曹亞紅，李 銳

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)安徽普通高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥 230601）

術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙是一種意識(shí)、注意力和認(rèn)知能力的下降，可增加患者術(shù)后并發(fā)癥、延長(zhǎng)住院時(shí)間，并增加醫(yī)療費(fèi)用[1]。據(jù)報(bào)道[2]，老年腹部大手術(shù)后譫妄的發(fā)生率高達(dá)51%，26%的術(shù)后譫妄患者可在6個(gè)月內(nèi)死亡。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯作為加速外科康復(fù)多模式麻醉方案的重要部分，已廣泛用于外科手術(shù)，可以減輕患者術(shù)后疼痛，減少阿片藥物使用[3]。但超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響尚不明確[4]。因此，本研究擬探討應(yīng)用超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)老年胃腸腫瘤患者術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2020 年6 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行擇期胃癌根治術(shù)的老年患者，老年腹部大手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高達(dá)51%，試驗(yàn)組預(yù)期結(jié)果不高于對(duì)照組的一半，1-β 取0.8，雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，經(jīng)計(jì)算每組最少需要36 例患者，脫漏率預(yù)期不高于20%，共納入86 例患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為全身麻醉組（C組）和超聲引導(dǎo)下TAP 復(fù)合全麻組（T 組），每組43例。C 組男35 例，女8 例；年齡65～88 歲，平均年齡（70.95±5.11）歲；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)35 例，Ⅲ級(jí)8 例；BMI 16.83～29.94 kg/m2，平均BMI（22.01±2.76）kg/m2；手術(shù)部位：胃31 例，結(jié)、直腸12 例；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)139～430 min，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（251.61±58.69）min。T 組男36例，女7 例；年齡65～84 歲，平均年齡（70.95±5.26）歲；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)37 例，Ⅲ級(jí)6 例；BMI 14.61～29.87 kg/m2，平均BMI（22.03±3.43）kg/m2；手術(shù)部位：胃26 例，結(jié)、直腸17 例；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)164～360 min，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（243.77±48.43）min。兩組年齡、性別、ASA 分級(jí)、BMI、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及手術(shù)部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：PJ-YX2018-017），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②行擇期胃腸道腫瘤手術(shù)；③ASA 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙的患者；②嚴(yán)重心肺功能不全的患者；③凝血功能障礙的患者；④穿刺部位感染患者；⑤對(duì)本研究使用局麻藥物過敏的患者。

1.3 方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓，采用腦電雙頻指數(shù)檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)BIS。開放外周靜脈，在局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺行有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)靜脈壓力和術(shù)中補(bǔ)液。麻醉誘導(dǎo)前T 組患者在超聲引導(dǎo)下實(shí)施雙側(cè)TAP，患者取平臥位，消毒鋪巾，將探頭置于劍突下，肋緣下沿腹直肌向腋中線移動(dòng)，依次可見腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，使用22G 穿刺針在平面內(nèi)進(jìn)針，針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜間隙后，回抽無血，注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020249，規(guī)格：10 ml:100 mg）20 ml；C 組患者在超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面各注入生理鹽水20 ml，20 min 后測(cè)試神經(jīng)阻滯效果。靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：5 mg）0.025 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 μg）3 μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：20 mg）3 mg/kg 和羅庫(kù)溴銨（N.V.Organon，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130486，規(guī)格：50 mg）0.6 mg/kg完成麻醉誘導(dǎo)，氣管插管術(shù)后行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量6～8 ml/kg、呼吸比1∶2、呼吸頻率10～16 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚（意大利Corden Pharma S.P.A.，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130537，規(guī)格：500 mg）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg），吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 ml），維持BIS 值40～60。術(shù)畢停藥，拔管送PACU。兩組患者術(shù)后均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方為150 μg 枸櫞酸舒芬太尼注射液加生理鹽水稀釋至100 ml，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：背景劑量2 ml/h，追加劑量0.8 ml，鎖定時(shí)間15 min，初始劑量為0。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前和術(shù)后第1、3 和7 天簡(jiǎn)易精神智能狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分、疼痛（VAS）評(píng)分，使用ICU 意識(shí)障礙評(píng)估表（CAM-ICU）評(píng)估術(shù)后7 d 內(nèi)兩組譫妄發(fā)生率。術(shù)前和術(shù)后第1 天抽取靜脈血5 ml，注入促凝管中分離血清，3000 r/min，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清S100β 濃度，試劑盒購(gòu)自武漢愛博泰克生物科技有限公司，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。記錄兩組患者術(shù)后首次通氣時(shí)間和住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件處理，計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中全麻藥物使用總量比較 T 組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼以及舒芬太尼使用總量少于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組肌松藥物使用總量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中全麻藥物使用總量比較（）

表1 兩組術(shù)中全麻藥物使用總量比較（）

注：與C 組比較，aP＜0.05

2.2 兩組VAS 評(píng)分比較 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T 組術(shù)后第1 天和第3 天VAS 評(píng)分均低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第7 天兩組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（，分）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與C 組比較，bP＜0.05

2.3 兩組MMSE 評(píng)分比較 術(shù)后第1 天兩組MMSE評(píng)分均低于術(shù)前，且T 組高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第3 天與第7 天T 組MMSE 評(píng)分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C 組MMSE 評(píng)分低于術(shù)前，且低于T 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MMSE 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組MMSE 評(píng)分比較（，分）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與C 組比較，bP＜0.05

2.4 兩組術(shù)后各指標(biāo)比較 T 組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后首次通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后各指標(biāo)比較[n（%），]

表4 兩組術(shù)后各指標(biāo)比較[n（%），]

注：與C 組比較，aP＜0.05

2.5 兩組手術(shù)前后血清S100β 濃度比較 兩組術(shù)后血清S100β 濃度均高于術(shù)前，且C 組術(shù)后血清S100β 濃度高于T 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手術(shù)前后血清S100β 濃度比較（，pg/ml）

表5 兩組手術(shù)前后血清S100β 濃度比較（，pg/ml）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與C 組比較，bP＜0.05

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化和胃腸道腫瘤的高發(fā)，越來越多老年人需要進(jìn)行腹部胃腸道的大手術(shù)，腹腔鏡下的胃腸道腫瘤手術(shù)已被公認(rèn)為開放手術(shù)的替代方式[5]。雖然腔鏡輔助下手術(shù)可減小手術(shù)創(chuàng)傷，但手術(shù)操作產(chǎn)生的牽拉刺激與疼痛仍對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。研究指出[6-8]，術(shù)后疼痛的出現(xiàn)和疼痛程度的增加都是術(shù)后譫妄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。60 歲以上老年患者進(jìn)行大手術(shù)后，術(shù)后譫妄的發(fā)生率為20%～50%，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)[9]。

超聲引導(dǎo)下TAP 在2007 年被首次提出，是指超聲引導(dǎo)下在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜間隙中注入局麻藥物，可以阻滯從T7到L1支配的單側(cè)腹部外周疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，從而有效緩解腹部手術(shù)的疼痛，且超聲的可視化操作可有效提高神經(jīng)阻滯的安全性[10]。同時(shí)TAP 在腹橫肌平面筋膜間隙內(nèi)血管分布少，對(duì)注入的局麻藥物吸收較少，鎮(zhèn)痛效果可維持術(shù)后1 周[11]，本研究觀察到TAP 可以有效減輕老年胃腸腫瘤患者術(shù)后3 d的疼痛。

MMSE 評(píng)分和CAM-ICU 法目前已被廣泛應(yīng)用于術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能的評(píng)估。本研究結(jié)果提示，全麻復(fù)合TAPB 可減輕老年胃腸腫瘤患者術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能的下降，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生。術(shù)后譫妄的機(jī)制尚未得到有效的證實(shí)，目前研究有多種假說，如老齡化假說、中樞神經(jīng)驗(yàn)證假說和阿爾茲海默病相關(guān)機(jī)制假說等，主要與膽堿能系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)、氧化應(yīng)激及炎癥細(xì)胞因子有關(guān)[12]。

與區(qū)域麻醉相比，全麻可能與術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且多模式麻醉方案對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響尚未被明確證實(shí)[4]。嚴(yán)重的術(shù)后急性疼痛和阿片類藥物的使用均與術(shù)后譫妄的發(fā)生相關(guān)[13]。術(shù)后疼痛控制不佳可刺激機(jī)體炎癥因子大量釋放，不僅加劇疼痛，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者睡眠障礙、焦慮、躁動(dòng)，使患者認(rèn)知能力下降。外周釋放的炎癥因子可直接或間接地作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)譫妄[14]。S100β 蛋白主要由星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌，是炎癥、缺血、代謝、應(yīng)激反應(yīng)等造成腦損傷時(shí)的標(biāo)志物[15]。體內(nèi)低濃度的S100β 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出營(yíng)養(yǎng)和支持作用，而高水平的S100β 可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)元中的鈣離子濃度而導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡、變性和壞死，目前認(rèn)為S100β 濃度可用來預(yù)測(cè)術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年胃腸腫瘤患者術(shù)后S100β 均升高，但TAP 可以減輕老年胃腸腫瘤患者術(shù)后S100β的升高程度。本研究顯示，全麻復(fù)合TAP 可減少術(shù)中全麻藥物丙泊酚和阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用。丙泊酚對(duì)GABA A 型受體有很高的親和力，該受體激動(dòng)可以改變?cè)S多致譫妄的神經(jīng)遞質(zhì)的水平[17]。而術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用會(huì)使術(shù)后譫妄發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加3～11 倍[18]，阿片類鎮(zhèn)痛藥會(huì)造成體內(nèi)膽堿能可用性降低，這與術(shù)后譫妄的發(fā)生和嚴(yán)重程度相關(guān)[19]。而本研究中全麻復(fù)合TAP 對(duì)老年胃腸腫瘤患者術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能下降的減輕效果可能與TAP 減少術(shù)中全麻藥物使用量、減輕術(shù)后疼痛、減輕患者術(shù)后血清S100β 濃度的增加相關(guān)。胃腸道術(shù)后早期進(jìn)食可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，同時(shí)也可以縮短住院時(shí)間[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后首次通氣時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)基本一致，這可能與不同外科醫(yī)生對(duì)患者的術(shù)后管理的方案不同有關(guān)。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯可減輕老年胃腸腫瘤患者術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。