岳翠紅 張競(jìng)予 張小鈺 張薇

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是患者進(jìn)行治療的常用給藥途徑，不僅操作簡(jiǎn)單便捷，保護(hù)血管，還能提高護(hù)理人員工作效率，減少患者因反復(fù)穿刺而產(chǎn)生的痛苦［1］。同時(shí)，若PICC導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范，便會(huì)引起導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫出、靜脈炎、靜脈血栓等各種并發(fā)癥，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。管道維護(hù)質(zhì)量對(duì)減少PICC導(dǎo)管并發(fā)癥極為重要。本科室通過成立靜脈治療小組，對(duì)靜脈留置管道質(zhì)量進(jìn)行控制，提高治療依存性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取甘肅省腫瘤醫(yī)院放療科2019年1月至2020年4月行PICC置入的腫瘤患者80例，其中男性16例，女性64例，年齡26～68歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要中長(zhǎng)期連續(xù)或間斷靜脈輸液治療的患者；②所有患者均簽署PICC置管知情同意書，且愿意配合置入PICC管；③穿刺成功后到放射科行X線拍片示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈走行區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管畸形者；②凝血功能嚴(yán)重障礙者；③置管部位皮膚有感染或伴有全身感染者；④存在認(rèn)知障礙，不配合置管者。以我科室成立靜脈治療小組的時(shí)間（2019年9月）作為界點(diǎn)，將2019年1月至9月置入PICC導(dǎo)管的40例患者納為對(duì)照組，2019年9月至2020年4月置入PICC導(dǎo)管的40例患者納為觀察照。兩組均選擇山東百多安醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的開口標(biāo)準(zhǔn)型4F導(dǎo)管（經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管套裝）。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)PICC置管護(hù)理方法，包括置管前對(duì)患者血管、凝血功能、患者心理等的評(píng)估，置管中操作者盡力做到最大化無菌屏障，置管后責(zé)任護(hù)士詳細(xì)介紹PICC置管期間的注意事項(xiàng)、功能鍛煉、導(dǎo)管維護(hù)、出院指導(dǎo)等知識(shí)。觀察組引入靜脈治療小組參與護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 成立靜脈治療小組。由1名高年資且獲得PICC資格證書的護(hù)士擔(dān)任靜脈治療小組組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)、1名腫瘤?？谱o(hù)士及6名責(zé)任護(hù)士共同組成靜脈治療小組，對(duì)PICC置管患者進(jìn)行了全程的護(hù)理，針對(duì)性不同的問題不同的護(hù)理。

1.2.2 置管前護(hù)理。①人員的培訓(xùn)：包括靜脈解剖學(xué)、PICC導(dǎo)管的構(gòu)建及組成、PICC規(guī)范操作和維護(hù)、PICC并發(fā)癥的預(yù)防及處理；②評(píng)估患者診斷、病情、意識(shí)、治療方案、藥物性質(zhì)、心電圖、B超、胸部拍片、檢驗(yàn)指標(biāo)（特別是凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原，D-二聚體，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物）等項(xiàng)目判斷患者能否置入PICC導(dǎo)管，對(duì)符合條件置入PICC的患者由責(zé)任護(hù)士講解優(yōu)、缺點(diǎn)，導(dǎo)管的費(fèi)用以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意書；③由取得PICC置管資質(zhì)的靜脈治療小組組長(zhǎng)對(duì)患者的心理、穿刺肢體、皮膚情況、血管條件、既往置管史進(jìn)行評(píng)估以選擇合適的靜脈置管。

1.2.3 置管時(shí)護(hù)理。由小組組長(zhǎng)操作，提前半小時(shí)消毒置管房間。穿刺時(shí)首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈，嚴(yán)格執(zhí)行操作流程和無菌技術(shù)，穿刺成功后到放射科行X線拍片導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3處。

1.2.4 置管后護(hù)理。①建立靜脈治療小組參與模式。護(hù)士交接班時(shí)，靜脈治療小組共同查看PICC置管患者，詢問患者，觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液，局部有無紅腫、皮溫是否升高、肢體有無腫脹、疼痛等異常情況。隨時(shí)向患者講解PICC置管后注意事項(xiàng)，對(duì)于患者的疑問隨時(shí)給予解答。靜脈治療小組和護(hù)士長(zhǎng)參加，嚴(yán)格按照PICC導(dǎo)管規(guī)范化維護(hù)。責(zé)任護(hù)士置管24小時(shí)后更換貼膜時(shí)，觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液，保持導(dǎo)管通暢，測(cè)量臂圍。每班按時(shí)床頭交接，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取措施；②各種并發(fā)癥的預(yù)防。指導(dǎo)并教會(huì)患者和家屬對(duì)穿刺側(cè)肢體的局部的觀察，看管腔有無回血、導(dǎo)管有無打折、穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液［3］，若有立即告訴責(zé)任護(hù)士。置管后4小時(shí)，穿刺側(cè)肢體給予濕熱敷，水溫30℃左右，熱敷15～30分鐘，可降低靜脈炎的發(fā)生；置管24小時(shí)后責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者開始使用握力球進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)，每日三餐后連續(xù)握球30次。具體方法：伸展手臂與其肢體形成30～60°夾角，用置管側(cè)手握住握力球，將其捏小至1/2大小的力量緊握10秒，然后松開10秒，增加靜脈血液回流，可降低靜脈血栓的發(fā)生。如穿刺側(cè)肢體出現(xiàn)紅腫、疼痛、條索狀改變，告知主管醫(yī)生，開具B超單，做血管彩超，看是否有血栓的發(fā)生；責(zé)任護(hù)士在輸注液體時(shí)觀察液體的流速，導(dǎo)管有無打折、扭曲，正確沖、封管，規(guī)范化維護(hù)導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管堵塞；每次交接班時(shí)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度，預(yù)防導(dǎo)管脫出。靜脈治療小組成員和護(hù)士長(zhǎng)每日詢問患者功能鍛煉情況，每周督查質(zhì)控；③建立健全PICC置管患者健康教育模式。由責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)，培養(yǎng)患者自護(hù)管理能力，責(zé)任護(hù)士全面了解患者的一般情況，如職業(yè)、教育背景、文化程度、對(duì)PICC的認(rèn)知情況，向患者發(fā)放PICC宣傳手冊(cè)，資料內(nèi)容包括：穿脫衣服、洗澡、手臂活動(dòng)方法、并發(fā)癥的觀察、自我管理等相關(guān)內(nèi)容；④學(xué)習(xí)新技術(shù)，新理論。每月進(jìn)行靜脈治療小組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并解讀2014年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》［4］。強(qiáng)化管道監(jiān)督管理，小組成員借鑒美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)制定的《2016靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［5］，認(rèn)真學(xué)習(xí)血管通路裝置的管理及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理，規(guī)范外周靜脈治療操作和維護(hù)，保證靜脈輸液的安全與質(zhì)量。

1.2.5 出院指導(dǎo)。針對(duì)我科室患者治療間歇期帶管出院，出院前患者或家屬簽署PICC管離院協(xié)議書，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知PICC出院后的一些觀察點(diǎn)、注意事項(xiàng)、功能鍛煉的重要性、日常維護(hù)方法，為患者聯(lián)系好當(dāng)?shù)鼐S護(hù)醫(yī)院、護(hù)士、認(rèn)真填寫PICC維護(hù)手冊(cè)，并讓患者攜帶好；建立微信群，對(duì)帶管離院的患者進(jìn)行持續(xù)宣教，做好隨訪工作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 置管評(píng)價(jià)?；颊叱鲈汉?5天進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，并發(fā)癥包括靜脈血栓、穿刺點(diǎn)滲血、穿刺點(diǎn)滲液、導(dǎo)管堵塞、管脫出、導(dǎo)管移位、靜脈炎。靜脈血栓表現(xiàn)為穿刺側(cè)肢體腫脹、疼痛、伴有靜脈條索壯改變，行血管彩超檢查即可診斷為靜脈血栓形成；穿刺點(diǎn)滲血表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)滲出粉色或紅色血性液體，即可判斷為穿刺點(diǎn)滲血；穿刺點(diǎn)滲液表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)滲出透明清亮或淡黃色清亮的滲液，即可判斷為穿刺點(diǎn)滲液；導(dǎo)管堵塞表現(xiàn)為輸液速度減慢后停止，注射器無法回抽到血液，也無法沖封導(dǎo)管；導(dǎo)管脫出表現(xiàn)為外漏導(dǎo)管長(zhǎng)度增加，置入長(zhǎng)度減短，X線透視導(dǎo)管尖端位置不位于上腔靜脈；導(dǎo)管移位表現(xiàn)為胸部平片檢查導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈以外；靜脈炎根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2006版的診斷標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)。

1.3.2 患者滿意度。調(diào)查患者對(duì)護(hù)理人員服務(wù)的滿意度。采用科室自制的PICC滿意度問卷評(píng)估量表，內(nèi)容包括護(hù)理人員的穿刺技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、工作效率、工作質(zhì)量、服務(wù)技術(shù)、效果評(píng)價(jià)等方面，采用5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分非常滿意，4分滿意，3分一般，2分基本滿意，1分不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.2 兩個(gè)組患者護(hù)理滿意度評(píng)價(jià) 觀察組PICC置管患者滿意度對(duì)比明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度比較［例（%）］

3 討論

PICC是需長(zhǎng)期大量靜脈輸液患者的首選靜脈治療工具，操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小、留置時(shí)間長(zhǎng)、減少反復(fù)穿刺、降低對(duì)血管的刺激。PICC在我院各個(gè)科室，如血液科、放療科、消化腫瘤內(nèi)科、胃腸外科、骨與軟組織科等得到了廣泛應(yīng)用［6］。但PICC導(dǎo)管應(yīng)用過程中并發(fā)癥發(fā)生率較高，如穿刺點(diǎn)滲血、穿刺點(diǎn)滲液、靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出等，容易造成非計(jì)劃性拔管，給患者的治療帶來不良的影響。置管時(shí)向患者及家屬采用宣傳冊(cè)、口頭講解、成功案例等途徑講解PICC相關(guān)知識(shí)，置管的目的、意義、注意事項(xiàng)及重要性，增強(qiáng)患者的信心，提高其對(duì)PICC的認(rèn)知度，消除恐懼心理，正確指導(dǎo)進(jìn)行導(dǎo)管日常維護(hù)，有助于構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，使整個(gè)置管過程順利完成。因此，靜脈治療小組參與整個(gè)PICC置管及維護(hù)中，進(jìn)行規(guī)范化、全程管理，提高治療依從性，提高患者滿意度顯得十分重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，滿意度明顯高于對(duì)照組。靜脈治療小組成立從人員培訓(xùn)、操作流程、規(guī)范化維護(hù)、PICC并發(fā)癥的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)新技術(shù)與新理論、強(qiáng)化管道監(jiān)督管理這六個(gè)方面來完善。規(guī)范靜脈輸液操作技術(shù)，持續(xù)改進(jìn)PICC置管護(hù)理質(zhì)量，使PICC各項(xiàng)并發(fā)癥均顯著降低，表明靜脈治療小組可確保PICC導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量，控制各項(xiàng)并發(fā)癥產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者PICC自我管理能力、患者帶管依存性。靜脈治療小組的成立能夠在PICC導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量管理中降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提升了護(hù)理服務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，由此也大大提高了患者的滿意度。