李昊楠，王 靜，鄭晶晶，沈江倫，丁 梅

(唐山市協(xié)和醫(yī)院 普外科,河北 唐山063000)

研究發(fā)現(xiàn)[1]，硬膜外阻滯麻醉膽道手術(shù)中膽心反射發(fā)生率高達40%。因此，預(yù)防膽心反射是膽道手術(shù)患者硬膜外阻滯麻醉的重要內(nèi)容。內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)是擴張、收縮血管平滑肌的重要因子，兩者含量失衡可對血流動力學(xué)造成直接影響，是膽道手術(shù)圍術(shù)期重要監(jiān)測指標(biāo)[2-3]。此外，有研究認為[4]，手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷將造成氧化還原狀態(tài)失衡，并參與多種疾病病理過程，如谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平變化與心功能異常、心肌損傷及循環(huán)系統(tǒng)波動密切相關(guān)。本研究選取120例硬膜外阻滯麻醉膽道手術(shù)患者，觀察其圍術(shù)期血清ET-1、NO、GSH-Px水平變化，并探討三者與膽心反射發(fā)生的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月-2021年1月唐山市協(xié)和醫(yī)院硬膜外阻滯麻醉膽道手術(shù)患者120例，男69例，女51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《消化外科手術(shù)圖譜》中膽道手術(shù)指征[5]；(2)美國麻醉師協(xié)會(ASA)麻醉分級Ⅰ-Ⅱ級；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肺、腎嚴重功能不全；(2)嚴重代謝系統(tǒng)疾??；(3)惡性腫瘤患者；(4)妊娠期、哺乳期患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對研究內(nèi)容知情同意。

1.2 血清ET-1、NO、GSH-Px水平檢測

于麻醉前，麻醉后(切皮前即刻)，牽拉、分離膽囊時，術(shù)畢(縫合后即刻)各采集患者靜脈血5 ml，3 000 r/min離心分離血清。分別采用酶聯(lián)免疫吸附法、硝酸還原酶法、比色法檢測ET-1、NO、GSH-Px水平，嚴格按照試劑盒說明書操作，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。參考值：ET-1：43.22-58.38 pg/mL；NO：(39±11)μmoL/L；GSH-Px：(127.64±12.68)U/L。

1.3 膽心反射診斷

根據(jù)《現(xiàn)代實用肝膽外科學(xué)》中標(biāo)準(zhǔn)評價[6]，即為術(shù)后發(fā)生心率減慢、血壓下降、心律失常、心跳驟停等現(xiàn)象。發(fā)生膽心反射的患者設(shè)置為發(fā)生組，未發(fā)生膽心反射患者設(shè)置為未發(fā)生組。

1.4 臨床資料收集與賦值

統(tǒng)計兩組一般資料并賦值，包括：年齡(<60歲=0，≥60歲=1)、性別(女=0，男=1)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)(連續(xù)變量)、吸煙(否=0，是=1)、飲酒(否=0，是=1)、高血壓(無=0，有=1)、高脂血癥(無=0，有=1)、糖尿病(無=0，有=1)、心電圖結(jié)果異常(否=0，是=1)、冠脈供血不足(否=0，是=1)、疾病類型(膽囊息肉=0，膽囊炎=1，膽囊結(jié)石=2，膽總管結(jié)石=3，其他=4)、膽汁淤積(否=0，是=1)、膽管梗阻(否=0，是=1)、膽管內(nèi)壓升高(否=0，是=1)，酸堿、水電解質(zhì)失衡(否=0，是=1)，手術(shù)時機(擇期=0，急診=1)，利多卡因用量(連續(xù)變量)、麻醉前ET-1、NO、GSH-Px(連續(xù)變量)。以上述因素為自變量，以是否發(fā)生膽心反射(否=0，是=1)為因變量行Logistic回歸分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)不同時間點患者血清ET-1、NO、GSH-Px水平變化

麻醉前，麻醉后，牽拉、分離膽囊時血清ET-1水平呈降低趨勢(P<0.05)，GSH-Px水平呈升高趨勢(P<0.05)；與麻醉前比較，麻醉后，牽拉、分離膽囊時患者血清NO水平升高(P<0.05)，與麻醉后比較，牽拉、分離膽囊時NO水平降低(P<0.05)，見表1。

表1 圍術(shù)期患者血清ET-1、NO、GSH-Px水平變化

2.2 發(fā)生組、未發(fā)生組麻醉前血清ET-1、NO、GSH-Px水平及其他可能影響因素差異

120例患者發(fā)生膽心反射49例(40.83%)，設(shè)置為發(fā)生組，均在硬導(dǎo)管進入膽管后發(fā)生不同程度的血壓、心率降低，血壓低至64/44 mmHg，心率低至42 次/min，其余71例設(shè)置為未發(fā)生組。發(fā)生組年齡≥60歲、高血壓、心電圖結(jié)果異常、冠脈供血不足占比均高于未發(fā)生組，血清ET-1、GSH-Px水平均高于未發(fā)生組(P<0.05)，血清NO水平低于未發(fā)生組(P<0.05)；兩組性別、BMI、吸煙、飲酒、高脂血癥、糖尿病、疾病類型、膽汁淤積、膽管梗阻、膽管內(nèi)壓升高，酸堿、水電解質(zhì)失衡，手術(shù)時機，利多卡因用量臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組可能影響因素差異比較

2.3 Logistic回歸分析法分析膽心反射發(fā)生的影響因素

Logistic回歸分析顯示，心電圖結(jié)果異常，麻醉前ET-1、GSH-Px水平高，NO水平低是膽心反射發(fā)生的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 Logistic回歸分析法分析膽心反射發(fā)生的影響因素

2.4 血清ET-1、NO、GSH-Px單獨及聯(lián)合檢測對膽心反射發(fā)生的預(yù)測價值

ROC結(jié)果顯示，血清ET-1、NO、GSH-Px預(yù)測膽心反射發(fā)生的最佳截斷點分別為58.57 pg/mL、25.81 μmol/L、143.64 U/L，三者單獨及聯(lián)合預(yù)測的AUC分別為0.794、0.822、0.781、0.835，三者聯(lián)合的預(yù)測價值高于單獨預(yù)測，見表4。

表4 三者單獨及聯(lián)合檢測對膽心反射發(fā)生的預(yù)測價值

3 討論

本研究通過觀察圍術(shù)期患者血清ET-1、NO、GSH-Px水平時發(fā)現(xiàn)，麻醉后ET-1水平降低，NO水平升高，隨著手術(shù)的進行，牽拉、分離膽囊時兩者水平發(fā)生矛盾性變化，均明顯降低；麻醉后GSH-Px水平升高，牽拉、分離膽囊時變化加劇。分析原因為：麻醉后因交感神經(jīng)被阻滯，血管痙攣狀態(tài)緩解，血管內(nèi)皮細胞功能得以改善，ET-1釋放減少，同時釋放NO的能力增強。牽拉、分離膽囊時迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致血壓降低、心動過緩，內(nèi)皮細胞功能紊亂，血流動力學(xué)變化，ET-1、NO均降低，兩者失衡加劇。有研究顯示[7]，當(dāng)迷走神經(jīng)的活躍度處于優(yōu)勢地位時，NO對迷走神經(jīng)的抑制作用將加強。本研究結(jié)果牽拉、分離膽囊時NO水平降低，硬膜外阻滯麻醉顯然難以抑制迷走神經(jīng)反射，膽心反射的發(fā)生率可能較高；GSH-Px水平變化可能與麻醉、術(shù)中操作導(dǎo)致機體氧化應(yīng)激狀態(tài)加劇有關(guān)。

本研究進一步采用Logistic回歸分析法分析膽心反射發(fā)生的影響因素，結(jié)果顯示心電圖結(jié)果異常，麻醉前ET-1、GSH-Px水平高，NO水平低是膽心反射發(fā)生的危險因素。既往報道顯示[8]，膽結(jié)石、膽囊炎等患者的心電圖結(jié)果異常通常是膽心綜合征所致。左側(cè)迷走神經(jīng)在膽鹽、炎癥、膽道結(jié)石等的刺激下張力增加，加劇冠脈血管的緊張狀態(tài)，表現(xiàn)為心電圖ST段降低、T波變化甚至倒置，在手術(shù)刺激下發(fā)生膽心反射的風(fēng)險更高[9]。麻醉輔助用藥哌替啶、哌氟合劑對呼吸中樞具有強烈抑制作用，且可加劇硬膜外阻滯時的循環(huán)系統(tǒng)抑制，增加膽心反射發(fā)生風(fēng)險。異丙酚屬新型靜脈麻醉藥，起效快、藥效短、恢復(fù)平穩(wěn)，但鎮(zhèn)痛效果較差。硬膜外阻滯麻醉中輔助性應(yīng)用異丙酚可通過多種物質(zhì)介導(dǎo)其血管舒張作用，包括促進血管內(nèi)皮分泌NO，從而減少心肌做功，拮抗冠脈痙攣，保護心肌，降低膽心反射發(fā)生率[10]。ET是目前發(fā)現(xiàn)的活性最強的內(nèi)源性冠脈收縮劑，與ETA受體結(jié)合可導(dǎo)致持續(xù)1-2 h的冠脈痙攣。ET-1是ET中最重要的因子之一，可導(dǎo)致血管收縮、代謝紊亂、心肌缺血、細胞過度增殖等，損傷血管內(nèi)皮功能[11]。NO作為血管舒張因子，可維持血管舒張狀態(tài)，對冠脈具有較強收縮抑制及擴張作用。Jaghoori等[12]研究顯示，冠脈內(nèi)皮功能紊亂時體循環(huán)與冠脈中ET-1水平升高，NO水平降低，表現(xiàn)為內(nèi)皮依賴性舒張、收縮因子平衡紊亂。膽道手術(shù)硬膜外阻滯麻醉前血清ET-1水平增加、NO水平降低提示患者存在內(nèi)皮功能異常/紊亂的病理基礎(chǔ)，面臨著更高的膽心反射發(fā)生風(fēng)險。GSH-Px是機體中廣泛存在的抗氧化劑，對還原型谷胱甘肽還原過氧化氫的反應(yīng)具有催化作用，促進過氧化氫分解，保護細胞膜結(jié)構(gòu)與功能完整[13-14]?；颊逩SH-Px活性減弱，提示機體抗氧化能力降低，細胞處于過氧化狀態(tài)，損傷心肌細胞膜，增加心肌細胞凋亡，引發(fā)膽心反射。

此外，本研究ROC結(jié)果顯示，血清ET-1、NO、GSH-Px單獨及聯(lián)合預(yù)測的AUC分別為0.794、0.822、0.781、0.835，提示三者聯(lián)合的預(yù)測價值高于單獨預(yù)測。ET與NO的平衡是影響血管內(nèi)皮功能的重要指標(biāo)，但當(dāng)機體血流動力學(xué)發(fā)生變化時兩者將發(fā)生矛盾變化，且易受患者基礎(chǔ)性疾病的影響。血清ET-1、NO、GSH-Px聯(lián)合可減少外界因素對指標(biāo)預(yù)測效能的影響，提高臨床對膽心反射發(fā)生的預(yù)判。在臨床工作中應(yīng)充分了解患者病情，全面檢查心臟功能及心電圖，針對心電圖發(fā)生變化或心前區(qū)不適患者，應(yīng)采用改善心肌代謝及心肌營養(yǎng)藥物治療；加強麻醉前ET-1、NO、GSH-Px水平監(jiān)測，術(shù)中、術(shù)畢加強心電監(jiān)護，準(zhǔn)備好多巴胺、阿托品等急救藥物，以及時處理心臟異常；術(shù)中操作動作輕柔，避免導(dǎo)管或?qū)Ыz對膽道形成過度牽拉。

綜上所述，血清ET-1、NO、GSH-Px在硬膜外阻滯麻醉膽道手術(shù)患者圍術(shù)期均發(fā)生明顯變化，三者聯(lián)合檢測對術(shù)中發(fā)生膽心反射的預(yù)測價值較高。