李軼杰，劉 鵬，殷 悅

深齲近髓多由乳牙自身的解剖形態(tài)、礦化程度及飲食習(xí)慣等因素影響導(dǎo)致的齲壞，同時(shí)患兒口腔清潔能力及語(yǔ)言表達(dá)能力較差，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)齲壞，細(xì)菌繁殖增加，細(xì)菌破壞牙本質(zhì)，使乳牙發(fā)生深齲近髓，嚴(yán)重者可發(fā)展為牙髓炎，從而影響咀嚼功能，不利于患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入和生長(zhǎng)發(fā)育，甚至影響恒牙胚發(fā)育，給患兒頜面部發(fā)育帶來(lái)嚴(yán)重后果[1-3]。目前，臨床多使用傳統(tǒng)車針去腐法進(jìn)行治療，治療過(guò)程中產(chǎn)生的高熱和高壓力，會(huì)對(duì)患牙牙髓產(chǎn)生一定程度的不良影響，其球鉆操作發(fā)出的噪音及震蕩易導(dǎo)致患兒極度恐懼，難以配合治療，增加了治療過(guò)程中的穿髓率，同時(shí)還可能過(guò)多磨除健康牙體組織[4]。而化學(xué)-機(jī)械去腐法微創(chuàng)無(wú)刺激，可降低患兒恐懼感，因此本文旨在觀察不同手術(shù)方式治療學(xué)齡前兒童深齲近髓的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合深齲近髓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：X線片顯示齲壞已至牙本質(zhì)深層，但未穿髓，主觀感覺(jué)遇冷、熱等刺激時(shí)有明顯痛感；②年齡1～7歲；③患兒家屬知情并簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①有牙痛史或軟組織損傷的患兒；②牙齦紅腫、出血患兒；③去除齲壞牙體組織可能穿髓患兒；④X線片顯示牙根病變患兒；⑤未能完成隨訪者。

1.2一般資料 選取2019年5月—2020年5月在我院就診的學(xué)齡前兒童深齲近髓142例為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組71例。觀察組男34例，女37例；年齡2～7(3.87±1.13)歲；上頜牙35顆，下頜牙36顆；病程1～2(1.41±0.36)年。對(duì)照組男35例，女36例；年齡2～6(3.92±1.45)歲；上頜牙33顆，下頜牙38顆；病程1～3(1.86±0.48)年。兩組上述一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3治療方法 對(duì)兩組齲壞牙體組織進(jìn)行常規(guī)清理消毒。觀察組采用化學(xué)-機(jī)械去腐法治療，將Carisolv凝膠(武漢伢典生物科技有限公司，鄂食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2014第2631887號(hào))滴入齲洞內(nèi)，所有齲壞牙體組織完全被凝膠浸潤(rùn)，必要時(shí)可使用車針打開齲洞口。等待30 s，以便齲壞牙體組織充分軟化，再選擇手工工具輕輕刮除齲洞內(nèi)腐質(zhì)，同時(shí)將脫落的腐質(zhì)清理干凈，重復(fù)操作直至齲洞內(nèi)凝膠不再渾濁。對(duì)照組采用傳統(tǒng)車針去腐法治療，使用車針去除齲齒腐質(zhì)，洞底部分改用慢速球鉆去除軟化齲齒腐質(zhì)，防止意外穿髓。兩組均使用溫生理鹽水沖洗齲洞，檢查確認(rèn)無(wú)穿髓點(diǎn)，用棉球?qū)x洞沾干，隔濕。護(hù)髓劑(光固化氫氧化鈣)間接蓋髓，含氟玻璃離子水門汀一次性充填，無(wú)須墊底。

1.4觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、意外穿髓率(因意外導(dǎo)致牙髓暴露，穿髓孔直徑不超過(guò)0.5 mm)。②血清疼痛因子：兩組分別在術(shù)前及術(shù)后7 d抽取晨間空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心10 min，分離血清冷凍保存待測(cè)；使用7200型全自動(dòng)生化反應(yīng)分析儀(日立公司)及配套試劑測(cè)定P物質(zhì)(SP)、去甲腎上腺素(NE)及5-羥色胺(5-HT)水平。③不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后1年填充物脫落、繼發(fā)性齲齒、牙尖周炎、牙髓炎(均符合《口腔科學(xué)》第8版中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6])等不良反應(yīng)發(fā)生情況。④家屬滿意度：兩組均在術(shù)后隨訪1年，每3個(gè)月1次，以電話或返院復(fù)查形式隨訪，于末次隨訪時(shí)參照參考文獻(xiàn)[7]方法評(píng)估患兒家屬對(duì)治療的滿意度，總分值為100分，80～100分為非常滿意，60～80分為一般滿意，0～60分為不滿意；家屬滿意度=(非常滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。⑤活髓保存效果：兩組均于末次隨訪復(fù)查時(shí)評(píng)估活髓保存效果，活髓保存標(biāo)準(zhǔn)[8]：患牙無(wú)激發(fā)痛、自發(fā)痛、牙齒咀嚼功能正常，臨床檢查無(wú)叩痛、紅腫等，牙髓活力正常，X線檢查無(wú)異常為成功；不能滿足上述指標(biāo)為失敗?；钏璞４娉晒β?活髓保存成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，意外穿髓率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 不同手術(shù)方式治療學(xué)齡前兒童深齲近髓兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后疼痛因子比較 術(shù)前，兩組SP、NE及5-HT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組SP、NE及5-HT水平低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 不同手術(shù)方式治療學(xué)齡前兒童深齲近髓兩組手術(shù)前后疼痛因子比較

2.3不良反應(yīng)比較 術(shù)后1年，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 不同手術(shù)方式治療學(xué)齡前兒童深齲近髓兩組術(shù)后1年不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.4家屬滿意度比較 術(shù)后1年，觀察組家屬滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 不同手術(shù)方式治療學(xué)齡前兒童深齲近髓兩組家屬滿意度比較[例(%)]

2.5活髓保存效果比較 術(shù)后1年，觀察組活髓保存成功率95.77%(68/71)，對(duì)照組活髓保存成功率85.92%(61/71)。觀察組活髓保存成功率高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

齲齒為兒童常見的破壞性口腔疾病之一，發(fā)生在牙體硬組織上，如不及時(shí)有效治療，可導(dǎo)致深齲近髓，從而導(dǎo)致患兒咀嚼功能降低，形成偏側(cè)咀嚼的習(xí)慣，而且咀嚼功能降低還會(huì)導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)攝入減少，機(jī)體抵抗力隨之降低，不僅影響頜面部發(fā)育、咀嚼功能和小兒發(fā)音，同時(shí)還會(huì)影響恒牙的萌出與排列[9]。乳牙和恒牙有著不同的解剖結(jié)構(gòu)、組織功能，在恒牙替換之前，乳牙因不同生理時(shí)期而出現(xiàn)不同狀態(tài)，包括萌出、牙根形成、牙根生理性吸收與脫落等狀態(tài)[10-12]。臨床治療深齲近髓的乳磨牙時(shí)要確保牙根穩(wěn)定，保護(hù)牙髓的正常功能，恢復(fù)牙排列的完整性，避免牙髓壞死及繼發(fā)性損傷發(fā)生，使乳牙正常被恒牙替換[13-14]。化學(xué)-機(jī)械去腐法使用凝膠浸潤(rùn)齲壞部分，使其充分軟化，以專用工具輕柔去腐，操作溫和，無(wú)氣霧和牙粉塵，低齡兒童易于接受[15]。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，意外穿髓率和術(shù)后疼痛因子水平均低于對(duì)照組。提示化學(xué)-機(jī)械去腐法治療深齲近髓的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)車針去腐法且疼痛感較低。傳統(tǒng)車針去腐法因球鉆鉆孔，可導(dǎo)致牙本質(zhì)小管開放，且產(chǎn)生的壓力和溫度刺激使患兒疼痛增加，加上鉆孔聲音及噴水等因素，患兒易產(chǎn)生恐懼心理，排斥治療，影響手術(shù)治療效果[16-17]?；瘜W(xué)-機(jī)械去腐法可以使用專用的器械輕柔去腐，減少了對(duì)牙髓組織的刺激，有效降低患兒疼痛癥狀，凝膠內(nèi)的氯胺T釋放次氯酸鈉和活性氯離子，可軟化齲壞的牙本質(zhì)、分解壞齲膠原蛋白、溶解壞死細(xì)胞、清除齲壞過(guò)程中產(chǎn)生的纖維蛋白膜，對(duì)齲壞牙體組織產(chǎn)生蛋白水解、氧化和氯化作用，在軟化溶解齲壞牙本質(zhì)的同時(shí)不影響內(nèi)層，盡量保留可恢復(fù)的健康牙體組織，且凝膠中所含的次氯酸鈉有抗菌消炎作用，對(duì)齲洞等特殊位置徹底去凈腐質(zhì)的同時(shí)減少了振動(dòng)及牙髓污染的可能，防止內(nèi)層再礦化，可達(dá)到更有效地控制繼發(fā)性齲齒的目的，盡量保留健康的天然牙體組織有利于恒牙牙髓的保留與存活，可有效延長(zhǎng)填充體的壽命[18-19]。

本研究顯示，術(shù)后1年，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，患兒家屬滿意度及活髓保存成功率高于對(duì)照組。提示化學(xué)-機(jī)械去腐法治療深齲近髓的不良反應(yīng)較少，安全性及活髓保存率較高。傳統(tǒng)車針去腐法治療時(shí)會(huì)磨損患兒健康牙體，對(duì)健康組織造成不同程度的損傷，導(dǎo)致牙體薄弱易碎，降低牙齒的抵抗力，提高意外穿髓發(fā)生率，縮短牙齒的壽命，導(dǎo)致活髓保存成功率降低，增加患兒及家屬的復(fù)診次數(shù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而降低患兒家屬對(duì)治療的滿意度[20-21]?；瘜W(xué)-機(jī)械祛腐法治療深齲近髓具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，凝膠對(duì)熱傳導(dǎo)具有間接阻隔作用，對(duì)牙髓和軟組織刺激較小，不會(huì)影響健康牙體組織，同時(shí)其為堿性物質(zhì)可中和炎癥產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，有利于消炎止痛及保護(hù)牙髓。另外化學(xué)-機(jī)械祛腐法中專用去腐工具均為鈍角，可控制進(jìn)入齲洞的深度，避免損傷健康牙體，對(duì)牙髓刺激較小，且無(wú)振動(dòng)、無(wú)聲音，疼痛感較輕，患兒能有效配合治療，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率、提高家屬滿意度[22-23]。

綜上所述，化學(xué)-機(jī)械去腐法具有微創(chuàng)、刺激小、不良反應(yīng)少、安全性較高的特點(diǎn)，能有效地治療學(xué)齡前兒童深齲近髓，且患兒家屬滿意度高。