張五美ZHANG Wu-mei

（廣東省國(guó)際工程咨詢有限公司，廣州 510060）

0 引言

自2020 年初新冠肺炎疫情爆發(fā)以來，我國(guó)大量醫(yī)院暴露了很多建設(shè)上的短板，很多綜合醫(yī)院門診因沒有嚴(yán)格的隔離辦法不得不大規(guī)模停診。而隨著疫情防控的常態(tài)化發(fā)展，醫(yī)院的抗疫工作仍然充滿考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。為應(yīng)對(duì)疫情，全國(guó)范圍內(nèi)又開啟了新一輪大型醫(yī)院建設(shè)潮。后疫情時(shí)代，醫(yī)院的建設(shè)工作備受業(yè)內(nèi)人士關(guān)注。如何在有限的財(cái)政資金下，使現(xiàn)有醫(yī)院建筑滿足疫情常態(tài)化救治需求，新建醫(yī)院如何更好的應(yīng)對(duì)新發(fā)突發(fā)傳染病和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急事件等問題成為近期醫(yī)院項(xiàng)目前期策劃和設(shè)計(jì)方案研究的重點(diǎn)問題。而前期策劃思路和設(shè)計(jì)思路的調(diào)整也將引起醫(yī)院項(xiàng)目投資的變化，在財(cái)政資金緊張的情況下，如何準(zhǔn)確把控投資估算的要點(diǎn)和投資控制的要點(diǎn)也值得深入探討。

1 后疫情時(shí)代醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)趨勢(shì)

在疫情的沖擊下，業(yè)內(nèi)人士開始重新思考未來的醫(yī)院該如何建設(shè)。北京建筑大學(xué)的滕偉等人總結(jié)了新冠肺炎疫情下醫(yī)院建筑空間使用方式發(fā)生的四大變化：利用預(yù)檢分診減少院內(nèi)人員聚集，利用醫(yī)院功能流程調(diào)整適應(yīng)傳染病治療流程（包括發(fā)熱門診、隔離病房流程布局調(diào)整和重點(diǎn)科室功能流程調(diào)整），利用標(biāo)識(shí)牌引導(dǎo)發(fā)熱患者就診路線，利用預(yù)留場(chǎng)地建設(shè)臨時(shí)裝配式建筑。并提出未來醫(yī)院建設(shè)的展望：注重發(fā)熱門診感控設(shè)計(jì)，完善傳染病醫(yī)療流程相關(guān)功能房間，重視醫(yī)院病房“平疫結(jié)合”，“平疫結(jié)合”病房在非疫情期間可作為普通病房使用，疫情期間經(jīng)過簡(jiǎn)單的改造便可使用[1]。同濟(jì)大學(xué)建筑設(shè)計(jì)研究院（集團(tuán)）有限公司譚念瑩認(rèn)為疫情對(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的影響主要體現(xiàn)在七個(gè)方面：應(yīng)收大幅下滑，診療模式從線下到線上，向智慧醫(yī)院演進(jìn)，向醫(yī)聯(lián)體靠攏，由“平時(shí)”到“平疫”模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療流程再造，從治病到全生命周期健康服務(wù)[2]。廣州市設(shè)計(jì)院的胡偉航結(jié)合粵東公共衛(wèi)生中心醫(yī)院項(xiàng)目方案設(shè)計(jì)，嘗試從總體布局平疫結(jié)合、門診單元平疫結(jié)合、住院護(hù)理單元平疫結(jié)合三個(gè)方面考慮了平疫結(jié)合的設(shè)計(jì)[3]。江西省建筑設(shè)計(jì)研究總院的胡松借鑒人防“平戰(zhàn)結(jié)合”的模式從七個(gè)方面提出了傳染病醫(yī)院和擔(dān)任應(yīng)急救治任務(wù)的綜合醫(yī)院建立“平疫結(jié)合”的體系及應(yīng)對(duì)方法，包括：預(yù)留室外空地為醫(yī)療隔離區(qū)，提供普通病房改為隔離病房的可能，規(guī)范發(fā)熱和腸道門診的設(shè)計(jì)，保證自然通風(fēng)采光，減少“設(shè)計(jì)接觸性感染”，完善通風(fēng)、消毒等設(shè)備設(shè)施，設(shè)置一定的醫(yī)護(hù)保障用房等[4]。

綜合以上作者觀點(diǎn)，總體而言醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目未來將呈現(xiàn)以下發(fā)展趨勢(shì)：

①疫情推動(dòng)醫(yī)院建設(shè)“平疫結(jié)合”。

后疫情時(shí)代，突發(fā)公共衛(wèi)生事件常態(tài)化發(fā)展，醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)應(yīng)既能在突發(fā)事件中快速反應(yīng)，又能做到靈活多變、平疫結(jié)合、形式多樣。

疫情發(fā)生之前，醫(yī)院在設(shè)計(jì)就醫(yī)流程時(shí)首先考慮的是就醫(yī)和診療的便捷高效性，功能布局和流線設(shè)計(jì)以應(yīng)對(duì)常規(guī)傳染病的診療工作為主，無法應(yīng)對(duì)突發(fā)性傳染病和公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急搶救，容易造成院內(nèi)醫(yī)患交叉感染。疫情之后，預(yù)防院內(nèi)交叉感染成為第一要?jiǎng)?wù)。醫(yī)院作為疾病治療的地方，本來就容易發(fā)生交叉感染和疾病傳播。疫情的爆發(fā)對(duì)醫(yī)院預(yù)防感染的標(biāo)準(zhǔn)和要求提出了更高的挑戰(zhàn)。隨著疫情常態(tài)化發(fā)展，大部分大型醫(yī)院將再造就醫(yī)流程，預(yù)檢分診、發(fā)熱門診等流程將重新設(shè)計(jì)并固化貫穿到日常診治工作中。未來的醫(yī)技流程會(huì)充分考慮“平疫結(jié)合”，把握門診防護(hù)關(guān)，提高醫(yī)患安全，在確保足夠安全的前提下，盡可能使就醫(yī)流程更便捷高效。

具體從建筑規(guī)劃設(shè)計(jì)方面來看，總平面規(guī)劃、門診單元布局、住院護(hù)理單元等方面都要考慮“平疫結(jié)合”。預(yù)留用地，預(yù)留場(chǎng)地，靈活場(chǎng)地，不同的通道會(huì)增加。在設(shè)備設(shè)施方面也會(huì)進(jìn)一步完善，比如病房單元預(yù)留負(fù)壓風(fēng)井，醫(yī)護(hù)走廊與病房之間預(yù)留緩沖空間，預(yù)留自動(dòng)流水洗手設(shè)施，醫(yī)輔區(qū)預(yù)留淋浴更衣空間等等。而這些變化對(duì)功能用房面積分布，建筑平面布局，柱網(wǎng)尺寸，建筑形體，設(shè)施設(shè)備等都有一定的影響，也直接影響投資的變化。

②疫情推動(dòng)智慧醫(yī)院建設(shè)加速。

疫情爆發(fā)后，受防控措施的影響，線上醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等得到迅速發(fā)展。隨著人工智能、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、5G 等技術(shù)的發(fā)展，智慧醫(yī)院建設(shè)已迫在眉睫。智慧醫(yī)院一般包含三個(gè)重要內(nèi)容，即智慧管理、智慧醫(yī)療和智慧服務(wù)。現(xiàn)在智慧醫(yī)院建設(shè)的內(nèi)容大多體現(xiàn)在智慧管理和智慧服務(wù)上，在提升醫(yī)院管理效率和改善患者就醫(yī)體驗(yàn)方面獲得了患者及家屬的接受和認(rèn)可。智慧醫(yī)療作為智慧醫(yī)院建設(shè)的真正核心內(nèi)容，主要通過人工智能技術(shù)、混合現(xiàn)實(shí)全息可視化技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)、遠(yuǎn)程AR 影像融合技術(shù)等核心技術(shù)的研發(fā)與融合，打造智慧醫(yī)療解決方案。為醫(yī)患溝通、查房帶教、手術(shù)計(jì)劃、術(shù)中影像參考、多學(xué)科會(huì)診（MDT）、多終端遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)交互等工作提供強(qiáng)大助力，能大大提高臨床工作效率，有助于醫(yī)患溝通順暢，大幅提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。

后疫情時(shí)代，如何依托現(xiàn)代信息技術(shù)，以患者為中心，為患者提供更靈活、更敏捷、更精益、更專業(yè)、更便捷的醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)院現(xiàn)代化管理，成為未來醫(yī)院著力解決的關(guān)鍵問題之一。未來的醫(yī)院將圍繞智慧管理、智慧醫(yī)療和智慧服務(wù)全面提升智慧醫(yī)院建設(shè)。醫(yī)院的信息化建設(shè)和相關(guān)設(shè)施設(shè)備的全面升級(jí)對(duì)醫(yī)院建設(shè)投資也有著較大的影響。

2 后疫情時(shí)代醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目前期工作階段投資估算要點(diǎn)和投資控制分析

2.1 前期工作階段影響投資估算的主要因素

本文所指前期階段主要是從方案策劃到方案設(shè)計(jì)階段，包括概念性規(guī)劃、項(xiàng)目建議書、可行性研究、以及工藝流程設(shè)計(jì)與建筑設(shè)計(jì)幾個(gè)階段。從全過程造價(jià)管理的角度來看，前期階段是影響醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的關(guān)鍵因素之一。項(xiàng)目建設(shè)單位與咨詢單位對(duì)項(xiàng)目前期咨詢工作是否高度重視、醫(yī)院功能定位是否明確、醫(yī)院建設(shè)規(guī)模是否合理都對(duì)投資有很大的影響。

2.1.1 對(duì)前期策劃工作不重視

項(xiàng)目前期策劃階段包括概念性規(guī)劃、項(xiàng)目建議書、可行性研究報(bào)告等階段，主要工作是提出項(xiàng)目的概念性規(guī)劃方案，明確項(xiàng)目的定位，項(xiàng)目的建設(shè)規(guī)模，確定項(xiàng)目的選址和初步建設(shè)方案等。醫(yī)院項(xiàng)目的定位直接影響醫(yī)院建設(shè)的規(guī)模和投資。醫(yī)院的定位是什么級(jí)別，服務(wù)什么區(qū)域，服務(wù)什么人群，醫(yī)院特色學(xué)科的發(fā)展情況等等，對(duì)醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模和投資都有很大的影響。若項(xiàng)目建設(shè)單位和相關(guān)咨詢單位對(duì)項(xiàng)目前期咨詢工作不夠重視，醫(yī)院功能定位不明確，醫(yī)院建設(shè)規(guī)模沒有經(jīng)過市場(chǎng)調(diào)研和論證，這些都會(huì)造成建設(shè)規(guī)模的不穩(wěn)定和不合理，從而對(duì)投資有很大影響。比如前期項(xiàng)目定位不準(zhǔn)確，沒有科學(xué)預(yù)測(cè)項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模，在設(shè)計(jì)階段調(diào)整項(xiàng)目定位和建設(shè)規(guī)模，則可能出現(xiàn)設(shè)計(jì)規(guī)模和投資估算超出批復(fù)的情況。

2.1.2 設(shè)計(jì)方案變動(dòng)較大，沒有在規(guī)模的限定下進(jìn)行限額設(shè)計(jì)

大多數(shù)情況下，設(shè)計(jì)方案的修改，工程量的變更都是由于項(xiàng)目建議書或者可行性研究階段等前期論證不夠引起的。由于項(xiàng)目單位對(duì)前期工作的不重視，在前期策劃階段項(xiàng)目單位沒有提出項(xiàng)目的建設(shè)需求或者方案要求，在設(shè)計(jì)階段根據(jù)前期策劃階段的初步方案進(jìn)行深化設(shè)計(jì)，無法滿足項(xiàng)目單位的需求，從而導(dǎo)致方案變更較大，投資估算偏低包不住?；蛘咴O(shè)計(jì)單位沒有根據(jù)立項(xiàng)審批的規(guī)模和投資估算進(jìn)行限額設(shè)計(jì)，過度追求設(shè)計(jì)方案的效果，出現(xiàn)投資估算偏離較大的情況。

2.1.3 沒有結(jié)合后疫情時(shí)代醫(yī)院項(xiàng)目的特點(diǎn)和最新政策進(jìn)行投資估算編制

前期咨詢階段如果沒有考慮到后疫情時(shí)代醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的需求變化和特點(diǎn)，僅僅只是參照原有項(xiàng)目進(jìn)行投資估算編制，容易導(dǎo)致投資估算內(nèi)容不全。另外，由于項(xiàng)目前期階段至項(xiàng)目建設(shè)完成往往在幾年之后，如果投資估算沒有結(jié)合最新的綠色發(fā)展、雙碳目標(biāo)、節(jié)能減排等相關(guān)政策，沒有考慮行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，實(shí)際建設(shè)過程中也很容易會(huì)出現(xiàn)投資估算缺項(xiàng)漏項(xiàng)或者金額偏低。

2.2 前期工作階段投資估算要點(diǎn)和投資控制措施

2.2.1 明確項(xiàng)目定位，合理論證項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模

醫(yī)院項(xiàng)目的定位直接影響醫(yī)院建設(shè)的規(guī)模和投資。明確醫(yī)院的定位需要對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)狀、區(qū)域所在的服務(wù)人群、患者的就醫(yī)需求、現(xiàn)代人的健康理念、項(xiàng)目周邊醫(yī)療設(shè)施情況等等進(jìn)行充分的市場(chǎng)調(diào)研分析。后疫情時(shí)代，還要進(jìn)一步預(yù)測(cè)醫(yī)院未來的發(fā)展情況，明確項(xiàng)目的動(dòng)態(tài)定位。如近期考慮是500 床規(guī)模，10 年或20 年后是否會(huì)發(fā)展成800 床或1000 床的規(guī)模，是否考慮預(yù)留后期發(fā)展的場(chǎng)地，特殊用房的建設(shè)規(guī)模是否需要整合考慮等等。在市場(chǎng)調(diào)研的基礎(chǔ)上結(jié)合對(duì)未來發(fā)展的合理預(yù)測(cè)，確定項(xiàng)目的床位規(guī)模。明確床位規(guī)模后再根據(jù)《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110-2021），《中醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)106-2021）等綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)分析論證項(xiàng)目用地規(guī)模、建筑規(guī)模以及各項(xiàng)功能用房規(guī)模等需求。規(guī)模論證完成后應(yīng)提交給當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康管理部門進(jìn)行審批，作為最終確定醫(yī)院建設(shè)規(guī)模的依據(jù)。合理的項(xiàng)目定位和建設(shè)規(guī)模是制定合理的投資控制目標(biāo)，并確保財(cái)政資金投入產(chǎn)出效益最大化的前提之一。

2.2.2 前做好建設(shè)方案的技術(shù)論證

建設(shè)方案是投資估算的主要依據(jù)之一。后疫情時(shí)代，醫(yī)院的總平面規(guī)劃和建筑方案都要盡可能“平疫結(jié)合”。在可行性研究階段應(yīng)對(duì)醫(yī)院各科室的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)規(guī)模、初步建設(shè)方案等進(jìn)行技術(shù)論證。尤其是后疫情時(shí)代，隨著設(shè)計(jì)思路的轉(zhuǎn)變以及“雙碳”目標(biāo)、節(jié)能環(huán)保政策等政策約束之下，項(xiàng)目的總平面、醫(yī)技工藝流程、建筑平面、建筑結(jié)構(gòu)、通風(fēng)空調(diào)、機(jī)電系統(tǒng)、弱電與智能化系統(tǒng)、信息化系統(tǒng)、物流傳輸系統(tǒng)、醫(yī)用氣體系統(tǒng)、污物處理系統(tǒng)等各專項(xiàng)方案都會(huì)發(fā)生較大的變化，需要詳細(xì)說明各專項(xiàng)工程的初步方案，并科學(xué)計(jì)算水、電、氣、熱等用量情況。若條件允許，建議建筑設(shè)計(jì)單位、醫(yī)技工藝流程設(shè)計(jì)單位、可行性研究報(bào)告編制單位組成建設(shè)方案論證小組，共同完成項(xiàng)目建設(shè)方案比選和論證工作。只有在建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、建設(shè)規(guī)模的約束和指導(dǎo)之下進(jìn)行設(shè)計(jì)，并將醫(yī)技工藝流程設(shè)計(jì)和建筑設(shè)計(jì)完整結(jié)合，才能形成合理可行的方案，并論證比選出最優(yōu)方案。建設(shè)方案的穩(wěn)定性是投資估算穩(wěn)定和準(zhǔn)確的重要前提條件。

續(xù)表1 醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)投資估算表（示例）

2.3 前緊跟政策和市場(chǎng)變化，科學(xué)編制投資估算

與一般項(xiàng)目比較，醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容更為復(fù)雜，投資估算內(nèi)容更多，分類更細(xì)，深度要求也更高。醫(yī)院房屋建筑主要包括急診、門診、住院、醫(yī)技科室、保障系統(tǒng)、行政管理和院內(nèi)生活用房等。除了住院部之外，每一類建筑內(nèi)部涉及不同科室，不同醫(yī)療專項(xiàng)和系統(tǒng)配置，每棟建筑每一層的人流、物流、車流都會(huì)有很大區(qū)別，因此，每層的平面布局、房間大小差異會(huì)很大。后疫情時(shí)代，以上特點(diǎn)會(huì)更突出。另外，不同科室不同用房之間的裝修差別也很大，如醫(yī)技放射科、潔凈手術(shù)室、ICU 病房等房間裝修級(jí)別高，造價(jià)相對(duì)較高，而門診部、急診部、住院部等區(qū)域裝修相對(duì)簡(jiǎn)單，造價(jià)也偏低，但也有所區(qū)別。醫(yī)院項(xiàng)目中還有一些建筑裝飾配件，包括物流運(yùn)輸系統(tǒng)、電梯、無障礙設(shè)施、標(biāo)志系統(tǒng)等等，也會(huì)有別于常規(guī)建筑。編制人員應(yīng)充分了解醫(yī)院項(xiàng)目的特殊性，以及后疫情時(shí)代建筑的變化，科學(xué)編制投資估算，對(duì)工程費(fèi)進(jìn)行合理分類并細(xì)化，避免投資估算缺項(xiàng)漏項(xiàng)，盡可能減少不可預(yù)見因素對(duì)投資的影響。此外，在“雙碳”目標(biāo)，綠色低碳建筑，節(jié)能環(huán)保等政策實(shí)施下，不同裝修材料、設(shè)備之間價(jià)格相差大，編制人員應(yīng)及時(shí)掌握市場(chǎng)價(jià)格和材料價(jià)格，避免投資估算落后。通常在可行性研究階段，綜合醫(yī)院類的項(xiàng)目建設(shè)投資估算構(gòu)成如表1。

表1 醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)投資估算表（示例）

2.4 嚴(yán)格貫徹落實(shí)限額設(shè)計(jì)原則

重視前期方案策劃，規(guī)模和需求論證，方案技術(shù)論證，嚴(yán)格根據(jù)立項(xiàng)審批的規(guī)模和投資估算進(jìn)行限額設(shè)計(jì)。各專項(xiàng)設(shè)計(jì)應(yīng)該在投資控制目標(biāo)下進(jìn)行。設(shè)計(jì)方案應(yīng)同時(shí)平衡兼顧好技術(shù)方案的合理性和經(jīng)濟(jì)性。還要合理平衡優(yōu)化內(nèi)部投資的結(jié)構(gòu)。在建筑材料等方面應(yīng)以投資目標(biāo)控制為主，在投資控制下盡可能考慮市場(chǎng)主流用材。而在醫(yī)用設(shè)備選擇、特殊用房裝修等方面應(yīng)以功能和使用需求為主，兼顧投資控制。

3 結(jié)語

后疫情時(shí)代，無論是前期策劃還是實(shí)際建設(shè)，都應(yīng)以更長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光去看待醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目。一方面是疫情防控常態(tài)化需要，另一方面是財(cái)政資金緊張。如何在有限的財(cái)政資金限制下，讓醫(yī)院項(xiàng)目滿足“平疫”結(jié)合的使用需求，是可行性研究單位、設(shè)計(jì)單位要長(zhǎng)期研究的課題。