陳敬成

（井岡山大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 吉安 343000）

門靜脈高壓（portal hypertension，PHT）是門靜脈血液循環(huán)障礙的綜合表現(xiàn)，可引起食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）等并發(fā)癥，一旦破裂將導致上消化道大出血，進而增加患者的死亡風險[1，2]。目前，內(nèi)鏡下組織膠注射已被公認為GOV的首選治療方案，但由于組織膠的材質(zhì)特性，該方案存在一定的排膠出血情況，對其療效造成了較大影響[3]。因此，解決其排膠出血問題是提高臨床療效的重要方向。既往研究顯示[4，5]，排膠出血的主要原因在于組織膠排出時血管未能及時閉塞，加速其血管閉塞速度將有利于排膠出血風險的降低。內(nèi)鏡下硬化劑注射可快速破壞血管內(nèi)皮細胞，促進血管閉塞，將其注射于組織膠之前，不僅可降低早期排膠出血風險，同時可保留組織膠應(yīng)用特性，達到更為理想的臨床療效[6]。近年來陸續(xù)有報道證實內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療PHT 合并GOV的可行性，本研究結(jié)合我院收治的72 例PHT 伴GOV 患者資料，觀察內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療PHT 合并GOV的療效及排膠再出血率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2020 年12 月井岡山大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的72 例PHT 伴GOV 患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各36 例。對照組男20 例，女16 例；年齡23～68歲，平均年齡（36.72±5.86）歲；靜脈曲張程度：重度19 例，中度15 例；肝功能分級：A 級11 例、B 級12例、C 級13 例。觀察組男19 例，女15 例；年齡24～68 歲，平均年齡（36.80±5.76）歲；靜脈曲張程度：重度20 例、中度16 例；肝功能分級：A 級10 例、B 級12 例、C 級14 例。兩組性別、年齡、靜脈曲張程度、肝功能分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意自愿參加，且簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①經(jīng)CT 門脈血管成像及內(nèi)鏡檢查確診，符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南（2015）》[7]相關(guān)診斷標準；②臨床資料完整；③無內(nèi)鏡診療禁忌。排除標準：①其他原因或其他部位引起的消化道出血者；②心肺功能不全及惡性腫瘤者；③內(nèi)鏡治療障礙者；④2級以上肝性腦病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行內(nèi)鏡下組織膠注射治療，選擇靶靜脈及最佳注射點后，將1～2 ml 碘油（煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準字H37022398，規(guī)格：10 ml）預(yù)充至注射針內(nèi)，隨后向注射點快速注入0.5～2 ml 組織膠[北京瞬康醫(yī)用膠有限公司，國食藥監(jiān)械（準）字2013 第3651753 號，規(guī)格：0.5 ml]，最后再次注入1 ml 碘油，將殘留組裝膠全部注入后，迅速退針；檢查處理靜脈是否固化完全，如未固化完全則需重復多點注射，直至曲張靜脈完全變硬。間隔1 個月后行內(nèi)鏡復查，必要時可再次重復以上治療，直至靜脈曲張完全消失。

1.3.2 觀察組 將聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445，規(guī)格：10 ml∶100 mg）預(yù)充至注射針，刺入血管后，依次注入2～5 ml 聚桂醇、0.5～2 ml組織膠，最后再次注入2 ml 聚桂醇，完畢后退回注射針；檢查處理靜脈是否固化完全，如未固化完全則需重復多點注射，直至曲張靜脈完全變硬。間隔1 個月后行內(nèi)鏡復查，必要時可再次重復以上治療，直至靜脈曲張完全消失。

1.4 觀察指標 比較兩組止血效果（止血成功率、再出血率）、靜脈曲張緩解效果、治療相關(guān)指標（組裝膠用量、治療次數(shù)、靜脈曲張消失時間）、并發(fā)癥（發(fā)熱、腹痛、潰瘍、異位栓塞）。止血成功：治療后72 h 內(nèi)未出現(xiàn)活動性出血；再出血：治療結(jié)束72 h 后出現(xiàn)嘔血、便血、低血壓（收縮壓下降＞20 mmHg）及血紅蛋白水平下降（無輸血的前提下下降超過30 g/L）情況，包括排膠出血、潰瘍出血、胃靜脈曲張破裂再出血。靜脈曲張緩解效果：①顯效：治療后，靜脈曲張消失或由重度轉(zhuǎn)為輕度；②有效：治療后，曲張靜脈明顯癟塌或變?yōu)橹本€，由重度轉(zhuǎn)為中度，中度轉(zhuǎn)為輕度；③無效：曲張靜脈無明顯變化。有效率=（顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果比較 兩組止血成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組再出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組止血效果比較[n（%）]

2.2 兩組緩解效果比較 觀察組靜脈曲張緩解有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組靜脈曲張緩解效果比較[n（%）]

2.3 兩組治療相關(guān)指標比較 觀察組組織膠用量及治療次數(shù)少于對照組，且靜脈曲張消失時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療相關(guān)指標比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組潰瘍發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

GOV 多與肝硬化等因素有關(guān)，其破裂出血是導致患者死亡的重要原因[8]。超聲內(nèi)鏡有助于曲張靜脈的定位與探查，通過內(nèi)鏡注射組織膠已成為當前公認的GOV 首選治療方案，其止血效果顯著[9]。組織膠由氰基丙烯酸丁酯、穩(wěn)定劑及阻聚劑組成，注入曲張靜脈后可在數(shù)秒內(nèi)產(chǎn)生聚合反應(yīng)，發(fā)揮固化作用，達到阻塞血管、栓塞止血的目的[10，11]。但其作為異物會排出體外，且在局部引起的炎癥反應(yīng)及血管纖維化作用常較弱，易出現(xiàn)血管不完全閉塞及閉塞延遲等情況，不僅治療作用差，且易增加再出血風險[12，13]。硬化劑可促進曲張靜脈炎癥反應(yīng)的形成，破壞血管內(nèi)皮，促進組織纖維化，以此閉塞血管，具有良好的止血效果，且可有效防止周圍靜脈曲張的再生[14，15]，但單獨應(yīng)用并發(fā)癥多，且預(yù)后較差[16]。利用內(nèi)鏡將硬化劑與組織膠聯(lián)合注射，可有效彌補二者缺陷，同時發(fā)揮其特性與優(yōu)勢，達到更為理想的治療效果。

本研究中兩組止血成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組再出血率低于對照組（P＜0.05），說明兩種治療止血效果相似，療效確切。此外，聯(lián)合方案可在組織膠注射前預(yù)注硬化劑，利用硬化劑的致血管纖維化功效，與組織膠快速聚合，通過破壞血管內(nèi)皮細胞加速血管閉塞，降低早期排膠出血風險[17，18]。觀察組靜脈曲張緩解有效率高于對照組（P＜0.05），提示內(nèi)鏡下聯(lián)合注射方案可改善靜脈曲張的效果?？赡芘c聯(lián)合注射更有助于組織死角的填充，對曲張靜脈的消除作用更為徹底有關(guān)[19]。觀察組組織膠用量及治療次數(shù)少于對照組，且靜脈曲張消失時間短于對照組（P＜0.05），表明聯(lián)合注射可減少組織膠用量與注射次數(shù)，縮短靜脈曲張的治愈時間，進一步提升緩解有效率。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組發(fā)潰瘍發(fā)生率高于對照組（P＜0.05），這與侯運萌等[20]的研究結(jié)果一致，提示聯(lián)合注射未增加術(shù)后并發(fā)癥概率，但存在較高的潰瘍發(fā)生風險，可能因硬化劑的聯(lián)合使用可促使局部出現(xiàn)炎癥壞死，進而引起潰瘍。

綜上所述，內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療PHT 合并GOV 止血效果確切，可降低再出血率，增強靜脈曲張的治療效果，減少組織膠用量與注射次數(shù)，縮短治療時間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥風險，但伴有較高的潰瘍發(fā)生率，尚待臨床的進一步完善。