熊翔鵬，艾小燕 ，夏雷震

(江西省婦幼保健院，南昌 333000)

全子宮切除術(shù)是婦科的傳統(tǒng)術(shù)式之一，主要被應(yīng)用于子宮肌瘤、子宮腺肌癥、異常子宮出血及子宮脫垂等子宮良性疾病中[1-2]。近些年來，自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)作為一種新型內(nèi)鏡技術(shù)，在臨床上廣泛應(yīng)用，其通過人體自然腔道(包括陰道、口腔、結(jié)直腸、食管、膀胱、胃等)置入內(nèi)鏡及手術(shù)器械到達(dá)操作部位進(jìn)行操作[3]。在婦科手術(shù)中，NOTES包括經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)及經(jīng)陰道腹腔鏡手術(shù)(vaginalnatural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES)。而在目前已報(bào)道的NOTES中，經(jīng)陰道路徑技術(shù)最為成熟、應(yīng)用最為廣泛。Guan等[4]提出，將全子宮切除術(shù)與vNOTES結(jié)合起來，可能是切除子宮及附件的有效方式。vNOTES應(yīng)用于全子宮切除術(shù)，稱為經(jīng)陰道腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic hysterectomy，tVNOTEH)[5]。本研究通過對(duì)tVNOTEH及傳統(tǒng)腹腔鏡下子宮切除術(shù)兩種手術(shù)方式進(jìn)行比較，以期為全子宮切除的患者尋求更微創(chuàng)、更適合的手術(shù)方案，進(jìn)一步完善手術(shù)技術(shù)改良和創(chuàng)新。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2020年5月期間江西省婦幼保健院收治的因婦科良性疾病(子宮肌瘤、子宮腺肌癥及宮頸或子宮脫垂等)需行全子宮切除術(shù)患者共102例，隨機(jī)分為經(jīng)陰道腹腔鏡全子宮切除術(shù)組(tVNOTEH組)及傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)組(傳統(tǒng)腹腔鏡組)。所有患者均預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管，其中部分患者同時(shí)行雙側(cè)卵巢切除術(shù)。所有患者均簽署全子宮切除術(shù)知情同意書，所有手術(shù)由同一名具有豐富NOTES手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的資深婦科醫(yī)生完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：非固定子宮、非惡性或可疑惡性病變，無腔鏡手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]:無陰道性生活史;子宮脫垂達(dá)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society，ICS)分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上;疑診重型子宮內(nèi)膜異位癥及盆腔檢查子宮直腸陷凹完全封閉者；嚴(yán)重的盆腔炎癥疾病或疾病史;2次以上剖宮產(chǎn)史或盆腹腔手術(shù)史;子宮體積大于孕20周。無陰道分娩史、肥胖(BMI≥30kg/m2)、剖宮產(chǎn)史均不作為手術(shù)禁忌。收集有關(guān)病患者相關(guān)資料(即年齡、孕產(chǎn)次、BMI、既往手術(shù)情況、剖宮產(chǎn)次、疾病類型),手術(shù)類型、手術(shù)情況以及手術(shù)結(jié)果[包括手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白改變、術(shù)后病率、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、腸道排氣天數(shù)及圍手術(shù)期并發(fā)癥(無盆腹腔臟器損傷等)]。術(shù)后3月門診隨訪，詢問患者自覺癥狀，并檢查患者陰道殘端愈合情況。

1.2 手術(shù)方法 tVNOTEH組手術(shù)方法：患者取膀胱截石位，采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。陰道充分消毒，鉗夾宮頸下拉，環(huán)繞宮頸切開宮頸陰道上部。手指鈍性分離宮頸膀胱間隙，上推膀胱。手指鈍性分離宮頸陰道上部后壁，離斷雙側(cè)骶主韌帶，剪開子宮直腸陷窩腹膜及膀胱反折腹膜。置入單孔腹腔鏡裝置至陰道穹窿處，形成氣腹，置入腹腔鏡。一把小抓鉗抓住宮頸并上推子宮，用5mm血管閉合器凝斷子宮血管，同法處理對(duì)側(cè)，凝斷雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管系膜或漏斗韌帶(附件切除者)。取出全子宮及雙輸卵管或雙附件，大子宮分解子宮取出。7號(hào)絲線關(guān)腹，0號(hào)微喬線連續(xù)縫合陰道殘端，視盆腔粘連情況經(jīng)陰道留置引流管1根。傳統(tǒng)腹腔鏡組手術(shù)方法：患者取膀胱截石位，采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。置專用舉宮器。常規(guī)消毒、鋪巾、蓋單。選下腹部四孔法充氣、穿刺套管，置鏡。用血管閉合器凝斷雙側(cè)輸卵管系膜、圓韌帶及卵巢固有韌帶或漏斗韌帶(附件切除者)，剪開側(cè)腹膜，剪開子宮膀胱腹膜反折及闊韌帶前后葉至子宮動(dòng)脈處，同法處理對(duì)側(cè)。提起子宮膀胱反折處腹膜，壓低子宮下段，同法處理對(duì)側(cè)。用舉宮器將子宮向前向上頂起，顯露子宮峽部，血管閉合器凝血子宮主韌帶及宮骶韌帶，沿杯狀舉宮器上緣用單極鉤離斷子宮，從陰道取出全子宮及雙輸卵管或雙附件，大子宮分解子宮取出，免打結(jié)線連續(xù)縫合陰道殘端并連續(xù)包埋前后腹膜，盆腔留置引流管1根。

2 結(jié) 果

2.1 全子宮切除術(shù)患者特征 tVNOTEH組和傳統(tǒng)腹腔鏡組患者的平均年齡、產(chǎn)次、孕次、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、腹部手術(shù)史、合并卵巢切除、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 全子宮切除患者特征

2.2 全子宮切除患者術(shù)后情況 tVNOTEH組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、腸道排氣天數(shù)均明顯短于傳統(tǒng)腹腔鏡組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；tVNOTEH組患者手術(shù)前后血紅蛋白值下降(13.74±3.58)g/L，其變化小于傳統(tǒng)腹腔鏡組(16.79±4.62g/L)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0003)；傳統(tǒng)腹腔鏡組患者術(shù)后VAS評(píng)分較tVNOTEH組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0008)。兩組患者的術(shù)后病率及并發(fā)癥出現(xiàn)情況均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。tVNOTEH組1例患者術(shù)后15天后出現(xiàn)陰道殘端出血，再次入院予以抗炎治療后好轉(zhuǎn)出院，2月后復(fù)查未見異常。傳統(tǒng)腹腔鏡組出現(xiàn)1例術(shù)后腸梗阻，予以胃腸減壓等保守治療后好轉(zhuǎn)。見表2。

表2 全子宮切除患者術(shù)后情況

3 討 論

臨床上，近88%的NOTES采用經(jīng)陰道入路(V-NOTES)[6]，V-NOTES是其中最安全可行的手術(shù)方式。V-NOTES無腹部切口，避免了Trocar穿刺并發(fā)癥(穿刺孔出血、切口疝、損傷大血管等)的發(fā)生，并具有更好的美容效果[7]。目前，經(jīng)陰道腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮脫垂手術(shù)等在臨床上已開始廣泛使用[8-10]。Liu等[9]研究表明，tVNOTEH較其他手術(shù)方式可更好地暴露輸尿管，降低輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并且避免了網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥，還可降低腹部傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

tVNOTEH將全子宮切除術(shù)與經(jīng)陰道腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合，亦是將經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)與腹腔鏡全子宮切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合。國(guó)內(nèi)雖有研究回顧分析了tVNOTEH的安全性及可行性[11]，但并未比較其與其他術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。相較于經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，由于內(nèi)鏡視野的輔助以及腔鏡器械的置入，tVNOTEH在手術(shù)操作中可同時(shí)將觸覺與視覺相結(jié)合，能更清晰地了解盆腔高位及盆腔內(nèi)粘連情況，更全面地探查陰道殘端，減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，并且避免

術(shù)者手及紗布等進(jìn)入腹腔，進(jìn)而減少人為干預(yù)[12]。本研究結(jié)果顯示，tVNOTEH組的手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡組更短，這可能與經(jīng)陰道行殘端縫合難度更小及節(jié)省了縫合腹部切口的時(shí)間有關(guān)；tVNOTEH組患者的術(shù)后排氣時(shí)間更短，證實(shí)tVNOTEH組對(duì)腸道的影響較傳統(tǒng)腹腔鏡組小。此外，腹腔鏡組患者疼痛評(píng)分較tVNOTEH組高，這可能是由于tVNOTEH充分利用陰道這一天然孔穴，無需另外增加腹部傷口，在減少創(chuàng)傷及并發(fā)癥的同時(shí)亦降低了患者疼痛感。此外，tVNOTEH在對(duì)宮旁組織的處理中，由于電凝的減少，手術(shù)操作半徑短，除了降低對(duì)輸尿管電損傷的發(fā)生概率，也降低了由于電凝不足所導(dǎo)致的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道行殘端縫合較腹腔鏡下操作難度更小，同樣降低術(shù)中術(shù)后出血的概率，這與Yoon等[13]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果證實(shí)，tVNOTEH組手術(shù)前后血清Hb變化較傳統(tǒng)腹腔鏡組更少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩種手術(shù)方式出現(xiàn)并發(fā)癥及術(shù)后病率的概率均較小，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中tVNOTEH組1例患者術(shù)后15天出現(xiàn)陰道殘端出血，量少于一次月經(jīng)量，予以抗炎治療后好轉(zhuǎn)，分析為術(shù)后陰道殘端感染所致。tVNOTEH由于全程經(jīng)陰道手術(shù)，不排除術(shù)后感染率較傳統(tǒng)組更高，需更多樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。傳統(tǒng)腹腔鏡患者并發(fā)癥表現(xiàn)為腸梗阻，可能與術(shù)中分離粘連對(duì)腸道的觸碰或術(shù)后疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物等因素有關(guān)。

Baekelandt等[14]報(bào)道1例多次腹部手術(shù)史的子宮腺肌癥患者，MRI提示腹壁及小腸間存在多處粘連，最后術(shù)者順利完成tVNOTEH手術(shù)，且術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，提示對(duì)于廣泛中上腹腔粘連、單純腹腔鏡或大子宮經(jīng)陰道子宮切除困難的患者可采取tVNOTEH治療。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中上腹部存在粘連的患者，尤其存在中上腹手術(shù)史，腹腔器官與腹壁廣泛粘連者，tVNOTEH手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)更占優(yōu)勢(shì)。tVNOTEH手術(shù)無需通過腹壁進(jìn)入腹腔，故而無需分離粘連就能清楚暴露手術(shù)視野，減少創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，tVNOTEH同時(shí)行附件切除較傳統(tǒng)經(jīng)陰道手術(shù)明顯降低了附件切除的難度，這與Guan等[4]研究結(jié)果一致。此外，對(duì)于較大子宮或肥胖的患者，經(jīng)陰道手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)均存在較大限制，而tVNOTEH時(shí)，可將子宮上舉入腹腔，可清楚暴露手術(shù)視野，增加手術(shù)操作空間，器械更易到達(dá)子宮血管及韌帶，在腔鏡指示下操作使用血管離斷裝置更為簡(jiǎn)易，在一定程度上減少了較大子宮對(duì)手術(shù)的限制。

綜上所述，tVNOTEH手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量，減小創(chuàng)傷及疼痛程度，降低手術(shù)難度，增加了手術(shù)安全性，真正達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。此外，針對(duì)于較大子宮、肥胖、中上腹部粘連為主的全子宮切除患者，tVNOTEH手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。因此，tVNOTEH手術(shù)為全子宮切除患者提供了一種更加微創(chuàng)有效的治療方法。