張 蕾，羅 偉，尹 濤，李 崇

三叉神經(jīng)痛為臨床常見(jiàn)腦神經(jīng)疾病，多為單側(cè)發(fā)病，隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率有逐漸增高趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)為三叉神經(jīng)支配區(qū)域反復(fù)與陣發(fā)性疼痛，可降低患者生活質(zhì)量[1-3]。當(dāng)藥物治療三叉神經(jīng)痛效果不佳或產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，臨床常建議行外科手術(shù)治療[4]。理想的手術(shù)方式應(yīng)對(duì)治療有效性、安全性及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等進(jìn)行綜合考慮。經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)與微血管減壓術(shù)均為治療三叉神經(jīng)痛的重要術(shù)式，但關(guān)于二者治療的優(yōu)劣性尚存在較大爭(zhēng)議。本研究旨在探究經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)對(duì)三叉神經(jīng)痛患者療效、炎癥、氧化應(yīng)激及并發(fā)癥的影響，以期為臨床治療該病提供數(shù)據(jù)支持，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①三叉神經(jīng)出現(xiàn)反復(fù)陣發(fā)性刺痛，且疼痛呈周期性發(fā)作，間歇期無(wú)癥狀；②經(jīng)藥物保守治療效果欠佳，自愿行手術(shù)治療；③術(shù)前經(jīng)頭顱MRI、CT檢查未見(jiàn)占位性病變，證實(shí)為三叉神經(jīng)痛；④單側(cè)發(fā)??；⑤治療依從性好；⑥臨床資料完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦器質(zhì)性病變者；②合并心、肝、腎等功能?chē)?yán)重障礙者；③合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④有腦外科手術(shù)史者；⑤合并凝血功能障礙、認(rèn)知功能障礙者；⑥合并感染性疾病、惡性腫瘤者；⑦需采取其他手術(shù)治療者。

1.2一般資料 選取2018年2月—2020年2月衡水市第二人民醫(yī)院收治的三叉神經(jīng)痛125例，按治療術(shù)式不同分為壓迫術(shù)組63例、減壓術(shù)組62例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 不同術(shù)式治療三叉神經(jīng)痛兩組一般資料比較

1.3方法

1.3.1壓迫術(shù)組：行經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)，患者全身麻醉，取仰臥位，應(yīng)用Hartel穿刺技術(shù)，取患側(cè)口角外約2.5 cm作為穿刺點(diǎn)，C型臂X線機(jī)輔助下以穿刺針(規(guī)格14號(hào))穿刺到卵圓孔開(kāi)口處，而后拔出針芯，經(jīng)穿刺針向Meckel腔置入4號(hào)Fogarty球囊(深圳市肇源醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)為180403)，而后撤除導(dǎo)絲，朝球囊中注入非離子造影劑0.5～1.0 ml，充盈球囊，觀察球囊形狀，直到球囊呈倒梨形或者啞鈴型，持續(xù)對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)壓迫，時(shí)間為3 min左右，而后抽出造影劑，排空球囊，撤除導(dǎo)管與穿刺針，對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫止血5 min左右。

1.3.2減壓術(shù)組：行微血管減壓術(shù)，患者全身麻醉，取側(cè)臥位，以頭架固定。耳后發(fā)際線內(nèi)行長(zhǎng)5 cm左右切口，小骨窗開(kāi)顱，以銑刀切直徑3 cm左右骨瓣，顯露乙狀竇后緣與橫竇下緣；硬腦膜十字切開(kāi)，顯微鏡下緩慢釋放腦脊液，在小腦自然塌陷后，牽開(kāi)小腦，分離蛛網(wǎng)膜，盡可能保留巖靜脈；顯露三叉神經(jīng)，找到責(zé)任血管，以合適規(guī)格Teflon棉(上海契斯特醫(yī)療科技公司，型號(hào)為DFS-P-1.21.2)墊在責(zé)任血管和三叉神經(jīng)之間，將其隔開(kāi)，以解除對(duì)三叉神經(jīng)造成的壓迫。若未找到責(zé)任血管，則采取三叉神經(jīng)高選擇性部分離斷。未見(jiàn)顱內(nèi)活動(dòng)性出血后，嚴(yán)密縫合硬腦膜，并回納骨瓣，關(guān)顱。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)情況及住院費(fèi)用：手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4.2血清炎癥和氧化應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后4和6 h分別采集患者空腹靜脈血5 ml，使用離心機(jī)以3000 r/min離心10 min，取血清，以免疫比濁法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)水平，黃嘌呤氧化法測(cè)定血清丙二醛(MDA)水平，硫代巴比妥酸法測(cè)定血清超氧化物歧化酶(SOD)水平，比色法測(cè)定血清谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自南京建成生物工程研究所，操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

1.4.3生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后1和3個(gè)月分別以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(GQOL-74)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，總分0～100分，分值越高生活質(zhì)量越高[5]。

1.4.4臨床療效：術(shù)后24 h以巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所(BNI)疼痛評(píng)分表評(píng)價(jià)療效，BNI疼痛評(píng)分Ⅴ級(jí)為疼痛未見(jiàn)緩解；Ⅳ級(jí)為存在嚴(yán)重疼痛感，服藥后無(wú)法完全緩解；Ⅲ級(jí)為存在明顯疼痛感，但服藥后可控制；Ⅱ級(jí)為偶有疼痛感，但不需服藥；Ⅰ級(jí)為無(wú)疼痛感。BNI疼痛評(píng)分Ⅳ～Ⅴ級(jí)判定為未緩解，Ⅱ～Ⅲ級(jí)判定為部分緩解，Ⅰ級(jí)判定為完全緩解，總緩解率=(部分緩解+完全緩解)/總例數(shù)×100%[6]。

1.4.5術(shù)后并發(fā)癥：包括咀嚼無(wú)力、面部麻木、口唇皰疹、耳鳴等。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況及住院費(fèi)用比較 壓迫術(shù)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于減壓術(shù)組，住院費(fèi)用少于減壓術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同術(shù)式治療三叉神經(jīng)痛兩組手術(shù)情況及住院費(fèi)用比較

2.2臨床療效比較 壓迫術(shù)組術(shù)后總緩解率高于減壓術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同術(shù)式治療三叉神經(jīng)痛兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3手術(shù)前后血清炎癥指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血清CRP、TNF-α、IL-1β水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4和6 h，兩組血清CRP、TNF-α、IL-1β水平均高于術(shù)前，且壓迫術(shù)組低于減壓術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同術(shù)式治療三叉神經(jīng)痛兩組手術(shù)前后血清炎癥指標(biāo)比較

2.4手術(shù)前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血清MDA、SOD、GSH-Px水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4和6 h，兩組血清MDA水平均高于術(shù)前，SOD、GSH-Px水平低于術(shù)前，且壓迫術(shù)組血清MDA水平低于減壓術(shù)組，SOD、GSH-Px水平高于減壓術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 不同術(shù)式治療三叉神經(jīng)痛兩組手術(shù)前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5GQOL-74評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后1和3個(gè)月，兩組GQOL-74評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1和3個(gè)月，兩組GQOL-74評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 不同術(shù)式治療三叉神經(jīng)痛兩組手術(shù)前后GQOL-74評(píng)分比較分)

2.6術(shù)后并發(fā)癥比較 壓迫術(shù)組術(shù)后咀嚼無(wú)力、面部麻木發(fā)生率高于減壓術(shù)組(P<0.05)；兩組術(shù)后口唇皰疹、耳鳴發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表7。

表7 不同術(shù)式治療三叉神經(jīng)痛兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 結(jié)果

三叉神經(jīng)痛病因較復(fù)雜，主要因血管壓迫三叉神經(jīng)處腦干區(qū)域或神經(jīng)脫髓鞘病變導(dǎo)致，血管與蛛網(wǎng)膜產(chǎn)生粘連，致使血管逐漸靠近、壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)脫髓鞘損傷，進(jìn)而出現(xiàn)劇烈疼痛癥狀[7-8]。疾病初期疼痛僅限于三叉神經(jīng)分布的面部區(qū)域，隨病情進(jìn)展可累及耳后、頭頂及肩部等區(qū)域，嚴(yán)重影響患者身心健康，需采取積極治療[9]。

奧卡西平、卡馬西平等藥物常用于部分疾病初期或癥狀較輕患者治療，雖可控制病情，但部分患者經(jīng)上述藥物治療后病情易反復(fù)，治療不徹底，且不良反應(yīng)較大[10]。手術(shù)成為上述眾多患者的選擇，本研究發(fā)現(xiàn)，壓迫術(shù)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于減壓術(shù)組，住院費(fèi)用少于減壓術(shù)組，總緩解率高于減壓術(shù)組，且兩組術(shù)后GQOL-74評(píng)分均明顯提高。表明應(yīng)用經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)治療更為便捷，且可減輕疼痛感，提升療效，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低住院費(fèi)用，利于生活質(zhì)量改善。胡強(qiáng)等[11]研究報(bào)道，應(yīng)用經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛具有手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間短、安全性高等優(yōu)勢(shì)，本研究結(jié)果與之相似?？紤]機(jī)制在于經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)可經(jīng)由壓迫損傷致使三叉神經(jīng)半月節(jié)的痛覺(jué)傳導(dǎo)產(chǎn)生障礙，達(dá)到有效緩解疼痛作用，術(shù)后即刻效果更明顯；且該術(shù)式操作便捷，不需要特殊設(shè)備和開(kāi)顱，可極大減輕患者痛苦，降低手術(shù)創(chuàng)傷，也利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，降低住院費(fèi)用[12]。

手術(shù)創(chuàng)傷可造成機(jī)體炎癥、氧化應(yīng)激等指標(biāo)變化，測(cè)定有關(guān)指標(biāo)水平可定量反映手術(shù)創(chuàng)傷程度[13-14]。CRP為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在炎癥急性期可迅速增高；TNF-α可促使炎性細(xì)胞活化與聚集，加劇炎癥反應(yīng)；IL-1β具有較強(qiáng)促炎活性，可促進(jìn)炎癥發(fā)生、進(jìn)展[15-17]。MDA為自由基對(duì)脂質(zhì)產(chǎn)生作用，出現(xiàn)過(guò)氧化反應(yīng)后的產(chǎn)物，與氧化應(yīng)激程度呈正相關(guān)；SOD、GSH-Px可起到抗氧化作用，能夠清除氧自由基，與氧化應(yīng)激程度呈負(fù)相關(guān)[18-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，壓迫術(shù)組術(shù)后4、6 h血清CRP、TNF-α、IL-1β、MDA水平低于減壓術(shù)組，SOD、GSH-Px水平高于減壓術(shù)組。說(shuō)明經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)后機(jī)體炎癥與氧化應(yīng)激反應(yīng)更輕。這可能歸因于經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)不需要開(kāi)顱，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷輕，利于減輕炎癥、氧化應(yīng)激；微血管減壓術(shù)中需要開(kāi)顱操作，對(duì)機(jī)體損傷更大，內(nèi)環(huán)境指標(biāo)改變更明顯。本研究結(jié)果顯示，壓迫術(shù)組術(shù)后咀嚼無(wú)力、面部麻木發(fā)生率高于減壓術(shù)組。提示經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)后咀嚼無(wú)力、面部麻木發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。分析原因?yàn)榻?jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)中注射造影劑對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)進(jìn)行壓迫時(shí)，會(huì)損傷感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，增加咀嚼無(wú)力、面部麻木發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。微血管減壓術(shù)是將責(zé)任血管和壓迫神經(jīng)分隔開(kāi)，術(shù)中雖然也會(huì)對(duì)三叉神經(jīng)產(chǎn)生一定干擾，但不會(huì)損傷神經(jīng)纖維，因此術(shù)后咀嚼無(wú)力、面部麻木發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。這也提示在經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)治療時(shí)需對(duì)上述并發(fā)癥加強(qiáng)防范。

綜上，經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛能提高療效，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低住院費(fèi)用，減輕機(jī)體炎癥與氧化應(yīng)激反應(yīng)，但術(shù)后咀嚼無(wú)力、面部麻木發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。臨床應(yīng)依據(jù)患者情況綜合選擇術(shù)式，對(duì)存在較多基礎(chǔ)疾病、年老體弱、頑固復(fù)發(fā)無(wú)法進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)的患者建議行經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)；對(duì)身體狀況良好、年輕患者可選用微血管減壓術(shù)。