李燕青，傅婉玉，王元白，江矞穎，蘇景明，莊建龍

(福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心,泉州 362000)

HNF1B腎病是指由17q12基因座微缺失引起的廣泛的腎臟異常，臨床表型由腎臟實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)到明顯的囊性變化，甚至出現(xiàn)不同類型的泌尿系統(tǒng)畸形(congenital anomalies of the kidney and urinary tract,CAKUT)，其中多囊發(fā)育不良腎(multicystic dysplastic kidney,MCDK)和單側(cè)腎發(fā)育不全(URA)最為常見[1]。隨著產(chǎn)前超聲和分子遺傳學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，越來越多的研究證實(shí)腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、多囊腎或腎臟增大與17q12微缺失綜合征明顯相關(guān)[2-3]。本研究利用單核苷酸多態(tài)性微陣列(single nucleotide polymorphism array，SNP-array)檢測(cè)技術(shù)對(duì)3例腎臟異常的胎兒進(jìn)行遺傳學(xué)診斷及家系分析，以明確其遺傳學(xué)病因。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2020年4月至2020年12月于泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心就診的3個(gè)胎兒腎臟異常家系。家系1：孕婦30歲，G1P0，孕23周產(chǎn)前超聲提示胎兒雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)。孕婦及丈夫平素體健，丈夫大專學(xué)歷，從事銷售工作，社交能力良好；否認(rèn)孕前及孕期有毒有害物質(zhì)接觸史，否認(rèn)家族遺傳疾病史。家系2：孕婦31歲，G3P2，孕25+1周，產(chǎn)前超聲提示胎兒永存左上腔靜脈、右腎盂擴(kuò)張來我院就診，夫婦雙方平素健康，丈夫本科學(xué)歷，在政府單位任職，社交及工作能力均良好；否認(rèn)雙方家族遺傳病史。家系3：孕婦32歲，G3P1，孕22+3周，產(chǎn)前超聲提示胎兒左腎多囊發(fā)育不良腎就診。同時(shí)，該孕婦曾生育耳聾及發(fā)育遲緩患兒。3個(gè)家系建議羊水細(xì)胞進(jìn)行胎兒染色體核型及SNP-array檢測(cè)，充分告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。本研究通過泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析 超聲引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)，抽取30mL羊水分別用于羊水染色體核型分析和SNP-array檢測(cè)。取20mL羊水，培養(yǎng)7～10天，胰酶消化法收獲細(xì)胞，經(jīng)吉姆薩染液染色，進(jìn)行核型分析。采集夫妻雙方外周血，無菌條件下接種至Chromed P細(xì)胞培養(yǎng)基，分兩瓶培養(yǎng)68～72h,收獲后分別進(jìn)行制片，染色。羊水染色體核型每例計(jì)數(shù)30個(gè)核型，分析5個(gè)核型。外周血每例計(jì)數(shù)20個(gè)核型，分析5個(gè)核型。染色體的命名依據(jù)人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制(ISCN 2016)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 SNP-array技術(shù)檢測(cè) 采集孕婦10mL羊水樣本及夫妻雙方外周血各3mL送至第三方檢測(cè)公司(北京貝康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所)進(jìn)行檢測(cè)。采用DNA提取試劑盒提取羊水細(xì)胞基因組DNA，經(jīng)稀釋消化、擴(kuò)增、純化后進(jìn)行雜交、洗滌、結(jié)合染色，放入Affymetrix公司GeneChip@3000Scanner with7G upgrade掃描儀掃描，采用Chromosome Analysis Suite(ChAS)v4.0軟件對(duì)掃描檢測(cè)熒光信號(hào)進(jìn)行分析。通過查詢DGV、OMIM、NCBI、DECIPHER以及UCSC數(shù)據(jù)庫解讀拷貝數(shù)變異(copy number variants，CNVs)的臨床意義。

2 結(jié) 果

2.1 染色體核型結(jié)果 3個(gè)家系胎兒染色體核型檢查均未見明顯異常。

2.2 SNP-array檢測(cè)結(jié)果 家系1胎兒在17號(hào)染色體17q12區(qū)段存在1.5Mb片段缺失，內(nèi)含HNF1B(189907)、PIGW(610275)等17個(gè)OMIM基因，與復(fù)發(fā)性17q12缺失綜合征疾病相關(guān)。家系2胎兒在17號(hào)染色體17q12區(qū)段存在1.4Mb片段缺失，內(nèi)含HNF1B(189907)、PIGW(610275)等17個(gè)OMIM基因，與復(fù)發(fā)性17q12缺失綜合征疾病相關(guān)。家系3胎兒在9號(hào)染色體9q34.3區(qū)段存在360.1Kb片段的重復(fù)，包含GRIN1(138249)、TUBB4B(602660)、TPRN(613354)等23個(gè)OMIM基因。ClinGen數(shù)據(jù)庫顯示，該片段所含基因的3倍劑量敏感性的證據(jù)尚不明確。ClinVar數(shù)據(jù)庫中有關(guān)GRIN1、TUBB4B基因重復(fù)的病例中，致病性/可能致病性的病例均為基因內(nèi)點(diǎn)突變或更大片段的重復(fù)，該片段重復(fù)的臨床意義尚不明確。另外，家系3胎兒在17號(hào)染色體17q12區(qū)段存在1.5Mb片段的缺失，內(nèi)含HNF1B(189907)、PIGW(610275)等17個(gè)OMIM基因。家系1及家系2父母芯片研究結(jié)果均提示該片段缺失遺傳自父親；家系3未行父母驗(yàn)證，胎兒染色體變異來源未知。SNP-array檢測(cè)結(jié)果，見表1和圖1。

表1 三個(gè)家系的SNP檢測(cè)結(jié)果及家系驗(yàn)證情況

2.3 妊娠結(jié)局 經(jīng)充分遺傳咨詢，家系1及家系2選擇繼續(xù)妊娠，家系3選擇終止妊娠。家系1孕婦于2020年8月足月順產(chǎn)一男嬰，出生后隨訪超聲提示雙腎未見異常，目前1歲5個(gè)月，生長發(fā)育尚可，能獨(dú)走，能叫爸爸、媽媽、爺爺、奶奶。家系2胎兒超聲隨訪至孕36周出現(xiàn)右腎積水、左腎盂分離，2021年2月足月順產(chǎn)一男嬰，出生后復(fù)查超聲提示右腎積水。2021年11月8日兒科體檢身高75.2cm，體重9.8kg，未見異常體征；復(fù)查泌尿系統(tǒng)提示雙腎形態(tài)正常、雙腎皮質(zhì)回聲均勻、錐體分布正常，集合系統(tǒng)未見分離；復(fù)查心臟彩超提示心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常、左心收縮功能正常。目前，孩子1周歲，能扶走，會(huì)叫爸爸、媽媽。

3 討 論

本研究中3個(gè)家系在17號(hào)染色體17q12區(qū)段存在的雜合缺失均涉及HNF1B基因。已有研究報(bào)道，累及HNF1B等基因的17q12區(qū)段約1.4Mb片段的缺失與復(fù)發(fā)性17q12缺失綜合征疾病相關(guān)，臨床表型包括多囊腎和其他腎臟結(jié)構(gòu)異常，青少年發(fā)病的成人型糖尿病，不同程度的發(fā)育遲緩和智力障礙等。HNF1B基因是編碼在極化上皮細(xì)胞中表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子的基因,它在腎臟、胰腺、肝臟、腸道和生殖器官等各種組織的發(fā)育中發(fā)揮作用[4]，該基因相關(guān)疾病是一種累及多個(gè)系統(tǒng)的常染色體顯性遺傳病[5]。國內(nèi)外研究表明，HNF1B基因相關(guān)疾病胎兒期可表現(xiàn)為腎臟高回聲、皮髓質(zhì)分界不清、腎臟多發(fā)囊腫，腎臟大小可以是正?；蛟龃?，羊水正?；蛟龆郲6]。囊性腎病、單腎、馬蹄腎、雙側(cè)腎積水和高尿酸腎病等通常在兒科或成人人群中可以看到[7]。腎臟病變是HNF1B基因缺陷最常見及最早的病變形式[8]。本研究超聲均提示，胎兒具有不同程度的腎臟異常表現(xiàn)，與國內(nèi)外研究相符。但腎臟損害表現(xiàn)度不一致，其中家系1及家系2出生后超聲隨訪未見異常，與張玉鑫等[9]研究一致。家系2胎兒父親隨訪拒絕雙腎彩超檢查，其腎臟是否異常未知。

產(chǎn)前超聲檢查能提供胎兒腎臟病變嚴(yán)重程度及羊水量等，但無法進(jìn)行產(chǎn)前病因?qū)W診斷。胎兒存在腎臟囊性改變時(shí)，除行超聲檢查隨訪、明確腎臟疾病的嚴(yán)重程度外，還應(yīng)重視胎兒是否存在遺傳性腎臟疾病[10]。17q12染色體微缺失綜合征與胎兒雙側(cè)腎臟病變的相關(guān)性,近年來受到廣泛關(guān)注[11]。

有研究提示[2]，對(duì)產(chǎn)前腎臟異常胎兒，應(yīng)完善胎兒染色體檢查及系統(tǒng)超聲檢查，同時(shí)評(píng)估父母腎臟表型，以幫助明確胎兒遺傳病因及患病風(fēng)險(xiǎn)。遺傳性腎臟和泌尿系統(tǒng)疾病存在不完全外顯率及表現(xiàn)度差異，這可能存在遺傳修飾因子或環(huán)境因素相關(guān)[12]，17q12微缺失綜合征與腎外并發(fā)癥相關(guān)[13]。本研究中家系1和家系2胎兒17q12微缺失均遺傳自其父親，經(jīng)遺傳咨詢，均決定繼續(xù)妊娠，建議超聲密切檢測(cè)胎兒生長發(fā)育情況。家系3選擇終止妊娠，另外，家系3胎兒同時(shí)攜帶9q34.3重復(fù)，該重復(fù)尚未發(fā)現(xiàn)與腎臟疾病相關(guān)報(bào)道，ClinGen數(shù)據(jù)庫顯示其3倍劑量敏感性未知，因此本研究中9q34.3重復(fù)是否與腎囊腫相關(guān)需進(jìn)一步研究探討。

具有17q12雜合缺失個(gè)體的顯著DNA甲基化變化可能增加患者的精神疾病發(fā)病率[4]。盡管與普通人群相比，攜帶17q12微缺失顯著增加神經(jīng)精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)，但Laliève等[14]研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)17q12微缺失患者并未表現(xiàn)出嚴(yán)重的神經(jīng)精神受累。17q12微缺失患者罹患自閉癥或精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)增加14倍[15-16]。但也學(xué)者認(rèn)為，17q12微缺失患者的神經(jīng)心理學(xué)表型似乎不太嚴(yán)重而是趨向于具有較低的發(fā)育商和學(xué)習(xí)困難[17]。家系1及家系2的胎兒父親均具有良好認(rèn)知學(xué)習(xí)能力，腎功能檢查未見異常，無糖尿病相關(guān)癥狀等表現(xiàn)。但相關(guān)研究提示，該片段缺失的外顯率約為34.4%，存在不完全外顯或表現(xiàn)度差異[18]。因此，17q12微缺失綜合征胎兒的預(yù)后不明確，應(yīng)告知夫婦染色體17q12微缺失綜合征具有臨床表型差異和不完全的外顯率，患者未來可能面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)包括糖尿病、學(xué)習(xí)困難、孤獨(dú)癥、精神疾病,肝臟、腎臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，胰腺和泌尿系統(tǒng)異常等[9]，胎兒出生后應(yīng)注重心理和精神健康[19]。

綜上所述，胎兒腎臟結(jié)構(gòu)的改變，與染色體17q12微缺失綜合征關(guān)系密切[20]。因此，超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)和(或)腎囊性病變、腎積水，建議進(jìn)一步行胎兒染色體核型及染色體微陣列檢測(cè)。另外，17q12微缺失綜合征存在外顯不全和表現(xiàn)度差異，產(chǎn)前并不能完全預(yù)測(cè)胎兒出生后的臨床表現(xiàn)和預(yù)后，在產(chǎn)前遺傳咨詢應(yīng)充分告知患者。