殷 劍，趙清斌，肖 偉，孫俊剛，趙 巍

胸腰椎是脊柱應(yīng)力集中點，胸腰椎骨折占脊柱骨折的50%左右，也是導(dǎo)致中青年脊柱畸形的主要原因[1-2]。臨床中常采用手術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎骨折，以恢復(fù)傷椎形態(tài)和高度，避免后凸畸形。椎弓根螺釘可形成三柱固定，重建單節(jié)段胸腰椎骨折患者的脊柱穩(wěn)定性，從而避免脊柱進(jìn)一步損傷[3-4]?？鐐祪?nèi)固定是目前應(yīng)用較多的手術(shù)治療方式，但是存在固定松動、斷裂、脊椎高度丟失等問題。經(jīng)傷椎內(nèi)固定采用5釘或6釘固定，穩(wěn)定性較跨傷椎內(nèi)固定更好[5]。因胸腰椎不穩(wěn)定性骨折、爆裂性骨折都為椎體骨折，大部分患者的椎弓根仍保持完整[6-7]，使經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療成為可能。本研究對單節(jié)段胸腰椎骨折行經(jīng)傷椎內(nèi)固定及跨傷椎內(nèi)固定治療，比較兩種內(nèi)固定方式的治療效果，為臨床術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月—2020年10月在我院接受治療的單節(jié)段胸腰椎骨折93例，根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為觀察組47例和對照組46例。兩組性別、年齡、受傷原因等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，患者對此次研究內(nèi)容、方案知情并已簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行。

表1 不同內(nèi)固定方式治療單節(jié)段胸腰椎骨折兩組一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)X線檢查確診為單節(jié)段胸腰椎骨折，且Cobb角>20°；②無神經(jīng)功能損傷；③傷椎至少有一側(cè)椎弓根完整；④腰胸椎損傷評分≥4分。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①后縱韌帶復(fù)合體損傷者；②合并肺、腦、肝、腎等器官損傷者；③患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；④病理性骨折患者；⑤腰椎多處椎體骨折患者；⑥后期隨訪失聯(lián)者。

1.3治療方法

1.3.1觀察組：采用經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折?；颊呷「┡P位，采用靜脈全身麻醉；在C臂X線機透視下觀察患者傷椎情況，確定骨折位置、嚴(yán)重程度，并做好標(biāo)記；從后正中入路，暴露患者的傷椎及其上下鄰近椎體；根據(jù)患者損傷節(jié)段調(diào)整鈦棒曲度，透視下確定釘?shù)牢恢煤蠊潭?，以中間螺釘為支點向前推頂傷椎以糾正畸形，同時撐開上下椎弓根螺釘，加壓鎖緊；安裝橫連，放置引流管，然后清理、逐層縫合創(chuàng)口，手術(shù)結(jié)束?；颊咝g(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛治療。

1.3.2對照組：采用跨傷椎內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折。麻醉、體位、入路方式等同觀察組，僅內(nèi)固定方式不同。確定傷椎及其上下椎體后，將4枚螺釘固定在上下椎體兩側(cè)椎弓根處，固定鈦棒后撐開，C臂X線機透視下調(diào)整傷椎椎體高度、擰緊；固定椎弓根釘尾帽、安裝橫連，放置引流管，逐層縫合創(chuàng)口，手術(shù)結(jié)束?；颊咝g(shù)后同樣進(jìn)行常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛治療。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量以及總住院時間。②分別于術(shù)前、術(shù)后1周和3個月，對所有患者進(jìn)行X線檢查，運用圖像處理軟件處理影像資料，測量患者椎體前緣高度比值(AVH)和區(qū)域后凸角(LKA)，其中AVH=傷椎前緣高度/上下鄰椎前緣高度平均值，LKA=傷椎上位鄰椎上終板與下位鄰椎下終板夾角。③分別于術(shù)前、術(shù)后1、3及6個月，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]評估兩組的腰痛程度，該量表共有10項評分因子，每項均采用5分計分法，ODI評分=回答問題數(shù)目×所得分?jǐn)?shù)之和/5，最終評分與受測者的腰部疼痛程度呈正比。④觀察記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括固定物斷裂、固定物脫出、神經(jīng)根損傷、鄰近椎體骨折。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)，但兩組術(shù)中出血量、引流量及總住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同內(nèi)固定方式治療單節(jié)段胸腰椎骨折兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后AVH、LKA比較 術(shù)前，兩組AVH、LKA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，兩組AVH較術(shù)前增大，LKA較術(shù)前減小(P<0.05)；但兩組AVH、LKA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月，兩組AVH較術(shù)前增大，LKA較術(shù)前減小(P<0.05)；且觀察組術(shù)后3個月AVH大于對照組，LKA小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 不同內(nèi)固定方式治療單節(jié)段胸腰椎骨折兩組手術(shù)前后AVH、LKA比較

2.3手術(shù)前后ODI評分比較 兩組ODI評分的時間、組間及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(F交互=6.001、F組間=51.743、F時間=16 096.480，P均<0.001)；術(shù)前，兩組ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、6個月，兩組ODI評分均明顯低于術(shù)前，且呈逐漸降低趨勢(P<0.05)；觀察組術(shù)后1、3、6個月ODI評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 不同內(nèi)固定方式治療單節(jié)段胸腰椎骨折兩組手術(shù)前后ODI評分比較分)

2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 不同內(nèi)固定方式治療單節(jié)段胸腰椎骨折兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

由于胸腰椎活動度大，且堅固程度不及下腰脊椎，故胸腰椎骨折常見于車禍、高空墜落等事故[9]。對于無或輕微神經(jīng)損傷的壓縮性骨折患者而言，保守治療即可[10-11]；而對于伴有脊髓、神經(jīng)損傷或不穩(wěn)定的胸腰椎骨折患者，需進(jìn)行手術(shù)治療，幫助患者盡早恢復(fù)脊柱功能，同時也能避免長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥[12-13]。就內(nèi)固定螺釘而言，椎弓根可提供60%的拔出強度、80%的軸向力，椎體松質(zhì)骨則提供20%左右的拔出強度，對于椎弓根完整的胸腰椎骨折患者可進(jìn)行經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療[14]。

跨傷椎內(nèi)固定是臨床上常用的治療手段，在患者傷椎上下椎體置入固定螺釘，隨即固定鈦棒，利用縱向牽引力以及前后韌帶、椎體旁肌肉將傷椎復(fù)位固定，可有效恢復(fù)傷椎高度[15]；但因術(shù)中需過度牽引椎體旁肌肉，剝離軟組織，存在腰背肌肉萎縮的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[16]。同時，術(shù)中運用4枚螺釘固定，形成的平行四邊形結(jié)構(gòu)并不穩(wěn)固，傷椎處復(fù)位力量大幅度削弱，患者后凸Cobb角缺失的風(fēng)險較大。此外，懸掛效應(yīng)會縮短椎體前緣距離，導(dǎo)致傷椎后移，恢復(fù)傷椎高度過度，拉長椎間盤致脊柱整體穩(wěn)定性減弱。因此跨傷椎內(nèi)固定也可導(dǎo)致后凸畸形，患者預(yù)后較差。而經(jīng)傷椎內(nèi)固定是將螺釘置入傷椎鄰近的椎弓根以及椎體內(nèi)，以傷椎為支點，上方靠近椎體上終板、側(cè)面靠近椎體側(cè)緣，形成向前的推動力，更有助于傷椎復(fù)位[17-18]。與此同時，縱向撐開傷椎以及上下鄰椎，可使韌帶軸向復(fù)位；還能避免跨傷椎內(nèi)固定的集中應(yīng)力，造成固定物松動、斷裂。本研究中，兩組術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率比較并不存在統(tǒng)計學(xué)差異，可能與本研究樣本量過少有關(guān)。此外，經(jīng)傷椎內(nèi)固定是采用5～6枚螺釘固定，穩(wěn)定性和剛度優(yōu)于跨傷椎內(nèi)固定的4枚螺釘，能更好地重建傷椎高度，降低后凸畸形可能性。LIAO和FAN[19]的研究也指出，6枚螺釘固定成功率高，治療效果更佳，本研究結(jié)論與其一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個月AVH大于對照組，LKA小于對照組，說明該組腰椎三維結(jié)構(gòu)恢復(fù)更佳，這與經(jīng)傷椎內(nèi)固定螺釘受力布局更合理有關(guān)。同時，本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后1、3、6個月ODI評分均低于對照組，表明該組腰椎疼痛程度的顯著降低,這也是脊柱解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性提高的表現(xiàn)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)時間略長于對照組，這可能與經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)的操作更加復(fù)雜有關(guān)，因為導(dǎo)針置入深度需嚴(yán)格控制，過長會傷及椎體前血管，易發(fā)生固定物脫落。KAO等[20]的研究表明，經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)中要盡量減少椎弓根彎曲和挪動，以防止早期植入失敗、后期傷椎高度丟失。因此在進(jìn)行經(jīng)傷椎內(nèi)固定時也要規(guī)范操作以提高手術(shù)效果。

綜上所述，經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療可有效恢復(fù)單節(jié)段胸腰椎骨折患者椎體正常生理結(jié)構(gòu)，減輕患者腰部疼痛，且具有較高的安全性。