陳 菲，袁婷婷，2，陳 敏，謝亦農(nóng)，李 南，翦 薇，劉 予，陳結(jié)云，曹定婭，武曉娟，張慧敏，何文智，李志華**

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)前診斷科 廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣東省普通高校生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣州 510150；2.南陽(yáng)市中心醫(yī)院,南陽(yáng) 473000)

先天性泌尿系統(tǒng)異常(congenital anomalies of the kidney and urinary tract，CAKUT)約占所有先天性異常的21%，主要包括泌尿系統(tǒng)梗阻性相關(guān)病變、腎臟囊性異常等[1]。在產(chǎn)前胎兒超聲診斷過(guò)程中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些胎兒表現(xiàn)為腎臟回聲增強(qiáng)。本文研究胎兒雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)的遺傳學(xué)病因、影像學(xué)診斷及相關(guān)預(yù)后，從而更好地提供臨床指導(dǎo)和遺傳咨詢。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月～2020年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)前超聲診斷出雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)的74例胎兒，并收集其中行介入性產(chǎn)前診斷的18例病例的遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析。孕婦年齡19～45歲，平均29.32

歲，胎兒孕周13+5～33+4周，平均孕周27周。本研究中病例無(wú)相關(guān)疾病家族遺傳病史。對(duì)所有病例進(jìn)行追蹤隨訪，收集分娩信息、是否合并其他系統(tǒng)異常、產(chǎn)后影像學(xué)檢查結(jié)果、是否手術(shù)治療等。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率2.0～5.0MHz。孕婦取仰臥位，經(jīng)腹對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)二維超聲掃查，測(cè)量胎兒各項(xiàng)生物學(xué)參數(shù)，包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)等，常規(guī)探查胎兒各個(gè)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，觀察胎盤、臍帶、羊水、臍動(dòng)脈血流頻譜等有無(wú)異常。腎臟在胎兒脊柱兩側(cè)，胃泡水平以下，呈蠶豆樣，與鄰近的腸管及肝臟相比回聲較低。按常規(guī)取腎臟的橫切面、矢狀切面和冠狀切面圖像，取冠狀切面同時(shí)采用彩色多普勒血流顯像顯示兩腎的腎動(dòng)脈與腎靜脈。輸尿管正常情況下不可見(jiàn)，擴(kuò)張時(shí)可顯示。泌尿系統(tǒng)畸形時(shí),羊水量是一個(gè)重要的觀察指標(biāo)，嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)畸形常伴羊水量減少。泌尿系統(tǒng)畸形除了上述檢查內(nèi)容還需觀察腎臟形態(tài)、回聲強(qiáng)度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等。腎實(shí)質(zhì)的回聲大于肝臟回聲而大小與孕周相符，就可診斷為腎臟回聲增強(qiáng)。

1.2.2 CMA檢測(cè) 采用美國(guó)Affymetrix公司CytoSean750k芯片進(jìn)行分析。嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)操作流程進(jìn)行DNA樣本提取、消化、連接、PCR擴(kuò)增、純化、標(biāo)記、芯片雜交、洗滌、染色及掃描并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)判讀：依據(jù)ACMG指南對(duì)數(shù)據(jù)的臨床意義解讀分為3類(5級(jí))[2]：良性CNV、致病性CNV、臨床意義不明CNV(包括可能致病性、可能良性、不確定性)。結(jié)果判讀參考DECIPHER、OMIM、ClinGen、UCSC、DGV等數(shù)據(jù)庫(kù)。抽取父母外周血樣本進(jìn)行親代驗(yàn)證遺傳或新發(fā)變異。

1.3 隨訪 妊娠結(jié)局分為：活產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、自然流產(chǎn)、人工終止妊娠、新生兒死亡。出生后對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪，收集的數(shù)據(jù)包括分娩信息、是否合并其他系統(tǒng)異常、產(chǎn)后影像學(xué)檢查結(jié)果、是否手術(shù)治療及手術(shù)效果等。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)前超聲檢查 74例胎兒雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)病例中，12例合并羊水異常，25例合并其它系統(tǒng)異常。腎臟異常僅表現(xiàn)為腎臟回聲的增強(qiáng)，不伴腎臟囊腫或腎臟增大等表現(xiàn)(圖1)。

2.2 CMA分析 17例雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)胎兒樣本行CMA檢測(cè)，染色體數(shù)目異常3例(17.65%，3/17)，均為13-三體綜合征。3例胎兒均還合并其它系統(tǒng)異常，1例合并主動(dòng)脈騎跨、肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損；1例合并NT增厚、葉狀全前腦、雙側(cè)唇腭裂、室間隔缺損；1例合并Dandy-Walker綜合征、雙側(cè)唇腭裂、房室間隔缺損、臍膨出。2例(11.76%，2/17)含有致病性CNVs，其中1例胎兒為孤立的雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；1例為臨床意義不明的CNVs拷貝數(shù)變異。見(jiàn)表1。

表1 3例基因芯片檢測(cè)陽(yáng)性的雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)胎兒病例

2.3 妊娠結(jié)局 自然分娩或剖宮產(chǎn)33例，人工終止妊娠31例，胎死宮內(nèi)1例，自然流產(chǎn)0例，失訪9例。33例腎臟回聲增強(qiáng)活產(chǎn)胎兒中31例產(chǎn)后生長(zhǎng)發(fā)育均正常，13例復(fù)查腎臟超聲，其中10例雙腎恢復(fù)正常，3例仍提示腎臟實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，但腎臟功能正常。2例產(chǎn)后1周內(nèi)死亡，其中1例產(chǎn)前超聲診斷雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，雙側(cè)腦室增寬，產(chǎn)前CMA提示臨床意義不明，此夫妻選擇繼續(xù)妊娠，產(chǎn)后30min患兒重度窒息死亡；另1例雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，左腎發(fā)育不良，羊水過(guò)少，胎兒生長(zhǎng)受限，Blake's囊腫，出生后診斷風(fēng)疹病毒綜合征，轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療一周后死亡。

3 討 論

如腎實(shí)質(zhì)的回聲大于肝臟回聲，就可診斷為腎臟回聲增強(qiáng)。腎臟實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)檢出率約為0.16%[3]。腎臟實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)可能是一種正常變異，具有非特異性，但也是有臨床指導(dǎo)意義的超聲指標(biāo)。在常規(guī)胎兒產(chǎn)前超聲檢查中，腎臟實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)可能是與CAKUT相關(guān)疾病的一種表現(xiàn)。一些胎兒異常綜合征與腎臟回聲增強(qiáng)相關(guān)，包括Meckel-Gruber綜合征、貝-維綜合征、先天性小腦蚓部發(fā)育不全和VACTERL聯(lián)合征等。HNF-1β是正常腎臟發(fā)育必不可少的結(jié)合DNA的轉(zhuǎn)錄因子，HNF-1β突變是單純性腎臟回聲增強(qiáng)的主要原因[4]。大部分研究提示，孤立的雙側(cè)胎兒高回聲腎臟通常與染色體異常無(wú)關(guān)。Shuster等[5]對(duì)34例孤立性雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)胎兒進(jìn)行CMA檢測(cè),發(fā)現(xiàn)1例遺傳自正常表型母親的染色體17q12片段重復(fù)和從健康的父親遺傳的染色體3p26.1片段重復(fù)，18例染色體核型分析未發(fā)現(xiàn)異常。本病例中1例孤立性腎臟實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)胎兒CMA提示17q12微缺失綜合征，17q12微缺失綜合征是泌尿系統(tǒng)畸形中較常見(jiàn)的拷貝數(shù)異常，該疾病內(nèi)含HNF1B基因(OMIM：189907)，為泌尿系統(tǒng)畸形已知的致病基因[6]。HNF1B在構(gòu)成腎單位和集合管的所有腎小管上皮細(xì)胞中表達(dá)，控制并參與膜轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞分化和代謝基因的表達(dá)，對(duì)腎臟的重要基因，如PKHD1和PKD2等具有調(diào)節(jié)作用[7]。該綜合征的臨床表現(xiàn)輕重不一，主要包括泌尿生殖系統(tǒng)異常(腎臟囊性疾病、腎發(fā)育不良)、糖尿病、神經(jīng)精神異常(發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)困難、自閉癥)等。最常見(jiàn)的腎臟表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)高回聲、多囊性或腎臟增大，因此CMA將有助于孤立性腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)胎兒明確遺傳學(xué)病因。

本研究中，31例病例選擇終止妊娠，其中25例合并腎外異常，其余則合并羊水過(guò)少，可見(jiàn)合并腎外異常及羊水量異常是影響患者決定是否繼續(xù)妊娠的重要參考指標(biāo)。本研究33例腎臟回聲增強(qiáng)活產(chǎn)胎兒中31例產(chǎn)后生長(zhǎng)發(fā)育均正常，13例復(fù)查腎臟超聲，其中10例雙腎恢復(fù)正常，3例仍提示腎臟實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，但腎臟功能正常。因此，胎兒腎臟回聲增強(qiáng)并不都是病理性改變，約有1/3的胎兒出生后腎臟回聲可恢復(fù)正常。有研究報(bào)道，懷孕早期(孕14～24周)更易檢測(cè)出胎兒腎臟回聲增強(qiáng)，明顯多于孕中期(孕24～36周)和晚孕期(>36孕周)[8]。因此，當(dāng)出現(xiàn)胎兒腎臟回聲增強(qiáng)時(shí)，需對(duì)胎兒進(jìn)行全面詳細(xì)的結(jié)構(gòu)篩查以排除其他腎外畸形，合并其他系統(tǒng)畸形和合并染色體異?；蜻z傳綜合征則預(yù)示著胎兒預(yù)后不良。若為單純腎臟實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，需定期復(fù)查胎兒超聲評(píng)估胎兒腎臟的發(fā)育情況及羊水量，若羊水量正常提示胎兒預(yù)后好，若出現(xiàn)羊水過(guò)少甚至無(wú)羊水，則提示胎兒腎功能異常，胎兒預(yù)后差。

總之，胎兒腎臟回聲增強(qiáng)并不都是疾病的表現(xiàn)，約有1/3的胎兒出生后腎臟回聲可恢復(fù)正常，出生后需進(jìn)行系統(tǒng)性的腎臟結(jié)構(gòu)及功能檢查。羊水過(guò)少對(duì)于胎兒腎臟回聲增強(qiáng)的進(jìn)展有預(yù)測(cè)意義，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察羊水量的變化。羊水過(guò)少可能預(yù)示胎兒預(yù)后極差。對(duì)于產(chǎn)前超聲診斷為孤立性腎臟回聲增強(qiáng)的胎兒建議行CMA檢查，在排除遺傳學(xué)的異常后，可動(dòng)態(tài)觀察，羊水量正常的胎兒多預(yù)后良好，需充分告知孕婦及家屬相關(guān)預(yù)后，避免不必要的引產(chǎn)。