朱薪燃，劉 宇，王 雙，金香月，馬 鶴，潘振祥

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130041)

臨床常見(jiàn)的扁桃體肥大患兒多因張口呼吸、睡眠質(zhì)量差或者通氣障礙就診，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸暫停，危及生命[1]。根據(jù)最新數(shù)據(jù)，扁桃體切除術(shù)是美國(guó)最常見(jiàn)的外科手術(shù)之一，每年將近289 000例15歲以下兒童接受此手術(shù)[2]。扁桃體切除術(shù)本身會(huì)對(duì)患兒咽喉部產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，因此引發(fā)劇烈的術(shù)后疼痛。此外，術(shù)后疼痛亦會(huì)誘發(fā)一系列后續(xù)的不良反應(yīng)，甚至?xí)?duì)患兒的生理、心理和行為產(chǎn)生長(zhǎng)期的消極影響[3]。為了減輕患兒術(shù)后疼痛并預(yù)防患兒術(shù)后躁動(dòng)，吉林大學(xué)第二醫(yī)院應(yīng)用舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛泵對(duì)接受扁桃體切除術(shù)的患兒進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛[4-5]，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2016年1月至2017年3月吉林大學(xué)第二醫(yī)院收治擬行扁桃體切除術(shù)的患兒60例，研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。所有患兒的家長(zhǎng)均同意使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。對(duì)照組患兒于手術(shù)結(jié)束時(shí)連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，實(shí)驗(yàn)組患兒于手術(shù)結(jié)束前15 min連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。實(shí)驗(yàn)組平均年齡為3-6(4.53±1.01)歲，體重為(20.70±3.19)kg，手術(shù)時(shí)間為(40.90±3.81)min。對(duì)照組平均年齡為3-6(4.53±1.17)歲，體重為(21.71±3.54)kg，手術(shù)時(shí)間為(42.03 ±5.24)min。兩組患兒的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間均無(wú)組間顯著性差異(P>0.05)，故具有可比性。

1.2 麻醉方法

對(duì)所有患兒，手術(shù)前8 h禁食，術(shù)前4 h禁水。手術(shù)當(dāng)天對(duì)患兒留置靜脈通路。在患兒進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)給予低流量吸氧處理并密切監(jiān)測(cè)患兒的無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)，心電圖(ECG)，心率(heart rate,HR)，脈搏血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)等。使用阿托品以0.01 mg/kg劑量進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，1 min 后按1 mg/kg劑量靜脈注射氯胺酮，在患兒入睡后依次靜脈注射1.2-3 mg/kg丙泊酚和0.1 mg/kg苯磺順式阿曲庫(kù)銨。3 min 之后對(duì)患兒實(shí)施氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，給予2 L/min氧流量，維持呼吸頻率為20-25次/分，潮氣量8-10 mL/kg，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)PetCO2。術(shù)中持續(xù)微量泵注9-15 μg/(kg·h)丙泊酚和0.05-0.2 μg/(kg·h) 瑞芬太尼以維持麻醉效果，使BIS值保持在40-60，呼氣末CO2值維持在30-35 mmHg，脈搏血氧飽和度>97%。實(shí)驗(yàn)組患兒在手術(shù)結(jié)束前15 min通過(guò)靜脈通路連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛[6-8]；對(duì)照組患兒在手術(shù)結(jié)束時(shí)以同樣方式連接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵中主要藥劑為100 mL生理鹽水溶有舒芬太尼50 μg和雷莫司瓊0.3 mg。給藥速度為2 mL/h，允許追加藥量的最短間隔為15 min，每次允許的追加劑量為0.5 mL。所有患兒在使用鎮(zhèn)痛泵48 h后統(tǒng)一由麻醉科醫(yī)師撤除[9-11]。

1.3 觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組拔管時(shí)間并記錄拔管后5 min、10 min、15 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、FLACC疼痛評(píng)分、PAED躁動(dòng)評(píng)分以及其他由藥物引起的不良反應(yīng)，比較兩組的拔管時(shí)間和疼痛評(píng)分。具體Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、FLACC疼痛評(píng)分和PAED躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)[12-13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒鎮(zhèn)靜效果Ramsay評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組蘇醒期Ramsay評(píng)分于拔管后5 min、10 min、15 min均高于對(duì)照組；特別是在拔管后10 min和15 min，實(shí)驗(yàn)組的Ramsay評(píng)分與對(duì)照組有顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒圍拔管期Ramsay評(píng)分比較分)

2.2 患兒鎮(zhèn)痛效果FLACC評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組蘇醒期的FLACC評(píng)分在拔管后5 min、10 min、15 min低于對(duì)照組。其中，實(shí)驗(yàn)組在拔管后5 min和15 min的FLACC評(píng)分與對(duì)照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒圍拔管期FLACC評(píng)分比較分)

2.3 患兒抗躁動(dòng)效果PAED評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組蘇醒期PAED評(píng)分在拔管后5 min、10 min、15 min低于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組在拔管后5 min的PAED評(píng)分與對(duì)照組有顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒圍拔管期PAED評(píng)分比較分)

2.4 藥物引起的其他不良反應(yīng)

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組中術(shù)后發(fā)生惡心的患兒各有2例和4例，相應(yīng)的發(fā)生率為6.7%和13.3%;術(shù)后出現(xiàn)嘔吐的患兒各有1例和3例，發(fā)生率分別為3.3%和10.0%;對(duì)照組中有1例患兒術(shù)后產(chǎn)生嗜睡，發(fā)生率為3.3%；實(shí)驗(yàn)組中有2例患兒術(shù)后出現(xiàn)嗜睡，發(fā)生率為6.7%。盡管總體而言實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐、嗜睡的發(fā)生率相對(duì)高于對(duì)照組，但兩組間并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。除此之外，所有患兒于手術(shù)之后均未出現(xiàn)皮膚瘙癢、呼吸困難等其他罕見(jiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

目前在臨床上，扁桃體切除術(shù)通常采用靜脈注射的瑞芬太尼作為麻醉維持藥物。瑞芬太尼作為經(jīng)典的超短效的阿片類藥物，能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。另一方面，在停止用藥后，瑞芬太尼可被快速清除，不易在人體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生其他副作用。瑞芬太尼能夠造成患兒痛閾降低，在停止用藥后就會(huì)出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏，這樣就大大增加了小兒術(shù)后尤其是圍拔管期疼痛的發(fā)生率。舒芬太尼是一種高選擇性的μ受體激動(dòng)藥，不但具有優(yōu)良的藥理特性和強(qiáng)勁的鎮(zhèn)痛效果，而且兼?zhèn)淙鸱姨岬膬?yōu)點(diǎn)。因?yàn)槭娣姨崮軌蚋咝实嘏c血漿蛋白結(jié)合，較快地發(fā)揮效用并較快地從體內(nèi)清除，所以在體內(nèi)作用時(shí)間短且無(wú)蓄積[14-15]。此外，舒芬太尼還能緩解氣管插管對(duì)小兒氣道的刺激進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)氣道的作用，有效改善拔管操作誘發(fā)的應(yīng)激性氣道反應(yīng)，極大降低喉痙攣等急癥的發(fā)生率[16-17]。

本研究采用Ramsay評(píng)分、FLACC評(píng)分和PAED評(píng)分評(píng)估并比較了扁桃體術(shù)后兒童于拔管后5 min、10 min和15 min的蘇醒安靜情況、疼痛程度和躁動(dòng)狀態(tài)。與對(duì)照組相比，在本實(shí)驗(yàn)所選取的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，實(shí)驗(yàn)組的Ramsay評(píng)分、FLACC評(píng)分和PAED評(píng)分均有不同程度的改善。拔管后5 min和10 min的Ramsay評(píng)分，拔管后5 min和15 min的FLACC評(píng)分，以及拔管后5 min的PAED評(píng)分在兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？傊狙芯拷Y(jié)果表明舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛能夠有效減輕扁桃體切除術(shù)后患兒蘇醒期疼痛和躁動(dòng)，并不增加麻醉藥物引起的不良反應(yīng)，是一種有前景的超前鎮(zhèn)痛藥物。