謝強(qiáng)

天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000

輸尿管結(jié)石高發(fā)于中年男性，屬于泌尿外科較為常見一種疾病，患者臨床典型癥狀表現(xiàn)為鏡下血尿，且伴有絞痛。輸尿管結(jié)石常出現(xiàn)于腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管部以及輸精管跨越輸尿管處等，其中輸尿管上段結(jié)石即位于骨盆到腎盂輸尿管之間段的輸尿管內(nèi)，臨床治療以手術(shù)治療為主［1］。輸尿管碎石術(shù)是常用的治療輸尿管結(jié)石的方式之一，氣壓彈道碎石技術(shù)借助壓縮氣體產(chǎn)生的能量進(jìn)行驅(qū)動(dòng)，通過子彈撞擊探針對結(jié)石進(jìn)行撞擊，進(jìn)而粉碎結(jié)石，具有高效、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢［2］。輸尿管鏡下鈥激光碎石是近年來新興起的手術(shù)方式，利用激光的微爆破能力，能夠?qū)⒔Y(jié)石高度打碎，進(jìn)而通過尿液排出［3］。兩種手術(shù)均是臨床有效治療輸尿管上段結(jié)石的手段，本研究旨在對輸尿管鏡下鈥激光與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的效果進(jìn)行對比研究，并將研究結(jié)果做以下的報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料 選擇2019年10月至2021年2月，于我院醫(yī)治的輸尿管上段結(jié)石患者73例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對照組（37例）和觀察組（36例），對照組年齡47～75歲，平均（58.99±6.05）歲，結(jié)石直徑0.99～1.93 cm，平均（1.41±0.39）cm；男性28例，女性9例；發(fā)病部位為單側(cè)30例，雙側(cè)7例。觀察組年齡50～74歲，平均（60.07±6.11）歲，結(jié)石直徑1.03～1.95 cm，平均（1.44±0.35）cm；男性25例，女性11例；發(fā)病部位為單側(cè)30例，雙側(cè)6例。兩組基礎(chǔ)資料無差異（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué)：從指南到臨床》［4］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)作為參考。納入標(biāo)準(zhǔn)：1○滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2○經(jīng)CT檢查確診者；3○結(jié)石位于輸尿管上段者；4○患者知情同意等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1○手術(shù)不耐受者；2○合并嚴(yán)重感染、凝血功能障礙者；3○伴發(fā)嚴(yán)重腎盂積水者等。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審定并批準(zhǔn)實(shí)施此項(xiàng)研究。

1.2 方法 對照組進(jìn)行氣壓彈道碎石術(shù)。患者硬膜外麻醉后，并呈截石位，將輸尿管鏡推至結(jié)石處，使用腔內(nèi)氣壓彈道碎石機(jī)（杭州好克光電儀器有限公司，國械注準(zhǔn)20173210429，型號(hào)：ELE型），并通過輸尿管鏡放置于結(jié)石處，啟動(dòng)空氣壓縮泵，在結(jié)石擊碎后，使用取石鉗取出較大的碎石。觀察組行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)?；颊哂材ね饴樽聿⑷〗厥缓?，將輸尿管鏡推至結(jié)石處，使用鈥激光治療機(jī)（無錫市大華激光設(shè)備有限公司，國械注準(zhǔn)20163242110，型號(hào)：DHL-1-A），通過輸尿管鏡將鈥激光纖放于結(jié)石部，并從邊緣開始碎石，碎石完畢后，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后兩組均予以常規(guī)抗感染治療，且術(shù)后觀察72h。手術(shù)前后均有取血，兩組均取大約3mL，3 000r/min離心10min，分離血清，采取酶聯(lián)免疫吸附法測定血清皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期情況和碎石效果。圍術(shù)期情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；碎石效果包括術(shù)后一次碎石成功率和結(jié)石取凈率。②應(yīng)激反應(yīng)。包括術(shù)前、術(shù)后24h的Cor、ACTH水平。③并發(fā)癥。包括術(shù)后72h的輸尿管穿孔、輸尿管斷裂、輸尿管黏膜脫套、感染性休克、腎實(shí)質(zhì)破裂出血等的發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=（輸尿管穿孔+輸尿管斷裂+輸尿管黏膜脫套+感染性休克+腎實(shí)質(zhì)破裂出血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況和碎石效果 觀察組手術(shù)和住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，且術(shù)后一次碎石成功率和結(jié)石取凈率均高于對照組（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組圍術(shù)期情況和碎石效果對比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期情況和碎石效果對比（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（mL）對照組 37 43.43±6.97 6.95±1.56 33.13±5.67觀察組 36 34.53±4.87 4.39±1.31 21.53±4.41 t 6.308 7.582 9.739 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組碎石成功率和結(jié)石取凈率比較［例（%）］

2.2 應(yīng)激反應(yīng) 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后24h血清Cor、ACTH水平均升高，但觀察組較對照組處于更低水平（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對比（±s）

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對比（±s）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05

組別 n Cor（ng/mL） ACTH（pmol/L）術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)前 術(shù)后24h對照組 37 348.44±35.51 432.06±46.48*13.05±1.36 15.73±2.04*觀察組 36 337.36±36.43 386.47±40.44*12.85±1.40 14.26±1.81*t 1.316 4.466 0.619 3.253 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后72h觀察組并發(fā)生的發(fā)生率為8.33%較對照組的27.03%低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后72h并發(fā)生發(fā)生情況對比［例（%）］

3 討論

輸尿管上段結(jié)石產(chǎn)生原因主要與存在腎結(jié)石阻塞輸尿管或輸尿管存在狹窄、腫瘤等病變等因素有關(guān)，患者常見并發(fā)癥包括腎積水、輸尿管梗阻、上皮損傷和繼發(fā)感染等［5］。常規(guī)非手術(shù)治療方式治療效果有限，且對于結(jié)石較大、位置靠上的患者無法達(dá)到有效治療，氣壓彈道碎石會(huì)造成擊碎的結(jié)石碎塊退回腎臟，且輸尿管易脫位，增加結(jié)石處理的難度，此外其擊碎的結(jié)石碎塊較大，有并發(fā)癥誘發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)存在［6］。

鈥激光是一種波長為2.1μm的脈沖式激光，其可在結(jié)石與光纖末端間形成的能量水汽化，形成微小的空泡，然后將能量傳遞至結(jié)石，不僅能將結(jié)石消碎成粉末狀，且減小對周圍組織的損傷，安全性更高［7］。本研究結(jié)果中，觀察組手術(shù)和住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后72h觀察的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且術(shù)后一次碎石成功率和結(jié)石取凈率均高于對照組，說明輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)能有效改善輸尿管上段結(jié)石患者圍術(shù)期情況，減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，且碎石效果高。Cor能維持機(jī)體正常生理機(jī)能的進(jìn)行，是反映應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重程度的指標(biāo)，其水平升高提示處于高應(yīng)激狀態(tài)，病情加重；ACTH可維持腎上腺形態(tài)和功能的正常進(jìn)行，還能刺激糖皮質(zhì)類固醇的分泌，其水平升高不利于病情恢復(fù)。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)使用的輸尿管鏡柔軟、可彎曲，能降低輸尿管和腎盂粘膜受損程度，同時(shí)鈥激光沖擊波較弱，振幅較小，對組織的穿透性也較低，進(jìn)而減輕結(jié)石周圍組織的損傷，對應(yīng)激反應(yīng)的影響更?。?］。本研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后24h血清Cor、ACTH水平均低于對照組，說明輸尿管鏡下鈥激光相較于氣壓彈道碎石術(shù)，能減輕輸尿管上段結(jié)石患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)，與周青等［9］的研究結(jié)果相吻合。

綜上，輸尿管鏡下鈥激光相較于氣壓彈道碎石術(shù)，能改善輸尿管上段結(jié)石患者圍術(shù)期情況，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)對應(yīng)激反應(yīng)的影響更輕微，碎石效果更好，利于病情恢復(fù)。但是輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的效果與結(jié)石類型、部位和大小等因素之間的聯(lián)系暫不明確，還需進(jìn)行多中心的深入研究。