楊 光，賀 巖，孫利偉，方寶柱，王麗雪，張夢凡

(長春市兒童醫(yī)院，吉林 長春130061)

手足口病(HFMD)是由腸道病毒(EV)感染引起的主要在兒童中傳播的急性傳染病，HFMD發(fā)病率為 37.01/10萬～205.06/10萬，近年報告病死率在6.46/10萬～51.00/10萬之間[1]。引起HFMD的腸道病毒有20多個血清型，A組柯薩奇病毒(CV-A)和腸道病毒A組71型(EV71)等新型腸道病毒是引起HFMD的主要致病病原體[2]。監(jiān)測發(fā)現我國2013年以后，其他非EV-A71和非CV-A16型EV，如CV-A6型和CV-A10型也常與手足口病相關[3]。重癥HFMD可出現肺水腫、無菌性腦膜炎、暴發(fā)性心肌炎等中樞神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥[4],嚴重威脅患兒健康及生命。本文分析了2018年-2019年長春市兒童醫(yī)院住院HFMD病原譜及不同病原感染患兒的心肌酶水平，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象觀察組為2018年1月-2019年12月臨床診斷為HFMD患兒2690例，其中男性1664例，女性1026例；中位年齡24月齡(1月-12歲)。對照組為30例健康體檢兒童，男性18例，女性12例；中位年齡25月齡(3月-10歲)。觀察組與對照組性別與年齡無明顯差異。

1.2 診斷標準小兒HFMD診斷參照“手足口病診療指南(2018年版)”[1]。

1.3 方法

1.3.1標本采集 觀察組入院當天采集糞便標本約5 g，進行EV、EV 71、CV-A16、CV-A6和CV-A10核酸檢測；次日晨起采集EDTA抗凝血2.0 ml進行心肌酶檢測；同時記錄臨床資料。健康對照組體檢時采集EDTA抗凝血2.0 ml進行心肌酶檢測。

1.3.2腸道病毒核酸檢測 核酸提取應用半自動核酸提取儀進行。核酸擴增應用ABI7500 核酸擴增儀，試劑為廣州達安科技有限公司生產的EV、EV71、CV-A16和CV-A6熒光定量Rt-PCR試劑盒，按試劑盒說明進行PCR擴增。

1.3.3心肌酶檢測 應用日立7180型自動生化分析儀對患兒血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶心肌同工酶(CK-MB)、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)和乳酸脫氫酶(LDH)水平進行檢測。CK>100U/L、CK-MB>17U/L、LDH>240U/L和HBDH>200U/L為心肌酶增高。

2 結果

2.1 HFMD年齡分布2690例HFMD患兒，年齡范圍為1月-12歲；13-60月齡患兒占96.32%(2591/2690),發(fā)病高峰年齡段為13-24月齡，占43.9%(1181/2690),詳見表1。

表1 2018年-2019年長春市HFMD年齡分布

2.2 HFMD流行季節(jié)2018年住院HFMD患兒1379例，2月開始有住院病患，5月-12月住院患兒增多，8月份為高峰；2019年住院HFMD患兒1311例，5月開始有住院病人持續(xù)至12月份，發(fā)病高峰也在8月份，見圖1。

圖1 HFMD季節(jié)分布

2.3 HFMD病原譜2018年1月-2019年12月2690例HFMD患兒中2678例進行病原學檢測，EV陽性檢出率最高；2018年1379例患兒有1373例進行病原學檢測，除EV陽性外，CV-A6陽性檢出率最高，其次是CV-A10；2019年1311例住院HFMD患兒有1305例進行病原檢測，除EV陽性外，CV-A16陽性檢出率最高，其次是CV-A6，見表2。兩種病毒共感染形式，2018年為(EV71+CV-A6)12例、(CV-A16+CV-A6)24例、(CV-A6+CV-A10)7例、(CV-A16+CV-A10)3例；2019年為(EV71+CV-A6)1例、(CV-A16+CV-A6)34例、(CV-A6+CV-A10)5例、(CV-A16+CV-A10)4例，占病原檢測的3.36%。未知病原比例2018年為4.9%，2019年為13.2%。

表2 長春市2018-2019年HFMD病原譜[n(%)]

2.4 HFMD心肌酶水平2018年-2019年有2505例住院HFMD患兒進行心肌酶CK、CK-MB、HBDH和LDH檢測，結果與健康兒童心肌酶比較均明顯升高，見表3。

表3 2018-2019年長春市小兒HFMD 心肌酶均值(U/L)

2.5 HFMD病原譜與心肌酶水平的相關性EV、CV-A16、CV-A6、CV-A10和EV71感染HFMD患兒CK、CK-MB、LDH和HBDH四種心肌酶任何一種陽性的比例分別為37.46%(878/2344)、30.65%(171/558)、36.11%(434/1202)、25.34%(37/146)和94.12%(32/34)。對HFMD患兒不同病原心肌酶水平進行比較， CK陽性患兒中，CK均值從高到低依次為EV、CV-A16、CV-A6和CV-A10感染；CK-MB陽性患兒中，其均值最高為CV-A16和CV-A6感染；LDH陽性患兒，其均值最高的為CV-A16感染；HBDH陽性患兒中，其均值最高為CV-A6，其次是EV，然后是CV-A16感染。CV-A16陽性患兒CK-MB和LDH水平最高。見表4。

表4 2018-2019年長春市HFMD病原譜與心肌酶水平的相關性(U/L)

3 討論

HFMD發(fā)病人群以5歲以下兒童為主[5]。本文長春市2018年-2019年住院HFMD患兒5歲以下占96.32%，高峰年齡組為13-24月齡?？赡?3-24月齡幼兒，這時母傳抗體已經消失，自身抗體產生不足，免疫防御機制未完全建立，抵御腸道病毒感染的能力最低。

HFMD流行有明顯季節(jié)性，長春市2018年-2019年住院HFMD患兒集中在6月份-11月份，發(fā)病高峰為8月份。2013年長春市HFMD發(fā)病高峰為7月份[6]。Di Peng報道四川省手足口病的季節(jié)性表現為4-7月和11-12月兩個高峰[7]。武漢地區(qū)HFMD發(fā)病高峰為5-6月[8]。美國的一項研究發(fā)現：溫度與手足口病急診就診率之間存在相關性，隨季節(jié)和地區(qū)的變化而變化[9]。HFMD的流行可能受多種因素影響:除氣象因素外,多項研究認為社會發(fā)展程度和人員流動情況也起一定作用[10]。

HFMD主要感染病原體為EV71和CV-A16,近年CV-A6和CV-A10感染也呈現上升趨勢[5]。本研究顯示2018-2019年長春市HFMD各種病原EV、EV71、CV-A16、CV-A6和CV-A10檢出率分別為87.5%、1.3%、20.8%、44.6%和5.5%。其中EV71型檢出率持續(xù)下降，可能與近年5歲以下兒童接種EV71 疫苗有關，兒童普遍產生對EV71的免疫，避免了EV71感染。CV-A16型2019年檢出率最高為36.3%；CV-A6型2018年檢出率高達64.8%，2019年有所下降，為23.9%；2008年開始國內外多地出現CV-A 6和CV-A 10型引發(fā)HFMD流行的情況[11-15]。2019年未知病原占13.2%，較2018年明顯增高；EV引起HFMD為87.5%。應加強HFMD病原檢測，完善HFMD病原譜，為HFMD的預防和疫苗研發(fā)提供科學依據。

本研究HFMD患兒心肌酶CK、CK-MB、HBDH和LDH明顯升高；EV71感染有94.12%心肌酶升高；引發(fā)HFMD的病原不同，心肌酶水平也存在明顯差異。EV、CV-A16陽性患者，CK水平最高；CV-A6陽性患兒HBDH水平最高； CV-A16陽性患兒CK-MB和LDH水平最高。郭敏等報道：EV71 感染較 CA16 感染更易引起心肌損傷[16]。本研究結果與王爽等報道HFMD患兒CK-MB明顯升高[17]相似。CK-MB在正常生理狀態(tài)下血清中含量非常少，主要存在于心肌細胞中,當心肌細胞受到損傷，大量CK-MB進入血液。故檢測血清CK-MB是判斷心肌損傷早期特異性指標。LDH廣泛存在機體的各種組織中，心肌組織中活力是血清中的數百倍，當心肌損傷時，血清中活力明顯升高，可作為心肌損害的指標。HBDH可以反映血中LDH1和LDH2的活性，用于心肌疾病的診斷。CK是細胞內功能酶，可以催化ATP的生成和利用。HFMD患兒存在不同程度的心肌損傷；HFMD病原不同，受損心肌酶種類及程度存在差異。