甘劍光，李秋林，楊楨華

（1.玉林市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科/廣西醫(yī)科大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 玉林 537000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 南寧 530021）

全球慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，而我國人口基數(shù)大，CKD患者數(shù)量更是遠(yuǎn)超他國，據(jù)報道[1]，我國CKD 患病率為10.8%。而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是CKD的常見并發(fā)癥，會引起甲狀旁腺激素（iPTH）增高、鈣磷代謝異常、血管鈣化、骨痛、乏力、皮膚瘙癢、失眠等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前防治尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的手段有充分透析、減少磷的攝入、藥物治療以及手術(shù)治療等。對于藥物治療無效的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者，首選外科甲狀旁腺結(jié)節(jié)切除術(shù)（parathyriodectomy，PTX）。但有部分患者因心肺功能不全、血氧分壓低、基礎(chǔ)疾病多、不能耐受全麻等各種原因，無法接受PTX，此時可以選擇超聲引導(dǎo)下熱消融治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，其具有創(chuàng)傷小、無需全麻、療效好和術(shù)后恢復(fù)快等特點。本研究主要觀察超聲引導(dǎo)下熱消融治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月-2021 年3 月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及玉林市第一人民醫(yī)院21 例確診為尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①維持性血液透析或腹膜透析；②繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床癥狀明顯，藥物治療半年以上效果差，iPTH＞800 pg/ml，B 超或CT證實甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生有1 個以上且大于1 cm；③因心肺功能不全、基礎(chǔ)疾病多、年老體弱等原因不能耐受外科手術(shù)治療；④凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀旁腺疑似惡變；②嚴(yán)重感染或心衰等不能耐受熱消融手術(shù)；③原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 行超聲引導(dǎo)下熱消融治療：①患者取平臥位，肩部墊高暴露頸部，上心電監(jiān)護(hù)；②消毒前B 超再次檢查甲狀旁腺位置、大小，估計需消融結(jié)節(jié)個數(shù)，并初步定位，進(jìn)針點標(biāo)記；③術(shù)者及助手帶口罩、帽子，常規(guī)消毒、鋪巾，準(zhǔn)備好消融材料，以2%利多卡因經(jīng)皮膚至消融部位局部神經(jīng)阻滯麻醉，將利多卡因與生理鹽水按1∶3 配置隔離液，注入雙側(cè)頸部，將消融區(qū)域與頸動脈、氣管、喉返神經(jīng)隔開，B 超見產(chǎn)生明顯“液體隔離帶”，防止消融針誤穿動脈等相關(guān)重要組織；④B 超引導(dǎo)下將消融針置入增生的甲狀旁腺結(jié)節(jié)內(nèi)，射頻消融時采用功率30 W 移動消融，消融針為COOL-TIP15-10 型針；微波消融時采用25 W 功率移動消融，消融針為KY-2450A-1 型針，超聲影像下見甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)消融區(qū)域無增強(qiáng)，退針壓迫止血，5 min 后行術(shù)后第1 次超聲造影，見病灶持續(xù)無增強(qiáng)，手術(shù)成功；⑤術(shù)后安返病房。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以[M（P25，P75）]表示，采用Wilcoxon符號秩檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前和術(shù)后各指標(biāo)比較 21 例患者中男11例，女10 例，年齡38～69 歲。其中2 例實施了射頻消融，另外19 例實施了微波消融?；颊咝g(shù)后第1、7天及第1、3 個月的iPTH、血鈣、血磷水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第1 天及第1、3 個月ALP 低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第7 天ALP 與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 21 例尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者消融術(shù)前和術(shù)后各指標(biāo)比較[M（P25，P75）]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 21 例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度低鈣血癥，其中4 例患者出現(xiàn)低鈣抽搐，4 例患者出現(xiàn)四肢肢端麻木，積極補鈣治療后抽搐、四肢麻木均消失；4 例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，1 個月后3 例患者聲音嘶啞完全緩解，另1 例患者聲音嘶啞未完全緩解，但較前明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 超聲造影術(shù)前術(shù)后特點 消融術(shù)前甲狀旁腺結(jié)節(jié)超聲造影呈強(qiáng)回聲，消融區(qū)域術(shù)后甲狀旁腺超聲造影顯示無增強(qiáng)，見圖1。

圖1 超聲造影圖

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是CKD 患者尤其尿毒癥患者主要嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥目前的治療主要分為3 種，分別是藥物治療、手術(shù)治療、介入治療。藥物治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥有顯著療效，但繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥晚期患者甲狀旁腺結(jié)節(jié)形成，最后形成腺瘤，甲狀旁腺細(xì)胞上的CaSR 和VDR 減少，對藥物治療反應(yīng)差，此時甲狀旁腺細(xì)胞具有自主分泌PTH功能，不受各種反饋調(diào)節(jié)影響，為難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，通常需要手術(shù)治療[2]。有部分繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者藥物治療無效，且因為心肺功能不全、年老體弱、凝血功能異常、嚴(yán)重貧血不能糾正等各種原因不能耐受全麻或外科手術(shù)治療，對于這部分患者，超聲介入治療成為一種選擇。最早應(yīng)用于甲狀旁腺的介入治療是B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射治療，2011 年Douthat WG 等[3]對6例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)次甲狀旁腺切除術(shù)后患者進(jìn)行了無水酒精注射治療的報道，但因其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，現(xiàn)已基本淘汰。目前臨床應(yīng)用于甲狀旁腺的介入治療是B 超引導(dǎo)下熱消融術(shù)，其主要包括射頻消融、微波消融、激光消融、高強(qiáng)度聚焦超聲[4]。超聲引導(dǎo)下熱消融術(shù)應(yīng)用于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的主要為射頻消融與微波消融。射頻消融是通過射頻發(fā)射器釋放波長460～500 KHz的射頻變交電流，激發(fā)粒子高頻振蕩，離子摩擦產(chǎn)生熱能，導(dǎo)致靶區(qū)組織凝固性壞死[5-7]。微波消融是將一根特制微波針，經(jīng)皮穿刺到消融區(qū)域產(chǎn)生微波磁場，組織自身的極性分子在微波磁場的作用下高速旋轉(zhuǎn)自身產(chǎn)生熱量，從而使組織細(xì)胞脫水、凝固、壞死，達(dá)到治療目的，且周圍正常組織不受影響[8-10]。

本研究對21 例尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者進(jìn)行回顧性分析，有2 例實施了射頻消融，另外19 例實施了微波消融?；颊咝g(shù)后第1、7 天及第1、3 個月的iPTH、血鈣、血磷水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第1 天及第1、3 個月ALP 低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示兩種方式均安全有效。超聲造影提示甲狀旁腺區(qū)域術(shù)前強(qiáng)回聲，證明結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富，消融術(shù)后復(fù)查回聲無增強(qiáng)，甲狀旁腺結(jié)節(jié)已凝固壞死無血供，達(dá)到治療的目的。有研究認(rèn)為[11]，對于甲狀旁腺結(jié)節(jié)病灶＜15 mm，射頻消融與微波消融的消融壞死率無明顯差異；對于≥15 mm 病灶，微波消融較射頻消融有更高的消融壞死率及更短的消融時間，且兩者并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。本研究中患者術(shù)后第7 天ALP 與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ALP 是代表骨轉(zhuǎn)移的骨性標(biāo)志物，與骨形成和骨吸收有關(guān)[12-14]，在維持性血液透析患者中，ALP 活性增高與心血管疾病的死亡率的增加有關(guān)，年輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者術(shù)前ALP 水平較老年患者高[15]，可能因為年輕患者有更強(qiáng)的骨形成能力，因此年輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者術(shù)后應(yīng)該更積極補鈣，減少并發(fā)癥發(fā)生幾率。

此外，本研究中21 例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度低鈣血癥，4 例患者出現(xiàn)抽搐，4 例出現(xiàn)四肢肢端麻木，考慮與患者消融術(shù)后低鈣血癥發(fā)生有關(guān)，經(jīng)補鈣后癥狀均消失。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者骨形成和骨吸收均活躍，提示存在破骨細(xì)胞-成骨細(xì)胞功能偶聯(lián)上調(diào)激活為特征的高周轉(zhuǎn)性骨病，甲狀旁腺術(shù)后可促進(jìn)成骨細(xì)胞活性，降低破骨細(xì)胞活性[16]。同時，低鈣會引起肢端麻木、肌肉痙攣，嚴(yán)重的低鈣血癥能導(dǎo)致心律失常，甚至出現(xiàn)心室停搏等。Radu CP 等[17]報道了1 例CKD 患者接受甲狀旁腺全切除術(shù)加甲狀旁腺自體組織移植于胸鎖乳突肌后出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣，導(dǎo)致心律失常，最后心臟停搏。有研究認(rèn)為[18]，甲狀旁腺術(shù)后嚴(yán)重低鈣考慮與骨饑餓綜合征（hungry bone syndrome，HBS）有關(guān)。HBS 是指治療甲狀旁腺術(shù)后，甲狀旁腺素突然明顯下降，骨轉(zhuǎn)換增加，為了滿足骨形成反彈的需要，同時阻止骨吸收，出現(xiàn)快速、嚴(yán)重、長期的低鈣血癥。此外，本研究中有4 例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮與術(shù)后組織水腫壓迫喉返神經(jīng)有關(guān)及術(shù)中產(chǎn)熱灼傷喉返神經(jīng)可能，術(shù)后1 月均能不同程度恢復(fù)，且無永久性損傷。為保護(hù)喉返神經(jīng)，減少損傷，有術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)的報道[19，20]，但目前還沒有文獻(xiàn)報道該技術(shù)是否同樣適用于甲狀旁腺熱消融，仍有待臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下熱消融治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥效果確切，可有效降低iPTH、血鈣、血磷水平。但本研究尚有一定局限性，如例數(shù)偏少、隨訪時間短，因此還需要更多的病例數(shù)及更長時間的術(shù)后隨訪來考究此技術(shù)的臨床使用價值。