唐玉杰，竇洪濤，蘇 姍，商曉杰，張清華**，孫 欣，殷雪雪

(山東省淄博市中心醫(yī)院 a.婦科;b.超聲醫(yī)學(xué)科，淄博 255000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是中老年女性常見疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康。POP包括子宮脫垂、陰道前后壁脫垂及壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)。中盆腔缺陷導(dǎo)致的POP是常見的一種類型，常伴有排尿、排便困難和性功能障礙[1]。腹腔鏡子宮/陰道骶骨固定術(shù)(laparoscopic uterine/vaginal sacrofixation，LSC)是治療中盆腔器官脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其存在操作較困難、術(shù)后排便障礙等問題[2]。而腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)具有操作簡單,對腸道干擾小，輸尿管、血管、神經(jīng)等并發(fā)癥發(fā)生率低和術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢[3-5]。關(guān)于POP伴有SUI手術(shù)治療同時行抗SUI手術(shù)的必要性,目前尚有爭議。本研究通過分析子宮脫垂合并SUI患者行腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，應(yīng)用盆底四維彩超評估SUI量化指標(biāo)及問卷術(shù)前術(shù)后變化，分析腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療中盆腔器官脫垂同時糾正SUI的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 回顧分析2018年6月至2021年6月在淄博市中心醫(yī)院住院，POP分期Ⅱ期及以上，同時合并輕中度SUI或隱匿性壓力性尿失禁(occult stress urinary incontinence，OSUI)且臨床資料完整患者171例，其中行腹腔鏡骶骨固定術(shù)42例，腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)126例,3例合并重度尿失禁同時行TVT-O術(shù)剔除本研究。42例行腹腔鏡骶骨固定術(shù)，其中2例行保留子宮手術(shù)。126例行腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)，其中122例同時行腹腔鏡全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件/輸卵管切除術(shù)，4例行保留子宮的手術(shù)，其中1例同時行子宮肌瘤挖除術(shù)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，并取得所有患者的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀的子宮脫垂且POP-Q分期Ⅱ期及以上合并輕中度SUI患者；盆底四維超聲診斷SUI：即膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣距離≥2.5cm，靜息時尿道傾斜角≥30°，膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度≥45°，靜息狀態(tài)下膀胱尿道后角>110°，Valsalva動作后≥140°，符合其中2條即可診斷SUI[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有腹腔鏡手術(shù)禁忌證，心、腦、肝、腎功能異常不能耐受手術(shù)及精神異常不能配合者；對網(wǎng)片過敏者；有盆腔炎性疾病；有泌尿系統(tǒng)或盆腔器官惡性腫瘤；不能耐受手術(shù)或手術(shù)受益明顯小于手術(shù)創(chuàng)傷的患者。

1.1.2 POP分度 采用POP定量分期法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)進(jìn)行分期?；颊咝g(shù)前均行尿常規(guī)、指壓試驗、棉簽試驗、尿道抬舉試驗、尿墊實驗、盆底四維超聲檢查[6-7]。

1.1.3 SUI分度 根據(jù)SUI患者的主觀癥狀輕重進(jìn)行分度[6]：(1)輕度：咳嗽、打噴嚏時漏尿，不需使用尿墊；(2)中度：跑跳、快步行走等日?；顒訒r漏尿，需使用尿墊；(3)重度：輕微活動、體位改變就發(fā)生漏尿，需使用尿墊。據(jù)1h尿墊試驗結(jié)果對患者SUI情況進(jìn)行客觀分度[6]，漏尿量≥2g即為陽性(排除汗液及分泌物等誤差)：(1)輕度：2g≤漏尿量<5g；(2)中度：5g≤漏尿量<10g；(3)重度：10g≤漏尿量<50g；(4)極重度：漏尿量≥50g。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)

1.2.1.1 臨床評價 手術(shù)時間、出血量，術(shù)后留置尿管時間和住院時間。術(shù)后6個月測量陰道長度(自然狀態(tài)下陰道頂端到處女膜緣距離)。術(shù)中并發(fā)癥(腸管、膀胱及閉孔神經(jīng)等嚴(yán)重?fù)p傷、盆腔血腫、感染等)。術(shù)后6個月通過門診復(fù)查或電話隨訪了解術(shù)后并發(fā)癥(盆腔痛、腰骶部疼痛、尿潴留、網(wǎng)片暴露)和復(fù)發(fā)情況。

1.2.1.2 手術(shù)后解剖復(fù)位評價 手術(shù)前后測量POP-Q各指示點：Aa、Ba、C、Ap和Bp點的位置。

1.2.1.3 盆底四維彩超 術(shù)前、術(shù)后6個月通過盆底四維彩超分別測量靜止期和Valsalva動作時下列參數(shù)：膀胱頸位置；膀胱頸移動度(BSD)；尿道傾斜角、旋轉(zhuǎn)角(URA)。

1.2.2 主觀評價 術(shù)前、術(shù)后6個月通過問卷調(diào)查評估治療POP的臨床效果，此次研究主要通過盆底功能障礙問卷(PFIQ-20)、尿失禁影響問卷簡版(IIQ-7)、尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)等問卷調(diào)查了解術(shù)后患者日常生活；同時收集患者年齡、孕產(chǎn)次、絕經(jīng)年限、脫垂年限等資料。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。通過POP-Q分期進(jìn)行POP分期，將脫垂的子宮或陰道復(fù)位后再進(jìn)行UI相關(guān)檢查[6]，患者在平躺和坐姿時接受檢查以評估壓力的影響。盆底四維超聲檢查脫垂分度及SUI分類[6]。

1.2.4 手術(shù)步驟 腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)：沿子宮圓韌帶前側(cè)向側(cè)方打開骨盆側(cè)壁腹膜，切開闊韌帶前葉腹膜至貼近子宮圓韌帶出盆腔處，打開筋膜，暴露髂外靜脈內(nèi)側(cè)的髂恥韌帶約4cm×2cm大小區(qū)域(圖1A方框區(qū)域)。同法暴露對側(cè)。常規(guī)切除子宮,下推膀胱及直腸至宮頸外口下2.5cm，伴有陰道前后壁脫垂Ⅲ度者給予傳統(tǒng)修補(保留子宮：沿子宮側(cè)方闊韌帶腹膜前后葉縱行切開腹膜暴露子宮側(cè)壁及后壁約2cm)，可吸收線縫合陰道殘端。剪裁網(wǎng)片呈“中”字形，網(wǎng)片側(cè)翼寬2cm，中間寬3cm(保留子宮：剪裁網(wǎng)片呈X形，中間寬3cm，側(cè)翼分別固定髂恥韌帶、環(huán)繞宮頸固定各寬2cm、1cm)。陰道放置合適型號的填塞器頂起陰道壁頂端位置為-8cm，將盆底修補網(wǎng)(TiLOOP MESH 10cm×15cm，pfm醫(yī)療集團(tuán)titanium分公司，德國)中央用2-0可吸收線縫合固定于陰道殘端前后壁(兩排共六針)(圖1B)，調(diào)整網(wǎng)片縫合位置，避開髂外血管和閉孔神經(jīng)，將側(cè)翼分別用不可吸收線(換瓣線)縫合2針固定于兩側(cè)髂恥韌帶(圖1C、D)(保留子宮：將1cm寬側(cè)翼穿過闊韌帶前后葉環(huán)繞宮頸并縫合3針固定于宮頸后壁)。無張力狀態(tài)縫合網(wǎng)片(圖1E)。可吸收線縫合腹膜覆蓋網(wǎng)片(圖1F)，陰道壁修補者陰道放置碘伏紗布壓迫，術(shù)后48h取出。術(shù)后常規(guī)留置尿管3d。陰道壁間斷涂抹雌激素。禁止同房3個月，避免負(fù)重及長期增加腹壓的動作。術(shù)后6個月復(fù)查。

腹腔鏡子宮/陰道骶骨固定術(shù)(LSC)：超聲刀打開骶岬右前方腹膜，暴露骶岬前縱韌帶。于右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)沿右側(cè)骶韌帶打開側(cè)腹膜至陰道穹窿，下推膀胱至宮頸外口2.5cm、寬3～4cm，分離陰道直腸間隙長2.5cm、寬3～4cm。常規(guī)切除子宮(伴有陰道前后壁Ⅲ期脫垂者給予傳統(tǒng)修補)。可吸收線縫合陰道殘端，將裁剪的兩片聚丙烯網(wǎng)片(GYNEMESH 10cm×15cm，ETHICON，強生，美國)用不可吸收線縫合呈Y形，一端分別縫合于陰道前后壁(保留子宮：穿過闊韌帶前后葉環(huán)繞宮頸并縫合3針固定于宮頸前后壁)，網(wǎng)片翻入盆腔，陰道填塞器抬舉陰道頂端位置為-8cm。無張力下將網(wǎng)片另一端縫合于骶岬前縱韌帶無血管區(qū)2針，可吸收線縫合腹膜覆蓋網(wǎng)片。術(shù)后處理同觀察組。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 168例患者的平均年齡58.9歲，病程3天～20年(平均3.9年)，孕次1～8次(3.1次),產(chǎn)次1～7次(1.71次)，均有經(jīng)陰分娩史。尿失禁程度：輕度140例、中度28例。髂恥韌帶懸吊組、骶骨固定組內(nèi)科合并癥：高血壓分別有17例(13.5%)、6例(14.3%)；冠心病分別有1例(0.8%)、1例(2.4%)；糖尿病分別有4例(9.5%)、3例(7.2%)；陰道前壁脫垂分別有42例(33.3%)、11例(26.2%);陰道前后壁脫垂分別有37例(29.4%)、9例(21.4%)；后壁脫垂分別有19例(15.1%)、10例(23.8%)。見表1。

2.2 手術(shù)基本情況 兩組術(shù)中均未發(fā)生腸管、膀胱及閉孔神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，無盆腔血腫、感染等并發(fā)癥。兩組的留置尿管、住院時間及術(shù)后陰道長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組的手術(shù)時間、術(shù)中

出血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；颊呔鶡o復(fù)發(fā)。見表2。

表1 臨床資料[n(%)]

表2 手術(shù)和術(shù)后基本情況比較

2.3 手術(shù)解剖功能恢復(fù)情況 兩組在術(shù)前測量POP-Q各指示點POP分期，術(shù)后6個月于門診復(fù)查時重新測量POP-Q各指示點以評估患者術(shù)后解剖功能恢復(fù)情況，由于髂恥韌帶組及骶骨固定術(shù)組患者在手術(shù)過程中行全子宮切除術(shù)，故術(shù)后無法測量D點值，故在術(shù)后的門診復(fù)查中D點不進(jìn)行討論。手術(shù)前后POP-Q各指示點Aa、Ba、C、Ap和Bp點位置顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。陰道總長度(total vaginal lenth，TVL)較術(shù)前縮短，但均值為(6.57±0.78)cm，縮短長度不影響性生活。POP客觀治愈率100.00%。見表3。

2.4 盆底四維彩超 兩組術(shù)后尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動度、膀胱尿道后角測量值均縮小(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

2.5 術(shù)后主觀療效評價 兩組手術(shù)前后各量表評分存在顯著差異,術(shù)后PFDI-20、IIQ-7、I-QOL評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明兩種手術(shù)方式均可改善患者POP癥狀，患者滿意度較高，患者生活質(zhì)量提高。尿失禁改善情況：觀察組126例患者術(shù)后IIQ-7評分0分122例，治愈率96.8%，3例術(shù)后評分1分，尿失禁改善良好，1例術(shù)前OSUI術(shù)前拒絕行抗SUI手術(shù)術(shù)后半年行TVT-O術(shù);對照組42例患者術(shù)后評分0分40例，治愈率95.2%。兩組尿失禁改善情況比較無明顯差異。見表5。

表3 手術(shù)前后POP-Q各指示點的比較

表4 手術(shù)前后盆底四維彩超參數(shù)比較

BSD:膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離

表5 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪生活質(zhì)量評分的比較

3 討 論

POP是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而發(fā)生的器官位置及功能異常，進(jìn)而影響生活質(zhì)量，癥狀性脫垂多為POP-Q分期Ⅱ度及以上脫垂，主要累及前盆腔[9]。傳統(tǒng)的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)加陰道前后壁修補術(shù)、曼徹斯特手術(shù)和陰道封閉術(shù)的術(shù)后陰道穹窿脫垂發(fā)生率高。手術(shù)方式不斷被改進(jìn)，加強陰道頂端支持的骶棘韌帶固定術(shù)、宮骶韌帶懸吊術(shù)、子宮(陰道穹窿)骶骨固定術(shù)等，這些新手術(shù)方法重建了盆底解剖結(jié)構(gòu)、降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。目前LSC為中盆腔脫垂治療的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]，骶前區(qū)域(S1、S2)的暴露和網(wǎng)片的縫合仍然是手術(shù)的難點，操作難度大、并發(fā)癥多。Banerjee等[10]首次報道了腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療POP，術(shù)后均無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。2018年開始我院開展腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)，取得良好的治療效果。

3.1 腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)糾正中央和前盆腔缺陷 重建手術(shù)根據(jù)腔室理論和Delancy[11]陰道三水平支持理論，將POP分為前盆腔缺陷、頂端缺陷及后盆腔缺陷。LSC是治療頂端脫垂(I水平缺陷)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，其主要適應(yīng)證：(1)有癥狀的穹窿脫垂POP-QⅡ期者；(2)POP術(shù)后頂端復(fù)發(fā)的患者(有癥狀，且POP-Q≥Ⅱ期)；(3)初治的中盆腔缺陷為主的POP-Q Ⅲ期以上，特別是性生活活躍的年輕患者。髂恥韌帶懸吊術(shù)懸吊位置較LSC偏前，髂恥韌帶的外側(cè)部分平第二骶椎(S2)水平為陰道生理軸的固定點，不改變陰道生理軸，而LSC懸吊位置偏后，LSC術(shù)的固定點在骶正中血管右側(cè)骶岬上1.5cm至骶岬下1cm區(qū)域的前縱韌帶上，糾正前盆腔缺陷療效差于髂恥韌帶懸吊術(shù)。

3.2 髂恥韌帶懸吊術(shù) 髂恥韌帶懸吊術(shù)操作簡單、安全、并發(fā)癥少。1961年，Burch[12]首次提出使用恥骨梳韌帶治療SUI，陰道壁縫合于Cooper韌帶，還可矯治輕度與中度的膀胱膨出。恥骨梳韌帶在髂恥弓走行的內(nèi)側(cè)部分為髂恥韌帶。Cosson等[13]證明，髂恥韌帶的韌帶強度強于骶棘韌帶或肛提肌腱弓，因此髂恥韌帶是堅固的網(wǎng)片縫合固定區(qū)。解剖位置表淺，手術(shù)中打開髂恥韌帶表面覆蓋腹膜，即可找到韌帶，較LSC操作簡單可行。Pulatoglu等[14]研究髂恥韌帶解剖毗鄰關(guān)系發(fā)現(xiàn)，髂恥韌帶長度：左側(cè)(2.8±0.52)cm，右側(cè)(3.6±0.47)cm，距離左側(cè)、右側(cè)髂外靜脈分別為(1.04±0.23)cm、(1.25±0.43)cm,距離閉膜管左側(cè)右側(cè)分別為(2.37±0.63)cm、(3.57±0.93)cm。髂恥韌帶距髂外動靜脈、閉膜管有一定距離，該位置有充足的空間固定縫合網(wǎng)片，縫合遠(yuǎn)離血管出血風(fēng)險較LSC低。手術(shù)固定點遠(yuǎn)離輸尿管、腸管、閉膜管[15]，毗鄰髂外動靜脈，充分分離筋膜組織、暴露髂恥韌帶，在直視下縫合發(fā)生血管損傷可能性小，手術(shù)中可見垂直于髂恥韌帶表面的恥骨靜脈，在術(shù)中凝閉其以預(yù)防縫合過程中出血，不涉及后盆腔臟器及后腹膜避免術(shù)后排便不適。該術(shù)式較LSC安全、學(xué)習(xí)曲線短[16]。本研究中126例腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)患者，較LSC組時間短，出血少，術(shù)后無并發(fā)癥，但1例患者術(shù)后半年行陰道后壁修補術(shù)，對頂端脫垂及前盆脫垂糾正效果好。對后盆腔脫垂重的患者,需同時行陰道后壁修補術(shù)。

3.3 髂恥韌帶懸吊術(shù)治療SUI 隨著開展手術(shù)經(jīng)驗積累，發(fā)現(xiàn)在治療POP同時有糾正輕中度SUI作用。經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)這些患者盆底四維超聲術(shù)后膀胱頸的移動度降低。所以選擇POP合并SUI病例168例，回顧分析同期行髂恥韌帶懸吊術(shù)126例與行LSC病例42例進(jìn)行對照研究。SUI發(fā)生的重要原因為膀胱頸的移動性升高，膀胱頸下移距離與SUI相關(guān)性最強，且與SUI嚴(yán)重程度相關(guān)[9]。經(jīng)會陰盆底四維超聲能清晰觀察到尿道內(nèi)口形態(tài)、測量尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積、膀胱頸移動度、Valsalva動作下膀胱頸位置，這些參數(shù)可作為評估SUI發(fā)生的參考指標(biāo)，了解盆底結(jié)構(gòu)的動態(tài)變化，量化前中后盆腔脫垂的臟器、脫垂的分度及脫垂的類型[17]，術(shù)前可明確中段尿道活動性，評估尿失禁、隱匿性尿失禁存在程度。本研究中，盆底四維彩超量化SUI指標(biāo)[8]術(shù)后測量值均較術(shù)前縮小。本研究中有3例重度SUI四維彩超示尿道中段活動性大，同時做TVT-O手術(shù)，剔除出本研究。兩組術(shù)后POP-Q各指示點測量值改善，解剖功能恢復(fù)療效顯著。觀察組術(shù)后SUI癥狀治愈率96.8%，3例術(shù)后評分1分，尿失禁改善良好，1例術(shù)前OSUI拒絕同時行抗SUI手術(shù),術(shù)后半年行TVT-O術(shù)。LSC組治愈率95.2%,同曾薇薇等[18]SUI改善率93.1%相似。糾正SUI可能機制：髂恥韌帶懸吊術(shù)將網(wǎng)片中央縫合至陰道殘端或?qū)m頸，兩側(cè)翼固定于髂恥韌帶，形成“吊床樣”模擬圓韌帶作用，抬高陰道壁，限制膀胱頸下移距離及近段尿道活動度，延長功能性尿道長度，糾正尿失禁。

本研究中患者手術(shù)后盆底四維彩超測量膀胱頸活動度降低，POP分度明顯改善，手術(shù)糾正POP同時明顯改善SUI患者生活質(zhì)量，治療輕度、中度SUI治愈率97%，無并發(fā)癥發(fā)生。對于重度SUI可同時行抗尿失禁手術(shù)。腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療POP合并輕中度尿失禁安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。治療SUI的手術(shù)并未提到髂恥韌帶懸吊術(shù)，治療SUI機制目前無基礎(chǔ)研究，有待于以后做基礎(chǔ)研究加以證實。