吳家成，鄭小娟，胡小華，鐘 陳，張平鋒

（中山市婦幼保健院小兒外科，廣東 中山 528400）

兒童腎積水（hydronephrosis）一般多由先天性泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形所致，其中由腎盂輸尿管連接部梗阻引起的占60%～70%，膀胱輸尿管返流或梗阻引起的占30%[1-3]。該病一般好發(fā)于男性患兒，早期可能無明顯癥狀，主要因嬰幼兒排泄物較少、臨床癥狀不明顯[4]。該疾病治療已由早期的開腹手術(shù)轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)[5，6]。近年來隨著科技的發(fā)展，達芬奇機器人腹腔鏡手術(shù)也逐步在該領(lǐng)域中應(yīng)用，但其應(yīng)用受地區(qū)、醫(yī)療環(huán)境的影響，因此目前腹腔鏡腎盂成形術(shù)仍是治療兒童腎積水的主要手段。且隨著臨床醫(yī)師的不斷探索，腹腔鏡腎盂成形術(shù)也發(fā)展出不同入路的手術(shù)方式[7]。本研究結(jié)合2018 年5 月-2021 年5 月我院收治的46 例腎積水患兒臨床資料，分析經(jīng)臍三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療腎積水的效果及對腎功能水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年5 月-2021 年5月中山市婦幼保健院收治的46 例單純腎積水兒童的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①經(jīng)靜脈腎盂造影及CT 增強掃描檢測明確存在中重度腎積水，腎皮質(zhì)變??；②腎盂、腎盞擴張明顯，分腎功能在10%～40%；③腎盂前后徑＞3 cm；④符合手術(shù)指征，可進行手術(shù)治療；⑤存在腹痛、泌尿系感染等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在麻醉禁忌，無法進行手術(shù)；②凝血功能障礙；③既往存在腹部手術(shù)史；④合并重復(fù)腎、結(jié)石、輸尿管反流等其他疾病。按照手術(shù)方法將其分為傳統(tǒng)腹腔鏡組（n=26）和三通道腹腔鏡組（n=20）。傳統(tǒng)腹腔鏡組男18 例，女8 例；年齡6 個月～3 歲，平均年齡（1.67±0.55）歲；積水部位：左側(cè)腎積水14 例，右側(cè)腎積水12 例。三通道腹腔鏡組男14 例，女6 例；年齡5 個月～2 歲8 個月，平均年齡（1.71±0.38）歲；積水部位：左側(cè)腎積水11 例，右側(cè)腎積水9 例。兩組性別、年齡、積水部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)腹腔鏡組 行傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)：患兒入院后完善檢查，行心電圖、血尿常規(guī)、凝血功能、肝功能檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前禁食、禁水6～8 h，術(shù)前灌腸。常規(guī)消毒鋪巾，采用氣管插管全麻，待麻醉效果滿意后留置導(dǎo)尿管，患兒取健側(cè)臥位，將患側(cè)腰部墊高約45°。于患兒臍環(huán)向健側(cè)約5 mm 位置置入Trocar 建立CO2氣腹，然后置入目鏡，再于患兒臍與肋下緣與髂前上嵴兩連線與腹直肌外緣上下兩點交匯處置入5 mm Trocar。以超聲刀沿Todlt線剪開側(cè)腹膜，游離結(jié)腸，切開Gerota 筋膜和腎周脂肪囊，暴露腎下極及擴張的腎盂，游離腎盂與輸尿管上段；弧形裁減擴張腎盂，切除狹窄段輸尿管；縱行剖開輸尿管上端外側(cè)2 cm，牽引線懸吊腎盂上角于腹壁，縫合裁剪后的腎盂、輸尿管，完成后退出，放置引流管，抗生素抗感染治療3 d。

1.2.2 三通道腹腔鏡組 行經(jīng)臍三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)：患兒術(shù)前操作同傳統(tǒng)腹腔鏡組一致，觀察孔位置亦同傳統(tǒng)腹腔鏡組一致，待建立CO2氣腹置入目鏡后，于臍環(huán)上、下兩側(cè)作一切口，分別置入5 mm Trocar 進行操作。手術(shù)操作同上，放置引流管，縫合后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管放置時間、住院時間和術(shù)后進食時間）、腎功能[腎盂前后徑、血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Cr）、腎小球濾過率（GFR）]及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 三通道腹腔鏡組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、引流管放置時間、住院時間、術(shù)后進食時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后腎盂前后徑、BUN、Cr及GFR 水平優(yōu)于治療前（P＜0.05），且三通道腹腔鏡組腎盂前后徑小于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

1993 年Schuessler 首次提出腹腔鏡腎盂成形術(shù)，其成功率高達93%～100%，隨后該手術(shù)在世界范圍內(nèi)廣泛開展[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡Anderson-Hynes 腎盂輸尿管離斷式成形術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、切口美容等優(yōu)勢，已被臨床廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[9-11]。雖然腹腔鏡手術(shù)存在因建立Trocar通道引起的出血、腹腔臟器損傷、高碳酸血癥、術(shù)后切口感染等風(fēng)險，但較傳統(tǒng)開放手術(shù)而言，仍有著術(shù)后疼痛小、美容效果好及住院時間短等優(yōu)勢[12，13]。腹腔鏡下腎盂成形術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種途徑，其各有優(yōu)缺點，且二者手術(shù)成功率基本相似[14]，其中經(jīng)臍三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)因其具有手術(shù)操作空間大、手術(shù)切口小、美容效果好等優(yōu)點備受臨床關(guān)注[15，16]。

本研究結(jié)果顯示，三通道腹腔鏡組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時三通道腹腔鏡組腎盂前后徑小于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其余手術(shù)指標(biāo)、腎功能指標(biāo)及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析原因為經(jīng)臍三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)中氣腹解剖標(biāo)志清楚，手術(shù)過程中空間大，易于發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管連接處[17]，同時易于發(fā)現(xiàn)異位血管壓迫引起的積水[18，19]，且對于巨大的腎盂，予以適當(dāng)?shù)牟眉?，使吻合口呈漏斗型[20]，因此術(shù)后腎盂形態(tài)改良明顯。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)對醫(yī)師的操作要求更高，因此在臨床實踐過程中，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)結(jié)合自己技術(shù)水平及患兒家長要求綜合考慮手術(shù)方案，以獲得最佳的手術(shù)效果。需要說明的是，兒童腹腔操作空間較小，目前尚無與兒童契合較高的專用器械，因此在手術(shù)過程中難免會出現(xiàn)機械臂碰撞情況，提示臨床醫(yī)師應(yīng)不斷提高自身技能，完善技術(shù)方法，爭取為患兒制定最佳的治療方案。

綜上所述，與傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)比較，經(jīng)臍三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)在兒童腎盂前后徑方面具有優(yōu)勢，且安全性良好，但其手術(shù)操作時間略長，建議臨床醫(yī)師應(yīng)用時結(jié)合自身技術(shù)優(yōu)勢合理選擇手術(shù)方案。