姜海娜，孫卓貴

(天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 功能科，天津300400)

子癇前期(PE)是女性妊娠期特有的疾病，具有發(fā)病率高的特點，嚴重影響母嬰健康[1]。研究指出[2]，PE是由于血管內(nèi)皮功能損傷、胎盤滋養(yǎng)細胞侵襲異常，從而導(dǎo)致全身小血管痙攣，進而引發(fā)以蛋白尿、高血壓為主要臨床癥狀的疾病。PE可引起胎兒生長受限、胎兒早剝等多種不良妊娠結(jié)局，易導(dǎo)致預(yù)后不佳[3]。相關(guān)研究指出[4]，臍動脈超聲動力學(xué)指標(biāo)可在一定程度上反應(yīng)人體臍動脈血管痙攣程度，在預(yù)測不良妊娠結(jié)局中具有一定的價值，但對PE患者臨床結(jié)局預(yù)測效能有限，尚需尋找更好的預(yù)測PE臨床結(jié)局的特異性指標(biāo)。研究顯示[5]，血管緊張素-Ⅱ(Ang-Ⅱ)屬于人體體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的重要指標(biāo)，對正常生理狀態(tài)下的血壓穩(wěn)定具有重要意義，推測其與PE臨床結(jié)局有一定預(yù)測價值。本研究通過選取醫(yī)院收治的87例PE患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2018年3月至2020年4月天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的87例PE患者為試驗組，按照患者病情發(fā)病程度分為輕度PE組(n=51)、重度PE組(n=36)。納入標(biāo)準：①均為單胎妊娠；②年齡>20歲；③妊娠時間>20周；④對本研究知情且均簽署知情同意書；⑤試驗組均符合子癇前期的診斷標(biāo)準[6]。排除標(biāo)準：①肝腎功能障礙者；②患自身免疫疾病者；③合并高血壓、糖尿病者；④患精神系統(tǒng)疾病者；⑤伴有急性肺炎、肝炎等急慢性感染者；⑥有PE家族史者；⑦輔助生育技術(shù)者；⑧合并惡性腫瘤者。另選取同時間段醫(yī)院收治的與試驗組性別、年齡及孕周匹配的75例正常孕婦為對照組。其中對照組年齡(34.79±4.36)歲，孕周(35.83±4.82)周，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(26.32±4.64)kg/m2；輕度PE組年齡(34.84±4.39)歲，孕周(35.74±4.76)周，BMI(26.24±4.67)kg/m2；重度PE組年齡(34.62±4.31)歲，孕周(35.91±4.87)周，BMI(26.43±4.72)kg/m2。輕度PE患者、重度PE患者、對照組年齡、孕周、BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 血清Ang-Ⅱ的檢測入院后，治療前采集所有研究對象的肘靜脈血5 ml，采用Allegra X-5醫(yī)用離心機(美國，貝克曼)分離血清(離心時間為10 min，離心轉(zhuǎn)速為2 500 r/min，離心半徑為6 cm)，取上清液于-80℃條件下保存待檢。采用雙抗體夾心化學(xué)發(fā)光法檢測血清Ang-Ⅱ水平，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。

1.3 超聲檢查分娩前1 d，采用C1-5-D多普勒超聲儀(美國GE公司，探頭頻率為3.5 MHz)檢查所有研究對象的子宮動力學(xué)血流指標(biāo)，選擇光線較暗的檢查室，取左側(cè)臥位傾斜20°，定位孕婦胎兒臍帶，選取臍蒂位置，找準孕婦臍動脈位置，檢測反射和發(fā)射多普勒頻移，時間為射頻橫軸，血流速度為射頻縱軸，采用計算機模擬，計算出阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速/舒張末期血流速度(S/D)，搏動指數(shù)(PI)，均由同一組專業(yè)人員在孕婦非空腹?fàn)顟B(tài)下進行檢查。

1.4 妊娠結(jié)局的判斷隨訪至PE患者妊娠結(jié)束，根據(jù)試驗組孕婦有無胎兒生長受限(胎兒出生體重<同孕齡平均體重的2個標(biāo)準差)、低蛋白血癥(血清總蛋白<60 g/L)、肝酶升高、羊水過少(羊水量小于300 ml)、胎死宮內(nèi)(胎動消失或胎心搏動消失)、胎盤早剝(參照《胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范(第1版)》[7]進行診斷)等情況進行判斷，根據(jù)PE患者是否出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局分為不良妊娠結(jié)局患者(n=33)、非不良妊娠結(jié)局患者(n=54)。

1.5 資料收集采用院內(nèi)自制的調(diào)查表，統(tǒng)計不良妊娠結(jié)局患者及非不良妊娠結(jié)局患者的一般資料，包括年齡、孕周、BMI、孕次、高血壓家族史、是否定期孕檢、是否為初產(chǎn)婦、是否孕期尿路感染、孕期糖耐量是否受損、RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平。

2 結(jié)果

2.1 比較輕度PE組、重度PE組、對照組RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平輕度PE組、重度PE組、對照組RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，輕度PE組、重度PE組RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平均高于對照組(P<0.05)，且重度PE組RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平均高于輕度PE患者(P<0.05)，見表1。

表1 比較輕度PE組、重度PE組、對照組RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平

2.2 分析血清Ang-Ⅱ水平與RI、S/D、PI的相關(guān)性Pearson分析結(jié)果顯示，血清Ang-Ⅱ水平與RI、S/D、PI均呈正相關(guān)(r值=0.831、0.564、0.675，P<0.05)，見表2。

表2 分析血清Ang-Ⅱ水平與RI、S/D、PI的相關(guān)性

2.3 比較不良妊娠結(jié)局患者與非不良妊娠結(jié)局患者臨床資料87例PE孕婦不良妊娠結(jié)局33例(37.93%)，包括胎兒生長受限18例、胎盤早剝6例(其中1例胎死腹中)、心功能衰竭及肺水腫4例、低蛋白血癥5例。不良妊娠結(jié)局患者高血壓家族史、孕期尿路感染例數(shù)占比、RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平均比非不良妊娠結(jié)局患者高(P<0.05)，見表3。

表3 比較不良妊娠結(jié)局患者與非不良妊娠結(jié)局患者臨床資料例/%)

2.4 PE患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生的Logistic多因素分析以高血壓家族史、孕期尿路感染例數(shù)占比、RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平為自變量(賦值情況：有高血壓家族史=1，無高血壓家族史=0；孕期尿路感染=1，孕期尿路未感染=0；RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平均為連續(xù)變量)，以PE患者是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局為因變量(是=1，否=0)進行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平均為PE患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 Logistic多因素分析

2.5 分析RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平及四者聯(lián)合對PE患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值ROC結(jié)果顯示，RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平及四者聯(lián)合對PE患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的曲線下面積(AUC)分別為(0.782，0.748，0.808，0.747，0.896，P<0.05)，見表5。

表5 分析RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平及四者聯(lián)合對PE患者不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值

3 討論

PE是妊娠20周以后出現(xiàn)的高血壓疾病，與滋養(yǎng)細胞侵襲、遺傳、營養(yǎng)等因素有關(guān)，容易出現(xiàn)低蛋白血癥、羊水過少等不良妊娠結(jié)局[8]。早期識別高危人群并采取有效的干預(yù)措施是改善PE患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的重要措施，臨床早期預(yù)測不良妊娠結(jié)局的發(fā)生有助于及時采取針對性治療，防治病情加重，有效保護孕婦和胎兒健康，但由于PE的異質(zhì)性，目前臨床上仍缺乏有效的指標(biāo)預(yù)測PE患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[9]。因此探究PE患者發(fā)生不良結(jié)局的影響因素及尋找預(yù)測PE患者不良妊娠結(jié)局預(yù)后的有效指標(biāo)具有重要意義。

Ang-Ⅱ為人體體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的重要指標(biāo)，具有較強的血管活性，與PE的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后密切相關(guān)，在PE發(fā)病過程中， Ang-Ⅱ可作用于G蛋白受體，從而促進醛固酮大量從機體腎上腺皮質(zhì)中釋放，導(dǎo)致血管升壓素分泌，進而導(dǎo)致機體血壓升高[10-11]。相關(guān)研究指出[12]，Ang-Ⅱ與PE的發(fā)病機制及疾病的嚴重程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，輕度PE組、重度PE組RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平比對照組高，重度PE組RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平比輕度PE患者高，提示PE患者發(fā)病后RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平升高，且病情嚴重的PE患者RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平更高。本研究中，不良妊娠結(jié)局患者RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平顯著高于非不良妊娠結(jié)局患者，提示RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平不僅可用于評估PE患者的疾病嚴重程度，而且與PE患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生密切相關(guān)。相關(guān)研究指出[13]，RI可用于反映機體外周血管阻力；S/D作為一種反映胎盤血流灌注、胎盤血液微循環(huán)的指標(biāo)，在正常妊娠狀態(tài)下，當(dāng)胎盤灌注升高時，機體內(nèi)S/D顯著升高；PI可用于反映機體血管壁彈性。相關(guān)研究表明[14]，PE可引起孕婦胎盤供血相對不足、子宮小動脈阻力顯著升高，這是多普勒超聲可用于診斷PE的病理基礎(chǔ)，其中PI、RI在診斷PE中具有重要價值。既往研究結(jié)果顯示[15]，多囊卵巢綜合征患者血清Ang-Ⅱ水平與RI、S/D、PI均呈正相關(guān)。本研究Pearson分析結(jié)果證實PE患者血清Ang-Ⅱ水平與RI、S/D、PI均呈正相關(guān)。本研究中，Logistic多因素分析結(jié)果顯示，RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平均為PE患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的影響因素，提示RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平高的PE患者出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的可能性更高。相關(guān)研究指出[16]，高危妊娠晚期孕婦臍動脈血流動力學(xué)指標(biāo)(RI、S/D、PI)與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。本研究ROC曲線結(jié)果顯示，RI、S/D、PI、血清Ang-Ⅱ水平及四者聯(lián)合對PE患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的AUC分別為(0.782，0.748，0.808，0.747，0.896)，且RI、S/D、PI聯(lián)合血清Ang-Ⅱ水平對PE患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的AUC值更高，提示超聲參數(shù)RI、S/D、PI，血清Ang-Ⅱ水平均可用在預(yù)測PE患者是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局，且聯(lián)合預(yù)測價值更高。

綜上所述，超聲參數(shù)RI、S/D、PI及血清Ang-Ⅱ水平在預(yù)測PE患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局中具有一定的價值，且聯(lián)合預(yù)測價值更高，因此，臨床動態(tài)監(jiān)測PE患者超聲參數(shù)RI、S/D、PI及血清Ang-Ⅱ水平，有助于及早預(yù)測不良妊娠結(jié)局發(fā)生，及時采取治療措施，降低孕婦和胎兒死亡風(fēng)險。但鑒于本研究病例選取有限，研究結(jié)果可能存在一定偏差，仍需擴大樣本進行多中心研究，深入分析Ang-Ⅱ和臍動脈超聲動力學(xué)指標(biāo)在PE患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值。