)準確性比較

多普勒超聲敏感度75.32%（58/77），特異性90.74%（98/108），陽性預測值85.29%（58/68），陰性預測值83.76%（98/117），準確度84.32%（156/185）（表2）。

表2 多普勒超聲技術與病理診斷甲狀腺微小乳頭狀癌性質(zhì)準確性比較Tab.2 Comparison of the accuracy of Doppler ultrasound and pathology in the diagnosis of papillary thyroid microcarcinoma(n)

2.3 病理組剪切波楊氏模量測定結(jié)果

根據(jù)病理結(jié)果分為良性、惡性組進行ME值比較。良性組MEmean、MEmin、MEmax值明顯低于惡性組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組剪切波楊氏模量測定結(jié)果Tab.3 Measurement results of Young's modulus of two groups of shear waves(kPa,Mean±SD)

2.4 剪切波楊氏模量的敏感度

MEmean、MEmin和MEmax預測微小乳頭狀態(tài)癌的ROC曲線最佳切值點分別為40.25、16.85、65.92 KPa，其對應的敏感度和特異性分別為85.5%、68.8%，67.5%、82.4%及58.1%、88.2%（圖2）。

圖2 ME界值診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的ROC曲線Fig.2 ROC curve of me cutoff value in diagnosis of papillary thyroid microcarcinoma

2.5 聯(lián)合檢測結(jié)果準確性比較

聯(lián)合敏感度88.57%（62/70），特異性94.78%（109/115），陽性預測值91.18%（62/68），陰性預測值93.16%（109/117），準確度92.43%（171/185）（表4）。聯(lián)合檢測準確度高于灰階、多普勒超聲、剪切波楊氏準確度，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=47.494，P＜0.05）。

表4 聯(lián)合檢測結(jié)果準確性比較Tab.4 Accuracy comparison of combined detection results(n)

3 討論

隨著醫(yī)學知識的普及、人們逐漸注重機體以及醫(yī)學診斷技術的提高，越來越多的甲狀腺癌被檢出［12］。甲狀腺微小乳頭狀癌其病情進展較緩，若未及時得到控制，其病情可發(fā)展為腺體內(nèi)擴散及區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［13-14］。提升甲狀腺微小乳頭狀癌診斷率，可及時進行干預，防止病情進展。目前常采用影像學技術進行診斷，包括灰階超聲、多普勒超聲等，不同的診斷技術有不同的優(yōu)勢?；译A超聲通過觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、回聲、邊緣、鈣化等進行分級，從而判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)；但甲狀腺微小乳頭狀癌易受周邊血流、組織及檢查時應手法較重導致的按壓變形等影響，存在一定局限性［15-17］。多普勒超聲在灰階超聲基礎上還能清晰顯示病灶周圍血流灌注、消退情況。有研究對甲狀腺疾病進行多普勒超聲診斷，結(jié)果示有一定的診斷價值，但對于直徑低于10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，多普勒超聲圖像會出現(xiàn)一定的重疊影響診斷［18-19］。為此，需探尋具有更高價值的診斷技術，提高疾病診斷性。剪切波楊氏模量技術是一種定量檢測皮下組織的ME值技術，大量研究表明，該技術具有較高的客觀性、精確性，對于密度不同的甲狀腺結(jié)節(jié)可提供輔助性作用［20］。另有研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)患者病變部位由纖維組織、實質(zhì)細胞、脂肪組織構(gòu)成，且良性結(jié)節(jié)組織明顯低于惡性結(jié)節(jié)［21-22］，這與本研究結(jié)果一致，表明甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有明顯硬度增強。惡性結(jié)節(jié)MEmean、MEmin、MEmax值顯著高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，與現(xiàn)有研究［23］相似。

本研究根據(jù)病理學結(jié)果分為惡性組與良性組患者，得出兩組患者MEmean、MEmin、MEmax中位值，從而得到上述研究截斷值，ROC 曲線最佳切值點分別為40.25、16.85、65.92 kPa，并將超過上述值結(jié)果定義為惡性結(jié)節(jié)，相反則為良性結(jié)節(jié)；再將灰階超聲、多普勒超聲、剪切波彈性成像3 種技術分別與聯(lián)合檢測結(jié)果進行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢查準確率明顯高于3種技術的單獨檢測結(jié)果。這與部分學者研究得到常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像技術檢查有助于提高甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)鑒別結(jié)論相近［18,24］。多普勒超聲與剪切波彈性成像技術診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)準確率相差3.25%，具有較高相似性，表明剪切波楊氏模量技術診斷可作輔助診斷，從而提高惡性甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率。利用剪切波楊氏模量技術的客觀、穩(wěn)定、重復率高的特點，與其他技術進行聯(lián)合更能提高診斷疾病的準確率，對及時識別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)有重要意義。但本文存在一定不足，如納入樣本量較少，且只納入甲狀腺微小乳頭狀癌這一種疾病進行探討，僅能得到較為片面的結(jié)果及結(jié)論，認為3種技術聯(lián)合可提高甲狀腺微小乳頭狀癌診斷率，但未考慮是否增加患者診斷費用等其他因素，為此需進行后續(xù)深入研究。

綜上所述，灰階超聲、多普勒超聲及剪切波楊氏模量三者聯(lián)合診斷甲狀腺微小乳頭狀癌可提高其診斷準確率，具有較高診斷價值。