肩關節(jié)半脫位是腦卒中后偏癱上肢的常見康復問題

，其發(fā)生率在7%～81%。肩關節(jié)半脫位會影響偏癱上肢運動功能的恢復，降低本體感覺

，并可引起粘連性關節(jié)囊炎，導致肩痛

。因此應在腦卒中發(fā)病后立即開始進行積極的肩關節(jié)半脫位管理，防止半脫位的出現(xiàn)和加重，為上肢功能恢復創(chuàng)造條件。懸吊治療主要利用懸吊裝置，采用開鏈與閉鏈運動結合的方式，有效調動與關節(jié)穩(wěn)定性相關的主動肌、拮抗肌和協(xié)同肌，從而提高肩肘腕關節(jié)的穩(wěn)定性

。振動治療是將機械振動作用于人體的不同部位，以達到改善功能的治療方法

。本研究旨在觀察上肢振動結合懸吊治療對腦卒中后肩關節(jié)半脫位及功能的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月～2021年3月在山東省立第三醫(yī)院康復治療中心就診的腦卒中后肩關節(jié)半脫位患者60例作為研究對象，診斷標準均符合《2016版中國腦血管病防治指南與共識》關于腦血管病的診斷標準和《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》中肩關節(jié)半脫位的診斷標準

。納入標準：患者生命體征平穩(wěn)，意識良好，服從性較好；均為初次發(fā)病，病程≤6個月，年齡20歲～75歲，存在不同程度的肩關節(jié)半脫位；單側肢體偏癱；病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。排除標準：認知功能障礙者，不能配合完成治療；坐位平衡不足2級者；存在其他運動療法禁忌癥者。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組各30例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

1.2 方法 2組患者均進行常規(guī)的康復訓練(40min/d)和懸吊下的上肢訓練(20min/d)，①常規(guī)康復訓練包括常規(guī)的物理治療和作業(yè)治療，包括良肢位擺放、神經肌肉促進技術、神經肌肉電刺激、上肢肌力訓練、肩胛骨主被動活動、肩胛帶控制訓練、上肢任務導向性訓練、針刺、上肢肌力訓練、肩胛帶控制訓練、步行及平衡功能訓練等項目，1次/d，每周5d，共4周。② 懸吊訓練：借助懸吊治療治療系統(tǒng)(河北君德醫(yī)療設備有限公司，型號FT-X3)進行，采用2條寬懸?guī)А?條非彈力編織繩，坐位懸吊體位下，各懸吊點分別位于肩關節(jié)正上方，健肢輔助患肢完成。具體如下： 維持肩關節(jié)屈曲的訓練：雙手Bobath握手，將雙側肘關節(jié)置于懸吊著的寬懸?guī)?，懸吊高度與患者肩峰水平。讓患者完成軀干和肩部充分前伸。保持10s再返回，連續(xù)做20次，根據患者情況，延長懸吊力臂，循序漸進增加難度。肩關節(jié)擠壓訓練：肩、肘、腕保持伸直，使患側手背屈，五指展開(手屈曲痙攣時可借用分指板)，放于一懸吊著的寬懸?guī)?，治療師固定患者患側盂肱關節(jié)和肘關節(jié)處以牽拉攣縮或痙攣肌肉，并擠壓肩關節(jié)，同時給予編織繩低幅度快頻率地振動。保持10s，連續(xù)做20次。利用聯(lián)合反應訓練肩袖肌群的共同收縮：雙側肩胛骨上抬，肩關節(jié)0°，前臂中立位，屈曲肘關節(jié)90°，通過寬懸?guī)凶≈怅P節(jié)及前臂。寬懸?guī)Ц叨扰c肘關節(jié)水平，患者處于放松體位。治療師輔助患者患側，讓患者同時對抗向下用力擠壓寬懸?guī)ВM量能夠將臀部輕輕離開床面(初期可不要求)，保持10s的同時，給予編織繩適當振動，在閉鏈模式下，雙側同時發(fā)力對抗寬懸?guī)?，誘發(fā)肩袖肌群的共同收縮。連續(xù)做20次。結合手功能作業(yè)訓練練習肩關節(jié)水平內收、外展：患者取坐位，在OT桌前，用窄懸?guī)⒒紓壬现珣业?，懸吊點在前臂肘關節(jié)上，懸吊高度為肩關節(jié)前屈90°，上肢伸直，治療師輔助下完成手抓握木釘-水平外展-放開木釘-水平內收的順序性作業(yè)治療，連續(xù)做20次。根據患者耐受力循序漸進增加訓練難度，逐漸將非彈力繩換成彈力繩。③上肢加壓振動訓練：在治療師的輔助監(jiān)督下，患者端坐位，雙足分開大于肩寬，軀干前傾30°，治療師輔助患者的雙手指伸展腕背伸固定于振動訓練器(SVG Wellengang，德國)；在患者不能獨立控制肘關節(jié)伸展時，可予以肘支具輔助伸展，使肘關節(jié)處于微屈曲狀態(tài)。在保證上肢加壓的同時能減少振動過程中振動力傳遞到大腦，從而引起不適感。采用振幅 4mm，振動頻率6～20 Hz，振動訓練設置4個等級的振動頻段：6～8Hz、9～11Hz、12～14Hz、15～17Hz、18～20Hz，以提高患者的訓練耐受度。每組訓練時間為3分鐘，每組中間休息1min，通過設備的開關，實現(xiàn)偏癱上肢的單純負重加壓訓練或加壓振動訓練。15min/次的有效振動時間，每周5d，共4周。治療過程中治療師關注患者的狀況，患者如果出現(xiàn)上肢關節(jié)及頭頸部的不適感，應立即停止訓練。對照組不開啟振動訓練器，僅進行上肢加壓訓練，隨即進行懸吊訓練；觀察組開啟振動訓練器，進行上肢加壓振動，隨即進行懸吊訓練。

通過對路段實測交通量調查數(shù)據的處理，依據式 （2）得出道路雙向日交通當量軸載軸次約為230785.6次；結合式（1）（4）（5）可得該路段最大交通荷載為267kN。根據式 （9）可得東段頂管總頂力1852kN，經對比實測東段頂管總頂力1673kN，與實際值相對誤差10.7%；理論計算得西段頂管總頂力1877kN，實測西段頂管總頂力1658kN，與實際值相對誤差13.2%。經計算，西段頂管工程總頂力，與實際值對比并求得相對誤差，如表5。

1.3 評定方法 分別在治療前和治療4周后進行肩峰至肱骨頭間距(Acromio Humeral Interval, AHI)、肩部疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale, VAS)、被動關節(jié)活動范圍(Passive Range of Motion, PROM)、Fugl-Meyer運動功能量表上肢部分(Upper Extremity portion of the Fugl-Meyer Motor Assessment, FMA-UE)、改良Barthel 指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)及改良諾丁漢感覺評估(revised Nottingham Sensory Assessment,rNSA)。具體評估方式如下：① AHI值：患者取坐位，上肢無支撐自然下垂，拍攝患側肩關節(jié)正位片，最后測量出X線片中肩峰外側下緣與肱骨頭表面之間的最短距離即為AHI值。② VAS評分：0～10分，評分越高疼痛越明顯，記錄治療前后肩關節(jié)疼痛的變化并分析。③ PROM值：要求患者自然坐位，對患者治療前后進行患側肩關節(jié)屈曲、水平內收、水平外展三個方向的被動活動度并記錄分析。④FMA-UE：評定上肢運動能力，共66分，主要用于評定中樞損傷患者的運動控制功能，得分越高說明上肢運動功能恢復得越好。⑤MBI：包括10項日常生活活動，總分為100分。根據患者的完成情況和自理能力進行評分，分數(shù)越高，日常生活自理能力越強。⑥rNSA：包含了輕觸覺，壓覺，針刺覺，銳-鈍辨別覺檢查及本體感覺檢查，單側肢體的分值分別為24分，24分，24分，24分和8分，單側肢體總分為104分，雙側上肢和雙側下肢合計總分為416分。具有良好的信度

。

金際珍最喜歡的繡品是自己親手繡的一樣嫁妝——一對長達一米的枕巾。本來還有簾幔等，但都在大逃荒時期弄丟或變賣了，現(xiàn)在只剩下枕巾了。在枕巾的表面，金際珍繡了古代民間嫁娶的場景：新娘坐在四人抬的大花轎里，新郎胸前戴著大花，騎著高頭大馬，有人打燈、有人打傘、有人抬禮盒、有人放炮仗……老人繡得非常細致，連小人兒臉上的表情都活靈活現(xiàn)。

人事檔案是事業(yè)單位各項人事信息的真實客觀記錄，是事業(yè)單位人才儲備與發(fā)展的基礎。優(yōu)化人事檔案管理水平和質量，對于人力資源配置的優(yōu)化配置意義重大。當前事業(yè)單位人事檔案管理中存在著比較突出的問題，具體包括如下方面：

2 結果

肩關節(jié)半脫位是腦卒中偏癱患者的常見康復問題，主要是肩關節(jié)固定結構起不到固定作用，病側上肢自身重力牽拉，肱骨頭脫離正常位置、肩胛下角位置較健側低，呈翼狀肩

。正常情況下，肩關節(jié)周圍肌肉有表層大肌肉斜方肌、三角肌及肩袖肌群等穩(wěn)定肩關節(jié)，使肩胛骨和肱骨頭維持在正確位置

。肩胛骨的穩(wěn)定性訓練同樣可以增加肩周肌肉(菱形肌、斜方肌、前鋸肌等)的力量

，重建肩胛骨的正常運動模式，確保肩關節(jié)恢復正常運動范圍，有利于緩解肩痛。

3 討論

治療前2組AHI值、VAS評分、PROM、FMA-UE、MBI和rNSA比較差異均無統(tǒng)計學意義；治療4周后，2組的AHI值及VAS評分均較治療前明顯下降(

<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(

<0.05)；2組的PROM、FMA-UE、MBI和rNSA評分治療4周后較治療前均明顯提高(

<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(

<0.05)。見表2，3。

本研究結果顯示單純的懸吊治療能改善腦卒中后肩關節(jié)半脫位的程度和活動范圍，緩解疼痛，改善運動功能和感覺功能。通過閉鏈模式的懸吊治療

，能夠有效激活與肩關節(jié)穩(wěn)定性相關的肌群，恢復肌肉活性，增加肌肉的共同收縮性，恢復肩關節(jié)的本體感覺及穩(wěn)定機制

，從而能夠牽拉肱骨頭和肩胛骨回到正常位置。Jung等

的研究發(fā)現(xiàn)利用懸吊系統(tǒng)進行主動肩部運動對腦卒中患者肩關節(jié)半脫位、本體感覺和上肢功能影響顯著改善。腦卒中患者在懸吊不穩(wěn)定的支持面上可以利用聯(lián)合反應及自發(fā)性姿勢反應誘發(fā)患側肩關節(jié)的正常運動

；在早期肩部肌力不足時，利用懸吊的減重可以減少患側肩部的肌肉代償，從而誘發(fā)正常的肌肉收縮；患側上肢尤其是肩部在閉鏈運動模式下，可以激活肩部相關肌群的共同收縮；可以通過調整懸吊帶的懸吊位置調整力臂、減少懸吊減重等方式，結合患者的耐受力，隨時調整訓練難度，做到循序漸進，保證在舒適的體感中，積極調動患者的主觀康復意愿，以對改善肩關節(jié)半脫位及緩解疼痛方面產生積極影響。

全身振動(Whole-body vibration,WBV)是一種用于腦卒中患者康復中的軀體感覺刺激形式

，WBV會影響本體感受系統(tǒng)

。低振幅WBV(<20Hz)誘導肌肉的放松；中等振幅WBV(>50Hz)可引發(fā)肌肉酸痛和血腫

。WBV能增強肌肉的力量和做功，提供了類似于力量訓練

所產生的神經肌肉適應。既往的研究主要關注全身振動治療對慢性腦卒中患者下肢及步行平衡功能，發(fā)現(xiàn)WBV能改善步態(tài)

和平衡

。近年來有部分研究全身振動對上肢功能的影響

。

本研究結果顯示上肢加壓振動聯(lián)合懸吊治療4周后AHI值、PROM值、VAS值、FMA-UE、MBI及rNSA均顯著改善，且優(yōu)于對照組。龔晨等

的研究發(fā)現(xiàn)上肢負重振動訓練能改善肩關節(jié)半脫位程度并提高患者的Brunnstrom分期。Ahn等

的研究表明全身振動訓練能提高偏癱患者的手動功能測試(Muscle Function Test，MFT)評分和握力。李宏波等

的研究表明全身振動訓練能顯著改善偏癱患者的FMA和WMFT評分，同時使得患者肘伸展MIVC時肱三頭肌CR顯著降低。本研究方案是在上肢進行全身振動訓練20min后，隨即進行上肢懸吊治療；有研究表明WBV誘導的緊張性振動反射影響本體感受系統(tǒng)的初級和次級傳入纖維

，從以往的研究結果可推測出通過全身振動訓練對上肢進行加壓的訓練方法，能增加本體感覺的輸入，并提高肩關節(jié)周圍肌群的張力，改善上肢的運動功能水平；本研究方案提出首先進過一個時程的加壓振動訓練，提高關節(jié)的本體感覺及肌肉伸肌興奮性，再輔以懸吊下加重支持訓練，讓患者能較容易的啟動上肢各方向的自主運動，在改善半脫位、疼痛，提高關節(jié)活動范圍及上肢運動功能方面均有更好的效果；同時本研究結果發(fā)現(xiàn)上肢加壓振動訓練聯(lián)合懸吊治療能顯著改善患者的綜合感覺功能評估。

綜上所述，上肢加壓振動訓練聯(lián)合懸吊治療能夠改善腦卒中后肩關節(jié)半脫位的程度并提高患者的感覺和運動功能，臨床療效均較滿意，且治療過程安全，患者無明顯不適，患者依從性較好。本研究尚有很多不足：①觀察時間較短，僅為4周，上肢加壓振動聯(lián)合懸吊治療是否適用于長期治療，療效有待進一步研究觀察；②對于治療顯效的患者缺乏長期隨訪，不能觀察上肢加壓振動聯(lián)合懸吊治療的長期效應，在以后的研究中有待進一步完善

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