吳玉寶，郝 鵬，褚培林，金 楓，田紀(jì)偉

（德馭醫(yī)療馬鞍山總醫(yī)院骨科，安徽馬鞍山 243000）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖骨關(guān)節(jié)炎等終末期疾病的主要方法，能夠糾正髖關(guān)節(jié)畸形，使患者恢復(fù)正常行走，具有局部反應(yīng)輕、療效可靠等優(yōu)勢(shì)，得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上逐步應(yīng)用，手術(shù)入路、手術(shù)方法、假體材料等得到顯著發(fā)展，其中手術(shù)入路與手術(shù)操作密切相關(guān)，也關(guān)系到手術(shù)效果［2］。常規(guī)手術(shù)入路分為前外側(cè)入路、后外側(cè)入路等，其中后外側(cè)入路術(shù)后脫位率高達(dá)5.8%，術(shù)中需重建外旋肌群，才能降低脫位率［3］。近年來，直接前側(cè)入路逐漸成為手術(shù)常用的入路方式，具備微創(chuàng)、快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)，成為臨床重點(diǎn)研究方向［4］。目前關(guān)于直接前側(cè)入路與前外側(cè)入路的臨床效果直接比較臨床報(bào)道較少。因此，本研究對(duì)比直接前側(cè)入路和前外側(cè)入路的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年4月在本院需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者95例，按醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，直接前側(cè)組43例，前外側(cè)組52例。兩組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前行影像檢查明確診斷（圖1a）。兩組患者均取側(cè)臥位，采用連硬外麻醉。

前側(cè)組：采用直接前側(cè)入路。切口起于髂前上棘最高點(diǎn)的后緣，止于大粗隆頂點(diǎn)，切開皮膚、皮膚組織及筋膜。顯露股直肌及闊筋膜張肌，沿兩肌間隙進(jìn)入，結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈深支，分離顯露關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸，截骨并取出股骨頭。用髖臼銼去除殘留軟骨，至軟骨下骨，打入髖臼杯，置入內(nèi)襯。顯露股骨髓腔，股骨擴(kuò)髓，置入股骨柄假體，最后安裝合適的股骨頭假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)。局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，逐層閉合切口。術(shù)后切口情況見圖1b,1c。

前外側(cè)組：采用前外側(cè)入路，于髂前上棘后方及遠(yuǎn)端2.5 cm開始切口，延伸至大轉(zhuǎn)子頂端的中心，再沿股骨縱軸向下延伸，切開闊筋膜，在闊筋膜張肌和臀中肌間隙分離，暴露前關(guān)節(jié)囊，T形切開髖關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸，擺鋸截骨，并取出股骨頭。髖臼銼磨銼去除髖臼軟骨，安裝髖臼杯。股骨依次擴(kuò)髓，滿意后安裝假體股骨柄，安裝股骨頭，髖關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查松緊度等情況，氨甲環(huán)酸沖洗，放置引流管1根，逐層縫合切口。

兩組患者術(shù)后圍術(shù)期功能康復(fù)嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的臨床康復(fù)管理路徑執(zhí)行。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。記錄術(shù)后1 d和2 d時(shí)1 min步行距離；采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期的情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組患者圍手術(shù)期資料見表1，前側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后第1 d和第2 d時(shí)1 min步行距離，以及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于前外側(cè)組（P<0.05）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～36個(gè)月，平均（23.16±8.87）個(gè)月。兩組患者Harris評(píng)分見表2。隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組患者Harris評(píng)分均顯著增加（P<0.05）。術(shù)后第1 d前側(cè)組的Harris評(píng)分顯著優(yōu)于前外側(cè)組（P<0.05），但是，術(shù)后1、3個(gè)月兩組間Harris評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪過程中，兩組患者均末發(fā)生脫位或假體松動(dòng)。術(shù)后影像顯示假體位置良好（圖1d）。

表2 兩組Harris評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

表2 兩組Harris評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)術(shù)后1 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月P值前側(cè)組（n=4 3）7 4.8 1±6.9 1 8 6.7 2±6.5 3 9 5.1 8±3.1 4<0.0 0 1前外側(cè)組（n=5 2）6 5.3 4±7.0 2 8 5.4 6±6.4 9 9 4.2 8±3.3 6<0.0 0 1 P值<0.0 0 1 0.1 9 5 0.1 1 0

圖1 患者，女，80歲 1a:術(shù)前雙髖正位X線片示右側(cè)股骨頸骨折 1b,1c:行直接前側(cè)入路THA術(shù)后手術(shù)切口外觀1d:術(shù)后雙髖正位X線片示右側(cè)假體位置良好

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期骨科疾病的重要方法，隨著假體質(zhì)量水平的提升，髖關(guān)節(jié)假體15年的生存率超過90%［6］。其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)受到廣大患者及醫(yī)師的青睞。隨著醫(yī)療水平的提高，人工關(guān)節(jié)技術(shù)日益成熟，其手術(shù)入路方式也有所改善［7］。既往常用后外側(cè)入路，術(shù)中易損傷外旋肌群，引起后部軟組織損傷，術(shù)后假體脫位率高［8］。前外側(cè)入路是當(dāng)前常用的手術(shù)入路，術(shù)中需要部分切斷臀中肌及切開臀小肌，損傷了外展肌群進(jìn)而會(huì)影響術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及步態(tài)恢復(fù)效果［9］。直接前側(cè)入路是從肌間隙入路，具有手術(shù)微創(chuàng)，保護(hù)肌肉及相應(yīng)的軟組織，避免其損傷，可極大程度降低術(shù)后假體脫位率［10］。李森磊等［11］研究指出前側(cè)入路術(shù)后3個(gè)月優(yōu)良率92.0%，6個(gè)月為100%，前外側(cè)入路相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)優(yōu)良率為88.0%、100.0%。本研究中，前側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后1 d和2 d時(shí)1 min步行距離，以及住院時(shí)間均優(yōu)于前外側(cè)組。術(shù)后1 d前側(cè)組的Harris評(píng)分優(yōu)于前外側(cè)組，這進(jìn)一步證明直接前側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)?？赡苁侵苯忧皞?cè)入路術(shù)中無需切斷闊筋膜張肌、臀中肌，甚至可以保留前方關(guān)節(jié)囊等組織結(jié)構(gòu)，減輕軟組織損傷，相應(yīng)縮短患者的住院時(shí)間，使其能盡快下床活動(dòng)［12］。前外側(cè)入路的路徑較長，故而會(huì)相應(yīng)延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中的出血量［13］。

在采用直接前側(cè)入路時(shí)，也需要注重因?qū)W習(xí)曲線短、操作不熟練帶來相關(guān)并發(fā)癥。如股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷，由于該部位處于縫匠肌和闊筋膜張肌，故術(shù)中操作需準(zhǔn)確分辨神經(jīng)組織，合理操作，有效規(guī)避［14］；術(shù)中需根據(jù)患者的體型、骨骼特點(diǎn)，選擇最佳手術(shù)入路方式以及適宜型號(hào)的假體；術(shù)中為了獲得良好的假體安裝角度，必要時(shí)在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行假體安裝［15］。由于直接前側(cè)入路保留周圍解剖結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)中修補(bǔ)前方關(guān)節(jié)囊，術(shù)后早期能進(jìn)行關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收等動(dòng)作，故能減少術(shù)后假體脫位的發(fā)生。本研究中，兩組術(shù)后假體安裝良好，無假體松動(dòng)?？赡苁茄芯坎±龜?shù)少、隨訪時(shí)間短，使其結(jié)果存在一定偏頗。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用直接前側(cè)入路和前外側(cè)入路，可獲得一定的早期效果，直接前側(cè)入路早期步態(tài)恢復(fù)優(yōu)于前外側(cè)入路，但直接前側(cè)入路學(xué)習(xí)曲線長，早期開展需耗費(fèi)較長的操作時(shí)間。因此臨床采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，可根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)以及患者具體情況，采用合理的手術(shù)入路方法。