覃 璧，韋霽蕓，石德敏，班 婷，李麗芳

（河池市人民醫(yī)院生殖中心，廣西 河池 547000）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）作為當(dāng)前臨床較為常見(jiàn)的一種婦科疾病類型，患者基于活性內(nèi)膜細(xì)胞著床、種植于子宮內(nèi)膜以外位置導(dǎo)致病發(fā)。研究證實(shí)[1，2]，子宮內(nèi)膜異位癥患者可能基于排卵進(jìn)程干擾、內(nèi)膜細(xì)胞著床等多項(xiàng)原因?qū)е屡圆辉邪Y狀。據(jù)報(bào)道[3]，基于子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的育齡期女性不孕患者數(shù)量占所有女性不孕癥患者數(shù)量的20%～40%。根據(jù)《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》中相關(guān)建議，子宮內(nèi)膜異位癥患者中生育指數(shù)評(píng)分較低且伴有高度危險(xiǎn)因素的患者可接受輔助生殖技術(shù)以達(dá)到輔助懷孕的目的[4]。而結(jié)合當(dāng)前子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者輔助生殖技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用情況來(lái)看，諸多輔助生殖技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者的治療進(jìn)程中并取得良好效果[5，6]。超長(zhǎng)促排卵方案與拮抗劑促排卵方案是近年來(lái)臨床應(yīng)用較為廣泛的兩項(xiàng)治療技術(shù)，本研究主要探討上述兩項(xiàng)促排卵方案在子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者體外受精治療中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月-2021 年5 月河池市人民醫(yī)院接受體外受精治療的子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者112 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組56 例。觀察組年齡24～42 歲，平均年齡（33.81±3.56）歲；體質(zhì)量指數(shù)15～31 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（19.75±1.82）kg/m2；不孕癥狀病程2～11年，平均不孕癥狀病程（6.25±2.51）年；平均基礎(chǔ)促卵泡激素水平（6.77±1.56）U/L；AFS 分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期14 例、Ⅲ期15 例、Ⅳ期15 例。對(duì)照組年齡24～44 歲，平均年齡（34.55±3.28）歲；體質(zhì)量指數(shù)15～32 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（20.21±1.66）kg/m2；不孕癥狀病程2～10 年，平均不孕癥狀病程（6.33±2.92）年；平均基礎(chǔ)促卵泡激素水平（6.22±1.55）U/L；AFS 分期：Ⅰ期12 例、Ⅱ期15 例、Ⅲ期15 例、Ⅳ期14 例。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、不孕癥狀病程、基礎(chǔ)促卵泡激素水平、AFS 分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者個(gè)人及家庭均有生育需求且夫妻之間保持正常性生活頻率，在未使用避孕條件下未孕時(shí)間≥1 年；②符合AFS 子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)[7]；③基礎(chǔ)促卵泡激素水平均＜10 U/L。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①基于排卵障礙、卵巢早衰、子宮腺肌病等其他疾病導(dǎo)致的不孕癥患者；②伴有生殖系統(tǒng)發(fā)育異常、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等對(duì)正常生育造成不利影響的疾病者；③伴有既往生殖系統(tǒng)腫瘤疾病手術(shù)史、化療史者；④伴有嚴(yán)重臟器功能障礙及其他對(duì)女性妊娠造成不利影響的系統(tǒng)性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 予以超長(zhǎng)促排卵方案：于患者月經(jīng)來(lái)后第1～5 天，為其注射長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑醋酸加尼瑞克注射液（GnRH-a）（德國(guó)Vetter Pharma-Fertigung GmbH &Co.KG，注冊(cè)證號(hào)H20160574，規(guī)格：0.25 mg/0.5 ml，3.75 g/支），28 d后再次注射。依據(jù)患者實(shí)際情況選擇注射次數(shù)，1～3次即可，最后1 次注射后對(duì)患者卵巢竇卵泡進(jìn)行B超檢查。若患者B 超檢查卵泡直徑≥18 mm 且數(shù)量≥1，為其注射人絨毛促性腺激素（hCG）（馬鞍山豐原制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H34023361，規(guī)格：1000 U）10 000 U，36 h 后實(shí)施超聲引導(dǎo)取卵，進(jìn)行體外受精。

1.3.2 觀察組 予以拮抗劑促排卵方案：于患者月經(jīng)來(lái)后第2～3 天開(kāi)始治療。依據(jù)患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、卵巢儲(chǔ)備功能等因素使用重組卵泡雌激素和GnRH-a 進(jìn)行綜合治療，藥物劑量依據(jù)上述指標(biāo)綜合判定，注意根據(jù)患者體內(nèi)激素水平變化、B 超檢查結(jié)果變化調(diào)整藥物劑量。若患者卵泡發(fā)育至合適狀態(tài)時(shí)候停止使用GnRH-a（B 超檢查患者卵泡直徑≥18 mm 且數(shù)量≥1），于當(dāng)日晚間為患者注射人絨毛促性腺激素（HCG）6000～10 000 單位。于注射36 h后為患者實(shí)施超聲引導(dǎo)取卵，進(jìn)行體外受精。

1.3.3 治療后處理 兩組患者在受精后第2 天觀察受精情況，胚胎培養(yǎng)48 h 后觀察卵裂情況。使用胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]完成胚胎評(píng)分后，于取卵術(shù)后第3、5、6天選擇評(píng)分較高的D3 天胚胎或囊胚1～2 枚，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行胚胎移植術(shù)，術(shù)后給予黃體支持。試管術(shù)后第12～14 天檢查患者血β-hCG 水平，了解患者妊娠情況。于試管術(shù)后第28～35 天，對(duì)患者陰道進(jìn)行超聲檢查，觀察患者是否符合宮內(nèi)妊娠標(biāo)準(zhǔn)。妊娠標(biāo)準(zhǔn)：患者超聲檢查結(jié)果提示宮內(nèi)存在妊娠囊，或存在原始胎心搏動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者體外受精治療中GnRH-a 使用總量、注射hCG 時(shí)子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)量、優(yōu)胚數(shù)量、胚胎移植數(shù)量、胚胎冷凍數(shù)量；②臨床結(jié)局：統(tǒng)計(jì)兩組患者種植、妊娠、流產(chǎn)、異位妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組體外受精治療中GnRH-a 使用總量、獲卵數(shù)量少于對(duì)照組，注射hCG時(shí)子宮內(nèi)膜厚度低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組優(yōu)胚數(shù)量、胚胎移植數(shù)量與胚胎冷凍數(shù)量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

2.2 兩組臨床結(jié)局比較 觀察組種植、妊娠、流產(chǎn)、異位妊娠比例與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥作為一種多種因素綜合作用引發(fā)的女性生殖系統(tǒng)疾病，其原因與體內(nèi)盆腔組織中免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子等息息相關(guān)[9，10]。此外，子宮內(nèi)膜異位癥患者基于手術(shù)治療導(dǎo)致其卵巢儲(chǔ)備功能衰弱也會(huì)對(duì)患者受孕造成不利影響[11]。而在子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者的治療過(guò)程中，輔助生殖技術(shù)的發(fā)展使得越來(lái)越多的促排卵方案開(kāi)始廣泛應(yīng)用，常用的促排卵方案包括短促排卵方案、長(zhǎng)促排卵方案、超長(zhǎng)促排卵方案、拮抗劑促排卵方案（也被稱為非降調(diào)促排卵方案）等，其中短促排卵方案適用于年齡較大或長(zhǎng)促排卵方案反應(yīng)不良的患者[12]，長(zhǎng)促排卵方案適用于卵巢功能較為正常的患者[13]，超長(zhǎng)促排卵方案適用于伴有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等疾病的不孕患者[14]。

相較于長(zhǎng)促排卵方案，超長(zhǎng)促排卵方案能夠保證患者卵泡發(fā)育的一致性和良好性，并有效降低基于子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的盆腔組織炎性反應(yīng)[15]。在國(guó)際范圍內(nèi)，超長(zhǎng)促排卵方案甚至已經(jīng)成為多囊卵巢綜合征患者、卵巢低反應(yīng)患者的主流促排卵方案。在超長(zhǎng)促排卵方案實(shí)施進(jìn)程中，使用GnRH-a 則能有效提高體外受精的成功率[16]。研究證實(shí)[17]，超長(zhǎng)促排卵方案能有效降低患者卵泡液毒性細(xì)胞因子水平，進(jìn)而避免卵子體外受精時(shí)的損傷。而拮抗劑促排卵方案與長(zhǎng)促排卵方案相比更加靈活。研究表明[18]，拮抗劑促排卵方案能有效降低患者卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組體外受精治療中GnRH-a 使用總量、獲卵數(shù)量少于對(duì)照組，注射hCG 時(shí)子宮內(nèi)膜厚度低于對(duì)照組（P＜0.05）。此外，觀察組優(yōu)胚數(shù)量、胚胎移植數(shù)量與胚胎冷凍數(shù)量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組種植、妊娠、流產(chǎn)、異位妊娠比例與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。體外受精治療中獲卵數(shù)量提升并非不孕癥治療的最終目標(biāo)，降低治療期間對(duì)不孕患者卵巢的過(guò)度刺激，獲得一定數(shù)量的正常卵子并形成優(yōu)秀的移植胚胎即可。同時(shí)，注射hCG 時(shí)子宮內(nèi)膜厚度只要≥8 mm，則不會(huì)對(duì)不孕患者體外受精時(shí)的胚胎種植率不會(huì)造成不利影響。因此，本研究中觀察組獲卵數(shù)量較低、子宮內(nèi)膜厚度較薄并不會(huì)對(duì)其臨床結(jié)局造成不利影響。

綜上所述，拮抗劑促排卵方案與超長(zhǎng)促排卵方案對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者體外受精治療的臨床結(jié)局無(wú)明顯差異，但拮抗劑促排卵方案GnRH-a使用總量更少，臨床可結(jié)合患者實(shí)際情況合理選擇不同促排卵方案。