董圓振，夏 昆，吳云虎

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230031；2.安徽省神經(jīng)病研究所，安徽 合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm，IA）是由于顱內(nèi)動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高引起的動脈管壁瘤狀凸起[1]，其在人群中發(fā)病率為1%～6%[2]。蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是IA的破裂所引起，其病死率＞30%，且約有70%的患者會遺留相應(yīng)神經(jīng)功能缺損癥狀，導(dǎo)致不良的遠(yuǎn)期預(yù)后[3，4]。目前普遍認(rèn)為IA 與高血壓、腦動脈粥樣硬化及血管炎等因素相關(guān)。當(dāng)前研究證實中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞在IA 形成與破裂過程中起著重要作用。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是參與炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵指標(biāo)[5]，血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）整合了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的信息，是一種新型的炎性標(biāo)志物[6]，能有效反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度[7]，并且相較其他指標(biāo)更加穩(wěn)定[8]。目前已證實其與多種腦血管病的發(fā)生、嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)[9，10]。本研究選擇90 例IA 患者入院后首次血常規(guī)檢測結(jié)果及Hunt-Hess 量表評分，分析不同Hunt-Hess 分級的IA 患者NLR 變化情況及其與Hunt-Hess 分級之間的相關(guān)性，進一步探討NLR 對破裂顱內(nèi)動脈瘤患者病情嚴(yán)重程度的評估價值，旨在為臨床破裂顱內(nèi)動脈瘤的早期診斷和預(yù)后判斷提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月-2020 年12 月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治入院的IA 患者90 例病例資料，其中60 例破裂顱內(nèi)動脈瘤設(shè)為A組，30 例未破裂顱內(nèi)動脈瘤設(shè)為B 組。西醫(yī)診斷符合《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識（2013）》中顱內(nèi)動脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者本人及其直系親屬知情且簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家族性動脈瘤、外傷性動脈瘤、夾層動脈瘤、感染性動脈瘤；②顱內(nèi)動靜脈畸形、腦動靜脈瘺、煙霧病或綜合征；③同時合并急性腦梗死、急性腦出血、急性心肌梗死、心肌炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、血液性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害；④近期有感染相關(guān)疾病史、近期有外傷手術(shù)史、近期使用影響骨髓造血藥物（糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療藥物）等。

1.3 方法 收集患者相關(guān)資料，包括：①性別、年齡；②既往病史：高血壓、糖尿病、高脂血癥；③個人史：吸煙、飲酒史；④入院首次血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板數(shù)，并由此計算NLR 值；⑤Hunt-Hess 量表評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，符合正態(tài)分布者，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，否則以[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗進行兩組間比較；不同Hunt-Hess 分級組間比較，符合正態(tài)分布和方差齊性檢驗用單因素方差分析，否則用Kruskal-Wallis檢驗。計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 比較兩組年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂、血同型半胱氨酸（Hcy），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A 組瘤體直徑大于B組，瘤體形狀不規(guī)則比例高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；比較兩組動脈瘤位置，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A 組以前交通動脈瘤占比最多，B 組以后交通動脈瘤占比最多，而前交通動脈瘤所占比例最??；A 組白蛋白、尿酸、血鈉水平均低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血常規(guī)、NLR 比較 A 組白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)均高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而淋巴細(xì)胞計數(shù)低于B 組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A 組NLR 高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血常規(guī)及NLR 比較[M（P25，P75）]

2.3 顱內(nèi)動脈瘤不同Hunt-Hess 分級組NLR 比較結(jié)果顯示，比較患者不同Hunt-Hess 分級間NLR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=140.42，P＜0.05）；Ⅰ～Ⅴ級患者NLR 均高于0 級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅱ級患者NLR 與Ⅰ級患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅳ～Ⅴ級患者NLR 與Ⅰ級患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅳ～Ⅴ級患者NLR與Ⅱ級患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅳ～Ⅴ級患者NLR 與Ⅲ級患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅴ級患者NLR 與Ⅳ級患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同Hunt-Hess 分級患者NLR的比較

2.4 中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR 與Hunt-Hess 分級的相關(guān)性分析 NLR 與Hunt-Hess 分級呈明顯的正相關(guān)（r=0.843，P＜0.05），見圖1。

圖1 NLR 與Hunt-Hess 分級相關(guān)性

3 討論

Hunt-Hess 分級是臨床評估非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情嚴(yán)重程度的常用工具，可以作為評價預(yù)后的獨立相關(guān)因素[12]，0 級表示未破裂動脈瘤，Ⅰ～Ⅱ級患者存在輕中度頭痛、腦膜刺激征，Ⅲ～Ⅴ級患者存在意識障礙，等級越高則患者意識障礙程度越重，對IA的預(yù)后判斷具有重要的參考價值[13-15]。目前關(guān)于IA的具體發(fā)病機制仍不清楚，當(dāng)前較多的研究認(rèn)為IA的形成與機體炎性因子異常表達相關(guān)，由于中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤血管壁導(dǎo)致顱內(nèi)動脈管壁結(jié)構(gòu)遭到破壞而形成局部瘤樣凸起，其次動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者會引起血液白細(xì)胞計數(shù)急劇升高，中性粒細(xì)胞大量募集，從而減弱微血管的血流灌注，同時炎癥介質(zhì)隨之大量的釋放，出現(xiàn)炎癥級聯(lián)反應(yīng)[16]。總之，炎癥反應(yīng)全程參與IA的形成、破裂。NLR 整合白細(xì)胞的兩種亞型[17]，是綜合反映機體免疫炎癥狀態(tài)的穩(wěn)定有效的炎癥標(biāo)志物，NLR 升高提示全身炎癥反應(yīng)加重[18]。本研究發(fā)現(xiàn)A 組白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR 均高于B 組，且其中Hunt-Hess 分級越高，相應(yīng)的NLR 也呈明顯升高趨勢，提示分級越高患者機體炎癥反應(yīng)越重。由此可見炎癥反應(yīng)確實參與了IA的形成及進展，臨床可依據(jù)IA 患者血常規(guī)檢測結(jié)果，初步判斷動脈瘤有無破裂及破裂后病情損傷程度。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)A 組白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)高于B 組，但A 組淋巴細(xì)胞計數(shù)較B 組平均水平偏低，且其中Hunt-Hess 分級越高，則其相對應(yīng)的淋巴細(xì)胞計數(shù)呈明顯減少趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示破裂動脈瘤患者存在“中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞分離”現(xiàn)象。Zhong W 等[19]研究發(fā)現(xiàn)高炎癥狀態(tài)可以導(dǎo)致患者免疫功能損傷，進而表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞數(shù)量減少。范仕兵等[20]研究認(rèn)為急性腦血管事件發(fā)生時可能會使機體炎癥反應(yīng)增強，患者體內(nèi)白細(xì)胞亞群被激活并增多，釋放出更多的促炎因子，使中性粒細(xì)胞招募增多和凋亡減少，中性粒細(xì)胞計數(shù)增多。杜君等[21]認(rèn)為顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生破裂時機體處于應(yīng)急狀態(tài)，可刺激患者交感神經(jīng)系統(tǒng)而釋放過多兒茶酚胺類物質(zhì)，與此同時，下丘腦-垂體-腎上腺軸得到興奮[22]，大量皮質(zhì)激素得到釋放，兩者共同作用導(dǎo)致淋巴細(xì)胞凋亡增多，因而使患者外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。由此可見，急性應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致顱腦動脈瘤患者機體炎癥反應(yīng)增強的重要誘因。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR 與Hunt-Hess 分級呈明顯正相關(guān)，其中Ⅳ～Ⅴ級患者NLR 均較Ⅰ～Ⅱ級患者增高，而Ⅰ～Ⅱ級間NLR、Ⅲ～Ⅴ級間NLR 分別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），原因可能是Ⅰ～Ⅱ級患者病情相對較輕，機體炎癥反應(yīng)水平較0 級升高不明顯，而Ⅳ～Ⅴ級患者病情危重，機體炎癥反應(yīng)強度較0～Ⅱ級顯著增強，Ⅲ級是病情由輕到重的分界點；Ⅲ級患者NLR 與Ⅰ～Ⅱ級患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但NLR 平均值較Ⅰ～Ⅱ級升高。因此，NLR作為炎性指標(biāo)，其水平越高說明炎癥反應(yīng)越重[23]，臨床上可依據(jù)患者外周血NLR 水平客觀精確地判斷IA 患者病情嚴(yán)重程度。

綜上所述，顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的機體急性應(yīng)激反應(yīng)可使患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)增強，從而導(dǎo)致NLR水平升高。此外，NLR 與Hunt-Hess 分級呈明顯的正相關(guān)性，臨床可依據(jù)患者外周血NLR 水平高低，同時結(jié)合患者Hunt-Hess 分級評分，對顱內(nèi)動脈瘤患者病情嚴(yán)重程度進行評估及預(yù)后判斷，具有重要的臨床應(yīng)用價值。