張 威，張志青，齊向文

隨著介入治療技術(shù)的高速發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)已廣泛應(yīng)用于冠心病的臨床治療[1]。然而隨著PCI的廣泛應(yīng)用，其使用造影劑所帶來的相關(guān)并發(fā)癥也愈加凸顯[2]。造影劑腎病(CIN)為造影劑引起的常見并發(fā)癥，是醫(yī)院獲得性急性腎功能損傷的第三大常見原因[3-4]，且隨著CIN的不斷發(fā)展可導(dǎo)致患者的心血管事件發(fā)生率、腎功能衰竭發(fā)生率及病死率增加，嚴(yán)重威脅患者生命安全[5]。目前，治療CIN尚無特效的藥物，故早期準(zhǔn)確的診斷CIN是預(yù)防急性腎功能損傷，提高患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵[6]。血清肌酐(Scr)及尿素(BUN)為目前臨床評(píng)估腎功能損傷以及診斷CIN的常用指標(biāo)，但上述指標(biāo)易受飲食、年齡、體質(zhì)量等因素影響，且診斷具有一定滯后性[7]。因此，臨床亟須尋找可早期預(yù)測(cè)腎功能損傷的生物學(xué)標(biāo)志物。尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)及血清胱抑素-C(Cys-C)為近年來腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究熱點(diǎn)，其變化與腎功能損傷程度具有顯著相關(guān)性[8]?；诖?，本研究旨在觀察PCI患者治療后血清Cys-C和尿NGAL變化情況及與腎功能指標(biāo)之間的相關(guān)性，并評(píng)估二者對(duì)CIN的早期診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診冠心病并符合PCI相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證，且行PCI術(shù)的患者；②年齡40～82歲；③臨床資料完整；④患者及家屬對(duì)本研究知情且簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)不適合行PCI患者；②行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者；③治療前48 h內(nèi)有造影劑暴露史；④造影劑過敏者；⑤本研究前14 d內(nèi)應(yīng)用過造影劑者；⑥存在急慢性腎損傷，行腹膜透析或血液透析治療的腎功能衰竭患者；⑦存在慢性肝病病史者；⑧存在傳染性疾病者；⑨臨床資料不完整者。

1.2一般資料 選取2018年9月—2020年6月華北醫(yī)療健康集團(tuán)石家莊華藥醫(yī)院符合上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的行PCI治療者354例作為研究對(duì)象，其中男239例，女115例；年齡40～80(65.34±11.46)歲；心肌梗死149例，不穩(wěn)定型心絞痛126例，穩(wěn)定型心絞痛79例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～25(22.84±2.58)kg/m2。所有患者根據(jù)是否發(fā)生CIN[9]，分為CIN組和對(duì)照組。

1.3研究方法 收集行PCI患者的臨床資料。所有研究對(duì)象在禁食、禁水≥12 h后，取血液及尿液各5 ml。于治療前、治療后24和48 h應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(BECKMAN-COULTER，AU5400)測(cè)定血清SCr及BUN水平；于治療前、治療后6、12、24和48 h應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒(武漢華美生物工程有限公司)測(cè)定尿液中NGAL水平，采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法(寧波美康生物科技有限公司)測(cè)定血清Cys-C水平。所有操作均按照試劑盒說明書嚴(yán)格執(zhí)行。

1.4觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有研究對(duì)象性別、年齡、BMI、既往史、造影劑用量(低滲非離子型對(duì)比劑碘普羅胺)等臨床基線資料，觀察PCI治療后CIN發(fā)生情況及治療前后血清Scr、BUN、Cys-C及尿NGAL水平變化。分析血清Scr、BUN、Cys-C及尿NGAL之間的相關(guān)性，并評(píng)估其對(duì)PCI治療后發(fā)生CIN的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1臨床基線資料比較 本組共發(fā)生CIN 26例納入CIN組，其余患者納入對(duì)照組。兩組性別、年齡、BMI、既往史、不良習(xí)慣史及造影劑用量比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 PCI治療后是否發(fā)生CIN兩組臨床基線資料比較

2.2治療前后血清Scr水平比較 兩組治療前和治療后24 h血清Scr水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后24 h血清Scr水平較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療后48 h血清Scr水平較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CIN組治療后48 h血清Scr水平較治療前和對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 PCI治療后是否發(fā)生CIN兩組治療前后血清Scr水平比較

2.3治療前后血清BUN水平比較 兩組治療前血清BUN水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療后24和48 h血清BUN水平較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CIN組治療后24和48 h血清BUN水平較治療前和對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 PCI治療后是否發(fā)生CIN兩組治療前后血清BUN水平比較

2.4治療前后不同時(shí)間點(diǎn)尿NGAL水平比較 兩組治療前尿NGAL水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療后各時(shí)間點(diǎn)尿NGAL水平較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CIN組治療后6、12、24 h尿NGAL水平隨著時(shí)間逐漸升高，治療后48 h開始下降，所有時(shí)間點(diǎn)均高于治療前，且CIN組同時(shí)間點(diǎn)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 PCI治療后是否發(fā)生CIN兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)尿NGAL水平比較

2.5治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血清Cys-C水平比較 兩組治療前血清Cys-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療后各時(shí)間點(diǎn)血清Cys-C水平較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CIN組治療后6、12、24 h血清Cys-C水平隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高，治療后48 h出現(xiàn)下降，所有時(shí)間點(diǎn)均高于治療前，且CIN組同時(shí)間點(diǎn)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 PCI治療后是否發(fā)生CIN兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血清Cys-C水平比較

2.6相關(guān)性分析 血清Cys-C和尿NGAL分別與血清BUN、Scr呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。血清Cys-C與尿NGAL呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。見表6。

表6 PCI治療患者血清Scr、BUN、Cys-C及尿NGAL之間的相關(guān)性

2.7血清Cys-C聯(lián)合尿NGAL診斷PCI患者發(fā)生CIN的價(jià)值 血清Cys-C聯(lián)合尿NGAL診斷PCI患者發(fā)生CIN的敏感度、特異度及ROC曲線下面積均優(yōu)于血清Cys-C、BUN、Scr及尿NGAL單獨(dú)檢測(cè)。見表7、圖1。

表7 血清Cys-C、BUN、Scr及尿NGAL診斷PCI患者發(fā)生CIN的價(jià)值

圖1 血清Cys-C、BUN、Scr及尿NGAL診斷PCI患者發(fā)生CIN的ROC曲線

3 討論

CIN是PCI治療后的主要并發(fā)癥，盡管近年來臨床對(duì)于高危CIN患者使用腎毒性較小的造影劑[10-11]，但CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然高居不下，是PCI治療患者關(guān)注的焦點(diǎn)問題[12]。CIN的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，病理生理學(xué)研究表明，腎髓質(zhì)缺血損傷、腎血流動(dòng)力學(xué)改變、活性氧形成引起的氧化應(yīng)激損傷、腎小管繼發(fā)性損傷和腎小管梗阻均與CIN密切相關(guān)[13]，但具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，故缺乏有效的診療方案。

既往研究雖證實(shí)Scr、BUN可作為CIN的有效診斷指標(biāo)，但隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，Scr、BUN易受多種非腎臟因素的影響，二者生成率及分布不穩(wěn)定，且在體內(nèi)累積時(shí)間較長(zhǎng)，通常在腎小球?yàn)V過率下降>50%時(shí)才可出現(xiàn)明顯升高，而此時(shí)腎臟功能已嚴(yán)重受損，干預(yù)效果及預(yù)后較差[14]。因此早期有效診斷CIN，并給予積極干預(yù)對(duì)CIN患者具有重要的臨床意義。

NGAL是一種大小為25 kD的小分子蛋白質(zhì)，由178個(gè)氨基酸組成，屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，參與細(xì)胞凋亡、分化和增殖[15]。NGAL主要表達(dá)于肝細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、免疫細(xì)胞等。NGAL測(cè)定已在急性和慢性腎臟疾病、心血管疾病、癌癥中得到了廣泛應(yīng)用。NGAL在正常人組織中低表達(dá)，在腎損傷后可迅速誘導(dǎo)并從損傷的遠(yuǎn)端腎單位釋放，與腎損傷的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間成正相關(guān)，且可隨著腎損傷程度的減輕而迅速減少[16]。

Cys-C是一種大小為13 kD非糖基化的單純性蛋白質(zhì)，為半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族中的一員，由所有的有核細(xì)胞以恒定速率合成，是一種內(nèi)源性標(biāo)志物。該血清生物標(biāo)志物具有陽離子性，可通過腎小球自由過濾[17]。其在血漿中濃度穩(wěn)定不易受非腎臟因素的影響，被認(rèn)為是一種比血清Scr更可靠的檢測(cè)腎功能的指標(biāo)[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組血清Cys-C和尿NGAL水平治療后各時(shí)間點(diǎn)較治療前均未顯著升高，CIN組血清Cys-C和尿NGAL水平治療后6、12、24 h隨著時(shí)間逐漸升高，治療后48 h開始下降，所有時(shí)間點(diǎn)均高于治療前，且CIN組同時(shí)間點(diǎn)顯著高于對(duì)照組，表明血清Cys-C和尿NGAL可在CIN早期(治療后6 h)出現(xiàn)變化。血清Cys-C和尿NGAL分別與血清BUN、Scr呈顯著正相關(guān)，血清Cys-C與尿NGAL也呈顯著正相關(guān)。血清Cys-C聯(lián)合尿NGAL診斷PCI患者發(fā)生CIN的敏感度、特異度及ROC曲線下面積均優(yōu)于血清Cys-C、BUN、Scr及尿NGAL單獨(dú)檢測(cè)。表明血清Cys-C聯(lián)合尿NGAL檢測(cè)可有效診斷PCI患者發(fā)生CIN，利于患者早期治療，也可為后續(xù)治療提供指導(dǎo)。

綜上所述，血清Cys-C聯(lián)合尿NGAL對(duì)PCI患者發(fā)生CIN的診斷價(jià)值較高，可為患者的后續(xù)治療提供指導(dǎo)。