韓麗英 李保明 姚世雄

酒鋼醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100

肝硬化是因一種或多種病因長(zhǎng)期反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害，屬于臨床慢性的進(jìn)行性肝病，其中包括病毒性肝炎、酒精性中毒、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎、遺傳性代謝疾病、膽汁淤積等，在我國(guó)以病毒性肝炎為主。病毒性肝炎組織學(xué)特征為肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)。隨著病情進(jìn)展到中晚期，有發(fā)展到肝癌的可能性。腹水是后期肝硬化失代償期多種并發(fā)癥中最突出的體現(xiàn)，是門(mén)脈高壓和肝功能減退共同作用的結(jié)果?；颊叨嘁愿姑洝⒏雇?、下肢水腫、自發(fā)性腹膜炎為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)會(huì)伴有呼吸困難、惡性嘔吐、黃疸等。出現(xiàn)腹水的患者后期預(yù)后極差，常因并發(fā)肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、肝肺綜合征、感染性休克等而導(dǎo)致死亡［1］。肝硬化并發(fā)頑固性腹水患者1年病死率超過(guò)50%。而西醫(yī)臨床多以利尿、護(hù)肝等對(duì)癥治療措施為主，很容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，病情反復(fù)等情況，臨床療效不理想。故控制肝硬化腹水對(duì)患者生活質(zhì)量及生存有重大意義。近年來(lái)，中醫(yī)藥在臨床廣泛應(yīng)用，尤其是在肝硬化治療方面取得了一定進(jìn)展，展現(xiàn)了中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，特別是中西醫(yī)結(jié)合治療取得令人滿(mǎn)意效果［2］。故此，筆者通過(guò)對(duì)住院肝硬化腹水患者采用中西醫(yī)結(jié)合療法，獲得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年3月5日至2020年6月12日住院患者60例，男性36例，女性24例，年齡45～60歲。病程7～10年12例，10～20年36例，20年以上12例；其中乙肝后肝硬化患者45例，酒精性肝硬化患者8例，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者7例。所有患者診斷參考2000年全國(guó)病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議擬修訂的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，同時(shí)超聲提示中到大量腹水。排除癌性、心源性、腎源性、結(jié)核性及肝硬化上消化道出血、肝性腦病等其他性質(zhì)腹水的患者、依從性差、藥物耐受性差、藥物過(guò)敏性反應(yīng)、藥物禁忌癥患者，排除妊娠、哺乳期婦女。將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例，兩組患者年齡、病情、腹水及肝功能情況差異無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性。患者自愿參加此項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組臥床休息，限制鈉離子的攝入，同時(shí)進(jìn)行以下治療。①保肝，多烯磷脂酰膽堿（成都天臺(tái)山制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057684）465mg，一日一次，靜滴；還原性谷胱甘肽（重慶藥友制藥公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991068）1.8g，一日一次，靜滴；必要時(shí)，用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1000mg，一日一次，退黃）靜脈滴注，乙肝后肝硬化患者給予抗病毒（恩替卡韋分散片，山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130062，0.5mg，口服，一天一次?；蚨魈婵f片，中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052237，0.5mg，口服，一天一次）治療；②利尿，呋塞米（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074）40mg、螺內(nèi)酯（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070）100mg口服，一天2次；托拉塞米10～20mg靜脈入壺，依據(jù)腹水病情調(diào)整劑量，支持（補(bǔ)充鉀、鈉離子等）；③糾正低蛋白血癥，人血白蛋白10g靜脈輸注；④維持水電解質(zhì)的平衡；⑤依據(jù)病情給予抗生素（左氧氟沙星或頭孢曲松鈉（羅氏芬）靜滴以預(yù)防腹膜炎治療；⑥門(mén)脈壓力高給予普萘洛爾等藥物治療；⑦補(bǔ)充氨基酸、維生素。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服中草藥，方藥組方為：木香流氣飲加減［4］。主方：生曬參30g、炒白術(shù)15g、茯苓30g、木香10g、香附15g、大腹皮10g、木瓜10g、通草10g、豬苓50g（依據(jù)病情調(diào)整）茵陳30g、制鱉甲15g、炙甘草5g［2］。氣虛重加用黃芪，瘀血重加用丹參等，黃疸指數(shù)升高，濕熱蘊(yùn)結(jié)加用茵陳、大黃等，腹脹明顯加用澤瀉等，陰虛明顯加用麥冬等，水煎服，口服，一日兩次。依據(jù)病情可調(diào)整加減處方及用藥量的增減，服藥期間禁食辛辣刺激食物。3周為一個(gè)療程，治療結(jié)束后評(píng)估臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察療效及患者體重、腹圍、尿量的變化。療效標(biāo)準(zhǔn)［3］，顯效：腹水完全消退，肝功能及白蛋恢復(fù)正常，B超提示腹水消失；觀察療效有效：腹水明顯減少（腹水減少≥3cm），肝功能正?；蚋纳萍鞍椎鞍酌黠@改善；無(wú)效：肝功能、白蛋白無(wú)明顯改善，B超提示：腹水無(wú)改善甚至惡化?？傆行?（顯效+有效）/總有效率×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹部彩超檢查結(jié)果 觀察組患者在腹部彩超檢查結(jié)果顯示腹水改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的腹部彩超檢查結(jié)果對(duì)比（例）

2.2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前肝功能無(wú)差異（P＞0.05），治療后兩組肝功能均明顯好轉(zhuǎn)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶）指標(biāo)及膽紅素等比較（±s）

表2 兩組治療前后肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶）指標(biāo)及膽紅素等比較（±s）

注：治療前后組內(nèi)相比，*P＜0.05；治療后組間相比#P＜0.05

組別 n 時(shí)間 AST（U/L） AL T（U/L） TBIL（μmol/L） A/B（g/L）觀察組 30 治療前 97.31±26.45 95.13±27.45 60.73±21.81 16.75±4.43治療后 43.62±11.41* 45.28±11.4* 21.34±7.45* 37.52±6.11*對(duì)照組 30 治療前 96.15±25.52 94.35±28.92 60.74±22.92 17.02±4.35治療后 55.74±13.26*# 61.47±15.86*# 42.21±12.31*# 28.56±5.25*#

2.3 兩組患者治療前后體重、腹圍、24小時(shí)尿量變化情況 兩組患者治療前體重、腹圍、24小時(shí)尿量無(wú)差異（P＞0.05），治療后觀察組在腹水消失時(shí)間、體重計(jì)腹圍指標(biāo)上明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后體重、腹圍、24小時(shí)尿量變化情況

2.4 兩組臨床療效對(duì)比 經(jīng)1個(gè)療程治療后，觀察組治療總有效率為96.7%，對(duì)照組總有效率為86.7%，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療效果比較（例）

3 討論

肝硬化是臨床常見(jiàn)的疾病，主要病理是肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞，增加肝癌的發(fā)生率，影響患者的健康和生活質(zhì)量。代償期轉(zhuǎn)為失代償期的一個(gè)主要改變即腹腔積液的形成。腹水產(chǎn)生主要與肝臟纖維化、門(mén)脈高壓、內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張、血漿膠體滲透壓降低、低蛋白血癥、肝功能損害等綜合病理因素所致有關(guān)。西醫(yī)保守治療主要是保肝、利尿、對(duì)癥改善肝功能，提高免疫力，糾正低白蛋白血癥及單純腹腔穿刺放腹水、腹水超濾濃縮回輸、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)等，但易誘發(fā)肝性腦病、出血、腹腔感染甚至敗血癥，且由于治標(biāo)不治本，導(dǎo)致晚期療效不理想，引起病情加劇而危及患者生命，肝硬化頑固性腹水患者兩年內(nèi)生存率僅50%左右，5年生存率僅為5%～10%。西醫(yī)后期治療多考慮肝移植，但費(fèi)用昂貴，且肝臟稀缺，故患者后期預(yù)后多不良。

肝硬化中醫(yī)屬于“臌脹”范疇，為風(fēng)、癆、臌、膈四大疑難病癥之一。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就記載有：“臌脹、色蒼黃、腹筋起”等描述，關(guān)于其病因多認(rèn)為與飲食不節(jié)、情志刺激、蟲(chóng)毒感染等有關(guān)。發(fā)病原因主要是由于患者肝、脾、腎功能失調(diào)及其虛衰，相互影響，肝郁乘脾，土壅而木郁，肝脾久病則傷腎，久病則虛，導(dǎo)致本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，其本為肝、脾、腎三臟虛損，其標(biāo)為水濕、血瘀、氣滯雍結(jié)而形成臌脹。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕邪是肝硬化纏綿難愈的重要病理因素，“諸病黃家從濕得之”，濕為陰邪蘊(yùn)阻中焦，肝失疏泄，氣滯血瘀，進(jìn)而橫逆乘脾，脾失健運(yùn)，水濕聚于腹中，病久及腎，腎臟開(kāi)闔不利，氣化無(wú)權(quán)，肝硬化病程日久，必傷正氣，正氣不足則陽(yáng)氣不振。中醫(yī)理論中“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故健脾益氣，利濕降濁尤為重要［5］。脾為后天之本，治水之臟，脾氣虛、脾陽(yáng)虛無(wú)以運(yùn)化水濕，水濕停聚為患，脾陽(yáng)久虛則不能充養(yǎng)腎陽(yáng)，氣化無(wú)力則小便不利，脘腹脹滿(mǎn)；腎陽(yáng)虛衰則不能溫運(yùn)脾陽(yáng)，終止脾腎陽(yáng)氣損傷，故治療上需攻補(bǔ)兼施。對(duì)于肝纖維化治療中藥已有明確效果，除此以外在抗肝臟炎癥、抑制病毒復(fù)制、改善肝臟血液循環(huán)中，中藥均有相應(yīng)作用，并積累了豐富理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本研究所用方重在健脾利水，活血軟肝。方中給予生曬參、白術(shù)［6］、茯苓健脾運(yùn)濕、助運(yùn)化，利水不傷氣，有良好的利尿效果，且促進(jìn)蛋白合成，增強(qiáng)免疫功能。澤瀉、豬苓健脾利水，加強(qiáng)利水滲濕，有降低門(mén)脈壓力的很好功效；重用澤瀉可直達(dá)膀胱利水滲濕［7］，澤瀉具有利尿、免疫調(diào)節(jié)、保肝、降壓、降脂抗動(dòng)脈硬化、抗炎、抗病毒等多種藥理作用。澤瀉醇A-24-乙酸酯和澤瀉醇B是利尿消腫的主要成分，能夠增加尿量與增多鈉排出。氣能運(yùn)水，青陳皮行氣利水［8］，木香、厚樸、大腹皮、青皮理氣寬中，化濕行水。檳榔行氣利水，膽紅素升高，多與濕熱有關(guān)，茵陳、大黃清利濕熱、退黃。依據(jù)久病多瘀，故加鱉甲以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，促進(jìn)膠原降解，抑制肝臟結(jié)締組織增生，改善肝臟血液循環(huán)，降低門(mén)脈壓力，與白術(shù)同用可提高白蛋白水平，香附舒肝理氣止痛；生曬參、炙甘草調(diào)節(jié)免疫功能。莪術(shù)活血化瘀、散結(jié)。諸藥合用，既扶正祛邪，又標(biāo)本兼顧收效甚佳。本研究顯示觀察組在肝功能恢復(fù)、腹水消退方面療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療有效改善肝功能及白蛋白水平，調(diào)節(jié)免疫、降低門(mén)脈壓力，可以通過(guò)改善肝臟血液循環(huán)，使肝臟血流量增加，甚至促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)，不但可提高肝硬化腹水治療效果，而且腹水消退的快，增強(qiáng)療效的同時(shí)也可以減輕西藥的副作用，縮短療程，提高患者生存質(zhì)量，故在臨床值得推廣。不足之處在于中藥研究多在表層，缺少藥理研究。中醫(yī)藥治療肝硬化腹水有十分廣闊的前景，中醫(yī)藥治療已成為一種趨勢(shì)。