何強(qiáng) 趙亮

患兒，男，11歲，因劍突下疼痛半月余來我院就診。?？茩z查：劍突下輕壓痛，可捫及包塊，大小約11 cm×10 cm，質(zhì)中，活動度差，肝右肋緣下2 cm可捫及。血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白(AFP)均正常。影像檢查：腹部彩超(圖1)示肝左葉見一巨大實(shí)性腫塊，大小約10.0 cm×12.0 cm×8.4 cm，內(nèi)回聲不均，可見強(qiáng)回聲光團(tuán)、無回聲區(qū)，邊界清晰，CDFI示腫塊周邊可見環(huán)形血流信號，內(nèi)部見少許血流信號，超聲診斷：考慮肝母細(xì)胞瘤；行CT平掃+三期增強(qiáng)掃描(圖2)示肝左葉巨大低密度腫塊影，邊界清晰，最大層面范圍11.6 cm×8.4 cm×9.4 cm，其內(nèi)密度混雜，可見條狀稍高密度，三期增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見片狀無強(qiáng)化區(qū)，鄰近結(jié)構(gòu)受壓推移，膽道系統(tǒng)無擴(kuò)張，腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)，CT診斷:肝左葉肝母細(xì)胞瘤可能性大。于2021年5月13日，行肝左葉及腫瘤全切除術(shù)：術(shù)中腹腔見少量淡黃色滲液，胃、小腸、結(jié)腸、右肝葉、膽囊、脾臟、腹膜未見明顯異常及腫瘤轉(zhuǎn)移，左肝外葉可見一隆起性包塊，質(zhì)硬，邊界清楚。切除肝左外葉及腫瘤組織，術(shù)后送病檢，病理結(jié)果回報(bào)：肝表面見一腫塊，大小約11 cm×7.5 cm×9.0 cm，切面呈灰白色實(shí)性，質(zhì)韌，部分區(qū)呈囊實(shí)性，內(nèi)容灰黃清亮液，界清，周圍未見衛(wèi)星灶,被膜較光滑，HE染色：鏡下見大量無明確分化方向的間葉細(xì)胞，多呈梭形，部分呈卵圓形或星芒狀，異型性明顯，可見多核瘤巨細(xì)胞，核分裂象可見，腫瘤細(xì)胞內(nèi)可見深染嗜酸性小體；免疫組化：Vimentin(+) ,Desmin(部分弱+)， Ki-67(60%+)，CD34血管(+)，CK肝細(xì)胞(+)，CK18(-)，Glypican-3(-)，SALL4(-)，OCT4(-)，DES(-)，hepo(-)，S-100(-)，D2-40(-)，CD31(-)，F(xiàn)LI-1(-)，SMA(-)，STAT6(-)，CK(P)(-)，Glypican-3(-)，病理診斷：(肝左外葉)肝臟未分化胚胎性肉瘤。術(shù)后患兒恢復(fù)良好，行全身化療幾次，隨訪至今未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象。

平掃示肝左葉巨大腫塊，三期增強(qiáng)掃描示腫瘤邊緣部分強(qiáng)化，腫瘤實(shí)質(zhì)呈不均勻強(qiáng)化。

圖1 患者腹部超聲表現(xiàn)

a:平掃 b: 動脈期 c: 靜脈期 d: 延遲期

a： HE染色(HE×200)；b：Desmin陽性(免疫組織化學(xué)×200)；c：CK陽性(免疫組織化學(xué)×200)；d：Ki67 60%陽性(免疫組織化學(xué)×200)；e：Vimentin陽性(免疫組織化學(xué)×200)

討論肝臟未分化胚胎性肉瘤(Undifferentiated embryonal sarcoma of the liver，UESL) 是一種源于間質(zhì)罕見的肝臟惡性腫瘤，又稱肝惡性間葉瘤、纖維黏液肉瘤、胚胎性肉瘤等，組織學(xué)可分為4型:未分化型, 胚胎型, 胎兒型及混合型[1]，1978 年由 Stocher 等首次報(bào)道，其病因不明。多發(fā)生于6～10歲的兒童[2]，也可發(fā)生于成人[3]，男女發(fā)病率大致相等。腫瘤多位于肝右葉，本例腫瘤原發(fā)于肝左葉，較少見。其臨床表現(xiàn)不典型[4]，可表現(xiàn)為腹部質(zhì)韌包塊、腹痛、發(fā)熱、厭食、腹瀉、惡心、嘔吐、體質(zhì)量減輕、黃疸、右肩部牽涉痛等，抗感染治療無效[5]。UESL惡性程度高，可轉(zhuǎn)移至肺、胸膜及腹膜，中位生存期不到1年，5年生存率低于10.0%，預(yù)后差。

病理上，UESL瘤體內(nèi)常因壞死及出血而繼發(fā)囊性變。其組織病理學(xué)相對獨(dú)特，瘤細(xì)胞彌漫分布于疏松的黏液基質(zhì)中，大部分呈梭形或星芒狀，異型性明顯，可見多核及巨核，核分裂象多見，各型瘤細(xì)胞分化方向不明確。腫瘤細(xì)胞常彌漫表達(dá)間葉標(biāo)志物波形蛋白(Vimentin)，灶性表達(dá)平滑肌源性標(biāo)志物SMA和結(jié)蛋白(Desmin)。嗜酸性小體的出現(xiàn)是UESL組織學(xué)最具特征性的改變，可位于較大的腫瘤細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)內(nèi)[6]。治療上根治性肝葉切除腫瘤聯(lián)合化療應(yīng)作為USEL的首選治療方案[7],若條件允許也可聯(lián)合放射療法,本例患兒行手術(shù)完整切除肝左葉及腫瘤，術(shù)后規(guī)律行化療，隨訪至今未見復(fù)發(fā)跡象。

影像學(xué)檢查對診斷UESL具有一定的特異性，超聲表現(xiàn)為高低回聲混合的囊實(shí)性腫塊，以實(shí)性成分為主。兒童肝臟未分化胚胎性肉瘤超聲檢查常表現(xiàn)為低回聲與高回聲混合的實(shí)性為主兼有囊性的腫塊[8]，內(nèi)部整體回聲強(qiáng)于周圍正常肝組織，可見小片狀無回聲區(qū)，可能與腫瘤生長過快發(fā)生液化壞死或出血有關(guān)，腫瘤內(nèi)部可見條狀高回聲間隔，CDFI可見腫瘤周圍血供豐富。CT平掃上常表現(xiàn)為肝臟單發(fā)巨大低密度腫塊，瘤體呈類圓形囊性，密度不均勻，病灶邊界清晰，腫瘤實(shí)質(zhì)CT值始終低于肝實(shí)質(zhì)。三期增強(qiáng)掃描呈持續(xù)不均勻輕-中度強(qiáng)化，囊性成分無強(qiáng)化，因生長迅速，瘤體直徑常較大，可達(dá)10 cm～25 cm，多數(shù)包膜完整，與周圍組織邊界清楚，腫瘤較大時(shí)常有出血、壞死、囊變，偶有腫瘤自發(fā)性破裂[9]。超聲影像上呈實(shí)性腫塊，但CT、MRI上表現(xiàn)為囊性[10]，具有一定特征性，這種超聲和CT不一致的影像表現(xiàn)可能與腫瘤黏液樣基質(zhì)的高含水量有關(guān)[11]，本例超聲及CT影像表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相符，但當(dāng)腫瘤內(nèi)壞死面積較大時(shí)，超聲和CT影像上均表現(xiàn)為囊性為主。

本病需與肝臟其他腫瘤相鑒別：1、肝母細(xì)胞瘤是嬰幼兒最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，超聲常表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲增強(qiáng)實(shí)性巨大腫塊,肝臟局部增大,呈失態(tài)形狀；CT平掃呈單發(fā)不均勻?qū)嵭缘兔芏染薮箢悎A形腫塊，伴有壞死、出血，半數(shù)病例可見瘤內(nèi)不規(guī)則鈣化，增強(qiáng)掃描動脈期呈不均勻性強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化迅速減退呈低密度，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”特點(diǎn)，AFP常呈陽性，肝未分化胚胎性肉瘤超聲上通常變現(xiàn)為實(shí)性，而CT上呈囊性，且AFP正常，可作為鑒別點(diǎn)，最終診斷需依賴病理檢查。2、肝細(xì)胞癌主要好發(fā)于30～60歲成人，CT增強(qiáng)表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”特點(diǎn)，多數(shù)AFP常呈陽性，鑒別不難。3、膽管細(xì)胞癌CT平掃病灶常表現(xiàn)為相對較均勻低密度；因膽管細(xì)胞癌為乏血供腫瘤，其增強(qiáng)掃描動脈期病灶多表現(xiàn)為周邊輕度強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化減退；常伴有腫瘤標(biāo)志物-CA19-9異常升高，容易鑒別。4、肝間葉性錯構(gòu)瘤表現(xiàn)與本病相似，但錯構(gòu)瘤囊壁光整且分隔較薄，囊內(nèi)軟組織密度影或壁結(jié)節(jié)較少見，且多見于2歲左右幼兒，男多于女，CT平掃表現(xiàn)為較大囊性占位，壁光滑、邊緣清楚，其內(nèi)含多發(fā)大小不等囊腔，本病多為單房囊狀，鑒別不難。

綜上，當(dāng)兒童行腹部超聲發(fā)現(xiàn)巨大實(shí)性占位，CT發(fā)現(xiàn)肝單發(fā)巨大低密度類圓形囊性或囊實(shí)性腫塊，密度不均，界清，增強(qiáng)呈持續(xù)不均勻輕-中度強(qiáng)化，且AFP正常時(shí)，需考慮該疾病，明確診斷仍需依賴于術(shù)后切除的大體病理學(xué)檢查結(jié)果。