王福娟 蘇瑞雪

甘肅省傳染病醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046

呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）聯(lián)合小潮氣量、肺復(fù)張策略的肺保護(hù)性通氣，可以避免肺泡過度膨脹或不張，有效改善肺泡氧合，減輕呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（AILI）。有研究報(bào)道，單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）期間分別應(yīng)用PEEP值為5、6、8、10cm H2O聯(lián)合小潮氣量與傳統(tǒng)通氣策略比較，術(shù)中動脈氧合、肺順應(yīng)性和術(shù)后炎性因子等指標(biāo)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但未得出最佳PEEP值［1］。另有文獻(xiàn)分析急性呼吸窘迫綜合征患者發(fā)現(xiàn)，只有伴隨驅(qū)動壓降低的PEEP，才具有肺保護(hù)作用［2］。因此，本研究旨在觀察胸外科手術(shù)OLV期間，以驅(qū)動壓為導(dǎo)向的個(gè)體化PEEP的肺保護(hù)策略與患者術(shù)后AILI的相關(guān)性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2019年4月至2020年4月期間，甘肅省傳染病醫(yī)院擇期行肺葉切除術(shù)患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前心功能基本正?；蜉p度功能障礙；（2）血氧飽和度在平靜未吸氧條件下達(dá)到90%以上；（3）無嚴(yán)重貧血、未控制的高血壓、冠心病、嚴(yán)重心律失常、糖尿病、甲狀腺疾病等；（4）肝、腎功能基本正常。40例患者根據(jù)PEEP值隨機(jī)分為兩組，每組20例：C組（PEEP=5）、P組（個(gè)體化PEEP），各組患者一般情況資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)甘肅省傳染病醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

表1 患者一般情況資料

1.2 麻醉方法 患者入室后，局麻下建立動靜脈通路（右側(cè)頸內(nèi)靜脈，右側(cè)橈動脈），第一小時(shí)給予乳酸鈉林格液10mL/kg，同時(shí)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心電圖、心率、指脈氧飽和度、尿量。依次靜脈注射：咪達(dá)唑侖注射液0.05mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼5μg/kg，注射用依托咪酯3mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，90秒至120秒后視頻喉鏡輔助下置入一次性無菌支氣管導(dǎo)管（導(dǎo)管型號男性選擇F37號，女性選擇F35號）。采用纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管的正確位置，保障雙肺隔離效果。使用Datex～Ohmeda Aespire View麻醉機(jī)控制呼吸。麻醉維持均用效應(yīng)室靶控輸注模式，異丙酚2～5μg/mL，瑞芬太尼2.5～5ng/mL，羅庫溴銨0.15mg/kg/30～40min追加，維持血壓心率波動范圍不超過基礎(chǔ)血壓心率的20%。手術(shù)開始后行健側(cè)肺單肺通氣。

C組患者機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定：雙肺通氣V 7mL/kg，I∶E=1∶2，RR12次/分，單肺通氣V5 mL/kg，I∶E=1∶2，RR14次/分，并給予PEEP5cmH2O，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PEtCO2于正常范圍（35～45mmHg）。P組患者機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定：雙肺通氣時(shí)參數(shù)設(shè)定同C組，但單肺通氣時(shí)V為5mL/kg，I∶E=1∶2，并以驅(qū)動壓為向?qū)У味▊€(gè)體化PEEP，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PetCO2正常范圍（35～45mmHg）。兩組患者均由頸內(nèi)靜脈置管采集術(shù)前、術(shù)后24h血樣。

1.3 觀察指標(biāo) 測定時(shí)點(diǎn)：T1（雙肺通氣15min）、T2（單肺通氣20min）、T3（單肺通氣60min）、T4（恢復(fù)雙肺通氣15min）、t0（術(shù)前）、t1（術(shù)后24h）。記錄T1、T2、T3、T4、的5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的PEEP、肺順應(yīng)性、驅(qū)動壓、氣道峰壓（Ppeak）。于t0（術(shù)前）、t1（術(shù)后24h）采集靜脈血2次，每次約4mL，加入EDTA抗凝管，3000r/min離心10min后取上清保存于-80℃待測。用ELISA法測定并記錄t0、t1血中IL-6、HMGB1的濃度。試劑盒由江萊生物醫(yī)藥生產(chǎn)，操作步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行，最低測定濃度為10ng/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析（ANOVA），組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中呼吸力學(xué)參數(shù)比較 與C組比較，P組T2、T3時(shí)驅(qū)動壓降低、Ppeak、肺順應(yīng)性、PEEP升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與C組比較，a P＜0.05

指標(biāo) 分組 T1 T2 T3 T4驅(qū)動壓 C組 9.6±2.1 14.6±4.2 13.8±5.4 9.9±2.7（cmH20） P組 8.9±3.6 11.2±2.8a 10.8±3.3a 9.2±3.1 PPeak C組 15.1±2.2 24.3±2.8 23.1±3.5 16.3±3.1（cmH20） P組 15.5±3.1 19.0±3.6a 18.9±4.1a 16.0±3.2肺順應(yīng)性 C組 36.5±5.2 20.5±5.3 22.1±4.2 34.8±5.4（mL/cmH2O） P組 35.8±6.3 24.7±4.6a 26.2±5.8a 33.0±6.1 PEEP C組 5.0±0.0 5.0±0.0 5.0±0.0 5.0±0.0（cmH20） P組 5.0±0.0 8.2±1.1a 7.6±1.5a 5.0±0.0

2.2 兩組患者炎性因子 P組、C組t1時(shí)血清IL-6和HMGB1均較t0時(shí)高，患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)；t1時(shí)刻，與C組比較，P組血清IL-6和HMGB1濃度均降低、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者炎性因子比較（±s）

表4 兩組患者炎性因子比較（±s）

注：與t0比較，a P＜0.05；與C組比較，b P＜0.05

指標(biāo) 組別 t0 t1 HMGB1 C組 3.56±0.46 6.67±1.23ab（μg/L） P組 3.51±0.42 5.23±0.97a IL-6 C組 14.60±2.50 32.20±3.60a（ng/L） P組 15.50±2.20 24.30±2.70ab

3 討論

單肺通氣是胸外科手術(shù)主要機(jī)械通氣方法之一，在改善手術(shù)視野和防止健肺被感染的同時(shí)，誘發(fā)并激活炎癥反應(yīng)，而引起肺組織損傷產(chǎn)生胸部術(shù)后并發(fā)癥（PPC）［3，4］。

保護(hù)性通氣策略包括小潮氣量、PEEP、肺復(fù)張策略三個(gè)方面，其中確定最適宜的PEEP對患者至關(guān)重要。呼吸力學(xué)中，驅(qū)動壓是肺的呼吸活動的直接動力，驅(qū)動壓為潮氣量與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的比值，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性與呼氣末容積相關(guān)，因此驅(qū)動壓可以理解為潮氣量與呼氣末容積標(biāo)準(zhǔn)化比值，間接反映了整體肺應(yīng)力和肺應(yīng)變［5］。肺應(yīng)力和肺應(yīng)變是反映肺組織承受張力及容積變化指標(biāo)［6］，超過生理限度的肺應(yīng)力和肺應(yīng)變可能增加肺組織載荷，引起細(xì)胞外基質(zhì)和肺泡上皮細(xì)胞、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的破壞，造成肺損傷［7］。另有研究表明，過高的肺應(yīng)力和應(yīng)變還可以刺激炎癥因子增生，誘導(dǎo)并參與炎癥發(fā)生發(fā)展過程［8］。這提示我們，可以通控制肺應(yīng)力和肺應(yīng)變來控制肺損傷。麻醉中機(jī)械通氣患者，驅(qū)動壓=平臺壓-PEEP，驅(qū)動壓容易獲得。因此，以驅(qū)動壓為向?qū)У味ㄗ罴裀EEP，可以最大限度減少肺應(yīng)力和肺應(yīng)變，實(shí)現(xiàn)減少機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷的效果。本實(shí)驗(yàn)P組設(shè)計(jì)中，PEEP的設(shè)置從5開始逐步提高，每次持續(xù)10個(gè)通氣周期，密切觀察直至循環(huán)發(fā)生改變，記錄不同PEEP對應(yīng)的氣道峰壓，計(jì)算驅(qū)動壓，滴定患者的個(gè)體化PEEP。單肺通氣期間選擇最小驅(qū)動壓對應(yīng)的PEEP，聯(lián)合小潮氣量的單肺保護(hù)模式。研究結(jié)果顯示，與C組比較，P組（個(gè)體化PEEP）單肺通氣過程中（T2、T3），氣道峰壓降低、肺順應(yīng)性升高（P＜0.05）。

本研究中使用IL-6、HMGB1兩項(xiàng)指標(biāo)評估術(shù)后肺損傷程度。IL-6是一種急性時(shí)相蛋白，主要作用為調(diào)節(jié)和介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。IL-6可增加肺泡II型上皮細(xì)胞（AT-II）DNA雙鏈斷裂損傷，減少肺泡表面活性物質(zhì)分泌，在肺組織細(xì)胞損傷中發(fā)揮重要作用。IL-6的數(shù)值也隨炎癥反應(yīng)的加重而增加，與炎癥反應(yīng)成正相關(guān)。HMGB1既參與炎癥反應(yīng)，還能夠刺激誘導(dǎo)腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1β等多種炎性介質(zhì)的釋放，加重炎癥級聯(lián)反應(yīng)，引起瀑布效應(yīng)［9，10］。研究表明，術(shù)中非通氣側(cè)長時(shí)間呈持續(xù)的低氧狀態(tài)，可以激活p38MAPK信號通路，調(diào)控促炎癥細(xì)胞因子的基因表達(dá)及蛋白合成，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞活化釋放大量HMGB1，導(dǎo)致促炎性/抗炎性細(xì)胞因子的失衡［11］。HMGB1隨炎癥反應(yīng)的加重而增加，與炎癥反應(yīng)成正相關(guān)［12］。P組（個(gè)體化PEEP）患者術(shù)后24小時(shí)，IL-6、HMGB1明顯低于C組（PEEP=5），提示術(shù)后炎癥反應(yīng)比較C組明顯減輕。這表示低驅(qū)動壓對應(yīng)的PEEP能夠在減少塌陷肺泡數(shù)量，保持遠(yuǎn)端塌陷氣道擴(kuò)張的同時(shí)，增加肺泡擴(kuò)張性，減輕肺損傷，降低術(shù)后炎性因子水平。

綜上所述，本研究證實(shí)以驅(qū)動壓為向?qū)У膫€(gè)體化聯(lián)合肺保護(hù)策略可以穩(wěn)定患者呼吸力學(xué)，顯著降低術(shù)后血清IL-6、HMGB1水平，有效減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，值得在單肺通氣中廣泛應(yīng)用。