胡源 倪金榮 宋兵

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

布魯氏菌病是一種人畜共患傳染病，由布魯菌引起，共有6個(gè)菌種，主要流行菌種為馬耳他布魯菌（羊種布魯菌），其次是流產(chǎn)布魯菌［1］，主要為接觸病畜引起感染。主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形（bicuspid aortic valve，BAV）是最常見的先天性心臟畸形，其常并發(fā)主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層以及感染性心內(nèi)膜炎。布魯菌心內(nèi)膜炎發(fā)病率較低，根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果做出感染性心內(nèi)膜炎的臨床診斷，及時(shí)手術(shù)、徹底清除贅生物，盡早、正確診斷，避免致殘、致死等并發(fā)癥。

1 臨床資料

患者男性，44歲，藏族，屠宰職業(yè)?！敖?月余胸痛、胸悶”，日?；顒?dòng)輕微受限，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，夜間可平臥，NYHAⅡ級(jí)，無(wú)下肢水腫，無(wú)頭暈、頭痛。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟彩超，提示：主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。既往病史：2月前突發(fā)腦梗死，就診給予對(duì)癥治療后康復(fù)，自訴有短暫發(fā)熱，未予重視，行相關(guān)檢查未見異常，治療痊愈后出院，無(wú)后遺癥。吸煙20年，20支/天；少量飲酒。入院查體：體溫36.4℃，心率85次/分，血壓121/46mmHg，精神尚可。無(wú)皮疹，全身淋巴結(jié)未觸及腫大，無(wú)肝、脾腫大，無(wú)關(guān)節(jié)痛。主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)舒張期雜音。周圍血管征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白13.2g/dL，白細(xì)胞4.37×109/L，血小板147×109/L，C反應(yīng)蛋白12.2mg/L，血沉25mm/h，NT-proBNP 4429 pg/mL，AST 49U/L，ALT 124U/L，尿潛血（1＋）。胸片提示兩肺紋理增重。超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形（見圖1），主動(dòng)脈瓣狹窄（輕度）關(guān)閉不全（重度）（見圖2）；主動(dòng)脈瓣贅生物形成可能；左心擴(kuò)大；左室舒張末期指數(shù)增大，LVEDI 140mL/m2。頭顱MRI提示：左側(cè)側(cè)腦室旁及丘腦多發(fā)腔隙性缺血灶?；颊呒韧l(fā)熱，出現(xiàn)腦梗死后當(dāng)?shù)刂委?，結(jié)合超聲心動(dòng)圖結(jié)果高度懷疑主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形合并感染性心內(nèi)膜炎。此次病程無(wú)發(fā)熱，行血培養(yǎng)為陰性，故術(shù)前未給與抗生素治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備后盡快手術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣呈二葉化畸形（見圖3），左右冠瓣融合，于左右冠瓣交界處可見1cm×2cm贅生物，瓣葉增厚、鈣化，行贅生物清除并送檢，人工機(jī)械瓣置換。贅生物送檢培養(yǎng)回報(bào)馬耳他布魯氏菌。術(shù)后給予頭孢曲松抗感染1月，多次復(fù)查血培養(yǎng)為陰，治療痊愈后出院。

圖1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（主動(dòng)脈瓣二葉瓣）

圖2 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（主動(dòng)脈瓣大量反流）

圖3 術(shù)中圖片（主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形及贅生物）

2 討論

布魯氏菌病是一種人畜共患傳染病，是由布魯菌引起的急性或慢性傳染病，布魯菌屬有6個(gè)菌種，主要流行菌種為馬耳他布魯菌（羊種布魯菌），其次是流產(chǎn)布魯菌［1］，主要為接觸病畜引起感染。羊在國(guó)內(nèi)為主要傳染源，其次為牛和豬。我國(guó)布魯菌病病區(qū)主要分布于東北、華北、西北等以畜牧業(yè)、肉類、奶制品加工為主的地區(qū)［2］。感染主要原因是由于接觸感染動(dòng)物的器官和未經(jīng)消毒的乳制品。甘肅屬于西北地區(qū)，以農(nóng)牧業(yè)為主，屬于該病疫區(qū)；2019年9月至2020年9月集中爆發(fā)甘肅蘭州“布病事件”，截至2020年9月14日累計(jì)確診陽(yáng)性3245人［3］。本例患者是屠宰場(chǎng)工人，屬高?；颊?，故該患者因接觸感染牲畜所致。布魯氏菌病為乙類傳染病，人與人發(fā)生傳染罕見，布病患者不是其他健康人或牲畜患布病的傳染源，該例患者也未致傳染播散。布病最常累及肌肉骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)受累少見，但致死率高，占布魯氏菌死亡患者總數(shù)的80%［4］，是布魯氏病主要致死病因。心血管受累最常見的表現(xiàn)為感染性心內(nèi)膜炎，但其致感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率僅為2%，心臟最常見受累瓣膜為主動(dòng)脈瓣（75%），其次是二尖瓣和人工植入瓣膜。常見的臨床表現(xiàn)有盜汗、乏力、關(guān)節(jié)痛。血培養(yǎng)是診斷布魯氏菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性僅為15%～70%［4］。血清學(xué)檢查是主要診斷手段。

主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形（bicuspid aortic valve，BAV）是最常見的先天性心臟畸形，發(fā)病率達(dá)0.5%～2%［5］，男性多見。BAV常并發(fā)主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層以及感染性心內(nèi)膜炎。BAV較三葉式主動(dòng)脈瓣有更高的感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率，近年來(lái)有報(bào)道可達(dá)2%，多認(rèn)為是牙源性。相對(duì)于三葉瓣二葉主動(dòng)脈瓣較大一葉易脫垂至左心室，或瓣葉閉合殘留間隙致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，血流通過二葉瓣時(shí)易產(chǎn)生渦流致瓣膜損傷，膠原暴露引起纖維素和血小板沉積，更易于發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎［6］；也有研究認(rèn)為BAV患者病理檢查提示細(xì)胞凋亡、彈性蛋白碎裂、纖維蛋白減少，其致病原因發(fā)生在細(xì)胞水平，而不是血流動(dòng)力學(xué)異常［5］。

由于布魯菌心內(nèi)膜炎發(fā)病率較低，以往研究報(bào)道主要致病菌為草綠色鏈球菌，近年來(lái)報(bào)道金黃色葡萄球菌和腸球菌致病率增加［6］，BAV合并布魯氏菌致感染性心內(nèi)膜炎更鮮有報(bào)道。該例患者患有BAV，且從事屠宰工作，是布病和感染性心內(nèi)膜炎高?；颊摺Ｗ匪莶∈?，該患者2月前腦梗死，現(xiàn)多考慮贅生物脫落栓塞所致。本例患者初次發(fā)病無(wú)心衰癥狀，且發(fā)熱史較短，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?jiǎn)尉湍X梗死給予對(duì)癥治療，并未就腦梗死原因進(jìn)行追溯。由于不同患者病情進(jìn)展和臨床表現(xiàn)略有不同，初次確診困難增加；且部分患者入院前不規(guī)則抗生素治療，致其血象異常及血培養(yǎng)陽(yáng)性率降低。超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用可便捷、快速做出診斷；如經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷困難可行食道超聲心動(dòng)圖（TEE）提高檢出率，部分疑難患者也可行CT檢查［5］。對(duì)BAV做到早發(fā)現(xiàn)，密切隨診，從而減少漏診、誤診，使患者得到及時(shí)診治。感染性心內(nèi)膜炎一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)治療，在留取血培養(yǎng)后及時(shí)啟動(dòng)抗生素治療，盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生。該例患者初次發(fā)病并未就其根本原因治療，出院后可能再發(fā)大腦及其他臟器栓塞梗死可能，致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)高。2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)更新的心臟瓣膜病患者管理指南提出對(duì)于較大贅生物或者有血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)盡早手術(shù)［7］。該例患者在考慮感染性心內(nèi)膜炎后，考慮其腦梗死病史，有贅生物再次脫落風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)手術(shù)，術(shù)中留取主動(dòng)脈瓣瓣葉贅生物送微生物培養(yǎng)回報(bào)馬耳他布魯菌最終確診，及時(shí)治療痊愈出院。該例患者按照感染性心內(nèi)膜炎患者機(jī)械瓣優(yōu)于生物瓣而選取機(jī)械瓣，但BAV采取修復(fù)還是置換不同學(xué)者尚存在爭(zhēng)議，隨著外科技術(shù)水平提升，已更改以往對(duì)于BAV單純行人工瓣膜置換的觀念，BAV修復(fù)觀念越來(lái)越得到推崇［8，9］。世界衛(wèi)生組織推薦布魯氏菌感染性心內(nèi)膜炎首選利福平聯(lián)合多西環(huán)素，也有二者聯(lián)合頭孢曲松治療報(bào)道；該例患者選用頭孢曲松單藥治療療效明確，故在術(shù)中徹底清除贅生物后也可選用頭孢曲松取得滿意效果。

綜上所述，BAV合并布魯氏菌感染性心內(nèi)膜炎罕見。本例患者根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果做出感染性心內(nèi)膜炎的臨床診斷，及時(shí)手術(shù)、徹底清除贅生物，并在術(shù)中及細(xì)菌培養(yǎng)得到證實(shí)，術(shù)后足療程抗生素治療最終痊愈。結(jié)合患者病史、臨床特點(diǎn)做出合理的臨床分析，應(yīng)盡早、正確診斷，避免致殘、致死等并發(fā)癥，選擇正確的檢驗(yàn)、檢查及治療方案是保證手術(shù)及治療成功的關(guān)鍵。