兌宏志

(鄭州市第七人民醫(yī)院 心內科，河南 鄭州450000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)已經(jīng)在臨床工作中取得了較為理想的治療效果，能夠改善心肌梗死患者的臨床結局[1-2]。但PCI術后不良心血管事件(MACE)的發(fā)生風險仍然較高，其治療后患者的病死率仍然超過了5%以上[3]。通過對臨床上MACE的早期可靠的預測，能夠在疾病治療方案的選擇及臨床預后隨訪方面發(fā)揮作用。血小板/淋巴細胞比率(PLR)能夠反應血小板的激活程度，來提示血小板微血栓的形成風險[4]。膽紅素不僅參與肝臟疾病、黃疸等的發(fā)生，近年來相關研究還認為，膽紅素還能夠影響到氧化應激反應，加劇冠狀動脈內皮細胞及心肌細胞的凋亡，最終促進惡性心血管臨床結局的發(fā)生[5]。為了揭示STEMI患者PCI術后MACE發(fā)生的影響因素，本研究選取169例PCI手術治療的STEMI患者作為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取鄭州市第七人民醫(yī)院PCI手術治療的STEMI患者159例作為研究對象，其中39例在術后12個月內發(fā)生MACE(MACE組)、另外隨訪12個月未發(fā)生MACE的STEMI患者120例作為對照組，病例收集時間2016年1月-2018年1月。

診斷及入選標準：(1)STEMI患者的診斷標準參考中華醫(yī)學會制定的標準[6]，經(jīng)冠脈造影檢查確診；(2)所有患者均在我院接受擇期PCI手術治療；(3)術后隨訪時間12個月，MACE主要包括復發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡等；(4)本研究中涉及患者的血糖、血壓、高血脂等合并疾病的情況，以患者入院時的診斷、病史及隨訪過程中確診結果作為判斷依據(jù)；(5)本研究符合相關醫(yī)學倫理規(guī)定。

研究對象的排除標準：(1)伴有腦血管疾病病史(高血壓腦出血、急性腦梗死等)；(2)隨訪期內發(fā)生外傷、其他疾病導致的手術；(3)上消化道活動性出血患者；(4)凝血功能疾病患者；(5)伴有惡性腫瘤疾?。?6)肝腎功能異常的患者。

1.2 資料收集及指標檢測

統(tǒng)計兩組年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙、飲酒、置入支架數(shù)目、置入支架長度、最大支架直徑、罪犯血管分布、PLR值、血清總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素水平。

入院后6-8 h內，采用一次性靜脈血采集器進行肘部靜脈血采集，采用日本希森美康sysmex/XN1000血液系統(tǒng)分析儀器進行血小板及淋巴細胞的檢測，并計算PLR。采用貝克曼庫爾特公司UniCel DxI 800免疫發(fā)光儀器進行膽紅素的檢測，操作參考說明書。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比

對兩組患者的一般資料進行分析，MACE組患者的高血脂、置入支架長度值均大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 兩組PLR值及血清膽紅素水平比較

經(jīng)分析，MACE組患者的PLR值、血清直接膽紅素水平高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組PLR值及血清膽紅素水平比較

2.3 多因素分析結果

Logistic回歸分析， PLR值升高、血清直接膽紅素水平升高、高血脂是STEMI患者PCI術后發(fā)生MACE的獨立危險性因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素分析結果

3 討論

長期的高血脂或者基礎性高血壓，均能夠促進冠狀動脈內皮細胞的損傷，加劇冠狀動脈血管粥樣斑塊的形成。在長期吸煙或者高齡男性等特征的群體中，STEMI的發(fā)生率、致殘率均可進一步的上升[7]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PCI能夠在恢復心肌細胞血流灌注，降低心力衰竭或者惡性心律失常等方面發(fā)揮作用。但相關研究發(fā)現(xiàn)，STEMI采用PCI治療后，遠期發(fā)生MACE仍然維持在較高的水平，其遠期惡性心血管結局依然是患者生存預后不良的危險因素[8]?，F(xiàn)階段臨床上缺乏對于STEMI遠期發(fā)生MACE的可靠性預測指標，超聲檢查，能夠在MACE的診斷過程中發(fā)揮作用，但其滯后性較為明顯；雖然鈉尿肽前體能夠在MACE的預測過程中發(fā)揮一定的作用，但鈉尿肽前體用于心力衰竭的預測和診斷過程，而對于MACE并無確切的預測參考作用[9]。

PLR是反映血小板及中性粒細胞比值的指標，在血小板活性上升或者血小板數(shù)量上調的過程中，PLR可顯著上升。過度激活的血小板，能夠通過誘導微血栓的形成，最終促進冠狀動脈血管分支的栓塞，促進心肌細胞組織壞死[10]。基礎研究還認為，PLR能夠提示炎癥性細胞的激活程度，還可提示炎癥性因子對于血管內皮細胞的浸潤程度[11]。膽紅素主要參與到含鐵血黃素的代謝過程，膽紅素濃度的上升，能夠顯著促進粥樣斑塊的脫落和心內膜下心肌梗死的發(fā)生[12]。

本次研究主要探討了PCI術后MACE發(fā)生的影響因素，發(fā)現(xiàn)MACE組的患者，其高脂血癥的比例較高，同時冠狀動脈支架長度明顯增加。分析其原因可能為：高脂血癥的發(fā)生能夠通過誘導粥樣斑塊的形成，最終促進心血管不良結局的發(fā)生；而血管支架長度的增加，則表示患者基礎冠狀動脈血管病變程度較為嚴重，因此其遠期發(fā)生MACE的風險也明顯上升。但本次研究并未發(fā)現(xiàn)高血壓或者糖尿病在MACE患者中的差別，提示高血壓或者糖尿病對PCI術后MACE的發(fā)生無明顯影響。本次研究重點探討了PLR及血清膽紅素的變化，發(fā)現(xiàn)在發(fā)生MACE的心肌梗死患者中，PLR值及血清膽紅素水平明顯上升，高于未發(fā)生MACE組，統(tǒng)計學差異顯著，表明血小板的異?；罨蛘吣懠t素水平的改變與心血管不良結局的發(fā)生有關。PLR值的上升則表示患者動脈管壁的損傷程度增加，患者粥樣斑塊性質改變，進而導致心肌細胞的缺血壞死程度上升[13]；膽紅素水平的改變則可有效促進氧化代謝自由基的釋放，進而提高游離自由基的水平，最終促進心肌細胞線粒體的損傷，影響到了心肌細胞的收縮及代償能力[14]。還有研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生了心血管結局不良的患者中，PLR值平均上升40%，同時PLR值還具有顯著的預后相關性，在預后較差或者病死率較高的群體中，PLR值可進一步上升[15-17]。PLR值升高、血清直接膽紅素水平升高、高血脂是STEMI患者PCI術后發(fā)生MACE的獨立危險性因素，臨床上對于PLR值上升或者合并明顯膽紅素水平上升的患者，應早期臨床干預，進而降低MACE的發(fā)生率。

本研究通過監(jiān)測PCI術后患者的血清直接膽紅素及PLR值從而用于判斷患者MACE的發(fā)生，在臨床上具有一定的參考意義，但由于取樣地域，總體樣本數(shù)量，研究還存在一定不足，仍然需要大樣本量的進一步探討。