周鈺昆，張金輝，張 偉，張雪松，梁宏偉，王瑞玲，鄭婷華

先天性心臟病占我國出生嬰兒的8‰～12‰，是一種常見的出生缺陷疾病，輕者影響生長發(fā)育，重者危及生命，因此產(chǎn)前明確診斷意義重大[1-2]。超聲是產(chǎn)前篩查心臟情況的首選檢查方法，在胎兒先天性心臟結(jié)構(gòu)畸形評估方面已較為成熟[3]。根據(jù)相關(guān)資料，胎兒心功能受損首先表現(xiàn)為舒張功能受損，由于靜脈系統(tǒng)對胎兒早期舒張功能變化比較敏感，因此分析胎兒靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)變化可反映心功能的改變[4-5]。靜脈導(dǎo)管作為胎兒時期三條交通支之一，是向胎兒心臟運(yùn)輸富含氧和豐富營養(yǎng)物質(zhì)血液的重要通道，所以成為產(chǎn)前超聲篩查心臟異常的一個關(guān)注焦點(diǎn)[6-7]。但長期臨床工作經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，單純依賴超聲檢測胎兒靜脈導(dǎo)管，仍存在診斷準(zhǔn)確率低的不足。miR-19b是一種非編碼RNA分子，可調(diào)控細(xì)胞發(fā)育分化、基因表達(dá)等，與心肌細(xì)胞凋亡、心肌缺血、心臟發(fā)育有關(guān)，故推測其可能有助于胎兒先天性心臟病的診斷[8]?；诖吮狙芯刻接懱红o脈導(dǎo)管產(chǎn)前超聲參數(shù)聯(lián)合母體血清miR-19b對胎兒先天性心臟病的診斷價值及意義，旨在為產(chǎn)前診斷、干預(yù)等提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2020年12月我院建檔并規(guī)律接受產(chǎn)檢的2504例孕婦作為研究對象進(jìn)行前瞻性隊列研究。①納入標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律接受產(chǎn)檢者；單胎妊娠；無妊娠合并癥；末次月經(jīng)期明確；自愿簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合檢查者；無法確定孕周者；伴有急性疾病者。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，孕婦及家屬充分知情，自愿加入研究。

1.2方法

1.2.1資料收集：收集孕周、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)史、胎兒性別等資料，并對孕產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪，根據(jù)產(chǎn)后隨訪結(jié)果分為病例組(均有先天性心臟病)、對照組(均無先天性心臟病)。

1.2.2產(chǎn)前超聲檢查：應(yīng)用超聲診斷儀(GE Voluson E8)和C1-5凸陣探頭，常規(guī)探查胎兒結(jié)構(gòu)，并在斜矢狀切面顯示出胎兒臍靜脈腹腔段，顯示靜脈導(dǎo)管，在彩色多普勒模式下，探查靜脈導(dǎo)管開口位置，留取圖像，并保持靜脈導(dǎo)管長軸與脈沖多普勒取樣線夾角<60°，獲取清晰、連續(xù)≥5個心動周期的靜脈導(dǎo)管血流頻譜，記錄胎兒靜脈導(dǎo)管心室收縮期峰值流速(S)、心室舒張期峰值流速(D)、心房收縮期速度(A)，并計算峰值流速指數(shù)(PVIV)、前負(fù)荷指數(shù)(PLI)，其中PVIV=(S-A)/D，PLI=(S-A)/S。

1.2.3miR-19b檢測：采集孕婦外周靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min，分離血清待測。應(yīng)用實(shí)時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法檢測血清miR-19b表達(dá)水平，其上游引物為5'-GCAGTCCTCTGTTAGTTTTGC-3'，下游引物為5'-GCAGGCCACCATCAGTTTT-3'，內(nèi)參U6的上游引物為5'-CTCGCTTCGGCAGCACA-3'、下游引物5'-AACGCTTCACGAATTTGCGT-3'。嚴(yán)格根據(jù)試驗(yàn)步驟進(jìn)行操作，應(yīng)用2-ΔΔCt法計算血清miR-19b的基因相對表達(dá)量。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組基線資料。②比較兩組S、D、PVIV、PLI、S/A及miR-19b水平。③分析胎兒先天性心臟病的相關(guān)影響因素。④分析PVIV、PLI、S/A、miR-19b對胎兒先天性心臟病的診斷價值。⑤比較不同超聲參數(shù)與miR-19b檢測結(jié)果孕婦胎兒先天性心臟病發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 本研究有3例孕婦失訪。在2501例獲訪者中2476例(99.00%)胎兒無先天性心臟病，25例(1.00%)胎兒有先天性心臟病，包括法洛四聯(lián)癥4例，卵圓孔過大、單純室間隔缺損、永存動脈干各3例，大動脈轉(zhuǎn)位、右心室雙出口、完全型肺靜脈異位引流、主動脈弓離斷各2例，左心室發(fā)育不良、肺動脈閉鎖、單心房單心室、三尖瓣下移畸形各1例。兩組孕周、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)史、胎兒性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 胎兒有無先天性心臟病孕婦兩組一般資料比較

2.2超聲參數(shù)與miR-19b比較 兩組S、D比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；病例組PVIV、PLI、S/A及miR-19b高于對照組(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 胎兒有無先天性心臟病孕婦兩組超聲參數(shù)與miR-19b比較

圖1 胎兒有無先天性心臟病孕婦產(chǎn)前超聲檢查情況

2.3多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生胎兒先天性心臟病為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，納入兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(PVIV、PLI、S/A及miR-19b均按實(shí)際值進(jìn)行賦值)，多因素Logistic回歸分析顯示，PVIV、PLI、S/A及miR-19b均為胎兒先天性心臟病發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.01)。見表3。

表3 影響胎兒先天性心臟病發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.4超聲參數(shù)聯(lián)合miR-19b對胎兒先天性心臟病的診斷價值 以病例組為陽性樣本，以對照組為陰性樣本，繪制各指標(biāo)的ROC曲線，分析結(jié)果顯示，PVIV、PLI、S/A聯(lián)合miR-19b診斷胎兒先天性心臟病的曲線下面積(AUC)最大，為0.862，其敏感度為96.00%、特異度為69.22%。見圖2、表4。

表4 超聲參數(shù)聯(lián)合miR-19b對胎兒先天性心臟病的診斷價值

圖2 超聲參數(shù)聯(lián)合miR-19b診斷胎兒先天性心臟病的ROC曲線

2.5不同超聲參數(shù)與miR-19b檢測結(jié)果孕婦胎兒先天性心臟病發(fā)生情況比較 以ROC曲線分析的最佳截斷值為界，將孕婦分為PVIV、PLI、S/A、miR-19b高水平組與低水平組，結(jié)果顯示，PVIV、PLI、S/A、miR-19b高水平組胎兒先天性心臟病發(fā)生率高于低水平組(P<0.01)。見表5。

表5 不同超聲參數(shù)與miR-19b檢測結(jié)果孕婦胎兒先天性心臟病發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟病對提高人口質(zhì)量及新生兒生存質(zhì)量均具有重要意義。在妊娠22～24周，胎兒生長達(dá)到一定水平，是進(jìn)行先天性心臟病檢查的最佳時期，因此成為常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查時間[9-11]。

靜脈導(dǎo)管連接臍靜脈與下腔靜脈，是胎兒血液循環(huán)特有通道，血流匯入下腔靜脈后直接進(jìn)入右心房，可調(diào)節(jié)血流阻力與壓力[12-13]。正常胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜表現(xiàn)為兩峰一谷，心室收縮期、心室舒張期分別有一個峰值，心房收縮期出現(xiàn)波谷，在全心動周期均為向心性。當(dāng)心臟病變或畸形引起血流動力學(xué)改變時，右心負(fù)荷增加，血流情況發(fā)生改變，一旦引起心房壓升高，就會導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管血流情況改變[14-15]。本研究結(jié)果顯示，病例組S、D與對照組比較無明顯差異，提示通過超聲檢測靜脈導(dǎo)管S、D對胎兒先天性心臟病無明顯診斷價值。病例組PVIV、PLI、S/A高于對照組，提示通過超聲檢測靜脈導(dǎo)管PVIV、PLI、S/A可作為產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟病的參數(shù)。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，胎兒先天性心臟病靜脈導(dǎo)管血流頻譜中S和D可能發(fā)生變化，但僅有A波異常具有臨床參考價值[16]，本研究觀點(diǎn)與之相似。孕早期當(dāng)胎兒伴有心臟發(fā)育異常，尤其是收縮單位發(fā)育落后，加上胎兒早期生理性心室低順應(yīng)性和胎盤高阻力，心房收縮加強(qiáng)，引起部分血液反流至大靜脈，導(dǎo)致胎兒靜脈導(dǎo)管A波改變，表現(xiàn)為流速減慢、A波反向或消失[17]。后續(xù)多因素Logistic回歸分析顯示，PVIV、PLI、S/A均為胎兒先天性心臟病發(fā)生的獨(dú)立危險因素，提示采用產(chǎn)前超聲技術(shù)檢測靜脈導(dǎo)管PVIV、PLI、S/A具有作為診斷指標(biāo)的潛質(zhì)，三者診斷胎兒先天性心臟病的AUC分別為0.735、0.795、0.764，具有一定的診斷價值，能為臨床提供參考。

傳統(tǒng)產(chǎn)前診斷胎兒遺傳信息多通過絨毛取樣、羊膜腔穿刺術(shù)等有創(chuàng)性操作，近年來研究發(fā)現(xiàn)，通過檢測母體血液中RNA亦可準(zhǔn)確評估胎兒相關(guān)信息，且克服了有創(chuàng)采集標(biāo)本的缺點(diǎn)，呈現(xiàn)出較高的應(yīng)用潛力[18]?，F(xiàn)階段已知，miRNAs可調(diào)控胚胎心臟發(fā)育，與心臟結(jié)構(gòu)、功能等密切相關(guān)[19]。其中miR-19b高表達(dá)時可介導(dǎo)心臟纖維化與心力衰竭[20]。但關(guān)于母體血清miR-19b在胎兒先天性心臟病診斷中的研究較少，本研究對此進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)，病例組miR-19b表達(dá)高于對照組，是胎兒先天性心臟病發(fā)生的獨(dú)立危險因素，母體血清miR-19b表達(dá)水平越高，胎兒發(fā)生先天性心臟病的概率越高，所以檢測母體血清miR-19b表達(dá)有助于胎兒先天性心臟病的診斷。但是，尚不明確miR-19b影響胎兒先天性心臟病發(fā)生的具體機(jī)制，仍需后續(xù)研究的探索與論證。ROC曲線分析顯示，miR-19b診斷胎兒先天性心臟病的AUC為0.798，具有一定參考價值，但低于PVIV、PLI、S/A聯(lián)合miR-19b的AUC，且聯(lián)合診斷的AUC最大，故建議臨床聯(lián)合檢測以上指標(biāo)對胎兒先天性心臟病進(jìn)行產(chǎn)前診斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性，為臨床提供可靠參考依據(jù)。

綜上所述，應(yīng)用超聲檢測胎兒靜脈導(dǎo)管PVIV、PLI、S/A聯(lián)合母體血清miR-19b可用于胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前診斷，從而為臨床治療、妊娠決策等提供參考。