周兵 康玉斌 王潔

血管周上皮樣細胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor， PEComa)為一類起源于血管周或神經(jīng)鞘內(nèi)多潛能干細胞的間葉源腫瘤，多發(fā)生于腹腔實質(zhì)性臟器，如子宮、腎臟和韌帶，偶見于皮膚，發(fā)生于肝臟較為罕見[1]。肝臟原發(fā)PEComa臨床起病隱匿，影像學僅表現(xiàn)為肝占位，易與其他肝臟原發(fā)或繼發(fā)腫瘤混淆，確診往往需要病理學活檢[2]。本研究結合既往文獻總結3例原發(fā)性肝臟PEComa患者的臨床病理資料及預后，以期提高臨床和病理醫(yī)師對這一罕見病的認識。

資料與方法

一、臨床資料

收集九江市第一人民醫(yī)院2015至2020年間確診的肝臟PEComa手術切除標本3例，并復習相關患者的臨床、影像及病理資料。例1，女性，39歲，因體檢B超示肝臟占位入院，既往體健，無肝炎病史，CT示右肝2處低密度占位，考慮肝癌，不除外轉(zhuǎn)移瘤。例2，女性，46歲，因紅斑狼瘡于2015年入院，無肝炎病史，常規(guī)檢CT檢查見左肝外葉S2段占位性病變，考慮肝癌，不除外腺瘤(圖1A)。例3，女性，60歲，因右腹部脹痛入院，無肝炎病史，CT檢查見右肝后葉低密度占位性病變，考慮原發(fā)性肝癌。

二、 試劑與方法

3例手術標本切開10%甲醛隔夜固定，常規(guī)取材、脫水、包埋、4 μm厚度連續(xù)切片，常規(guī)HE染色。免疫組化采用EnVision法，所用一抗Ckpan、Vim、HMB45、Melan-A、S-100、SMA、Calponin、TFE-3、Heppar-1、CD34、CD10、SyN、CgA、Ki67和EnVision試劑盒(即用型)等均購自福州邁新公司，同時設立對照，經(jīng)驗豐富技師按試劑說明標準化操作。

結 果

一、肉眼觀察

例1，(右肝)部分肝臟切除標本1個，10 cm×7 cm×2.5 cm， 臨床已切開，切面可見2個灰黃腫塊，直徑分別為2.5 cm及1.5 cm，兩者距離3 cm，界尚清、 質(zhì)軟，可見出血。例2，(左肝)部分肝臟切除標本1個，15 cm×6 cm×3.5 cm，臨床系線處可見3.5 cm×3 cm×3 cm的灰紅、灰黃腫物，未見明顯包膜，切面實性、質(zhì)稍軟，可見出血。例3，(右肝)部分肝臟切除標本1個，9 cm×6 cm×6 cm，臨床已切開，切面見6.5 cm×5 cm×5 cm灰紅、灰褐實性腫物，與肝臟界不清，切面多彩狀、質(zhì)軟，可見出血。

二、鏡檢

腫瘤界限尚清，無被膜包繞，與肝組織呈相互交錯狀、膨脹性生長，未見明確的肝組織內(nèi)孤立性浸潤灶，間質(zhì)纖維組織增生伴少許炎細胞浸潤(圖1B)。上皮樣瘤細胞呈團塊狀、竇隙狀排列、片狀分布，細胞大小不一，形態(tài)不規(guī)則，胞漿豐富，嗜酸或者部分透明，胞核圓形或短梭形，個別核稍奇異，未見明顯核分裂(圖1C)。部分區(qū)域瘤細胞紅白相間，腫瘤細胞內(nèi)見細胞顆粒狀嗜酸性胞質(zhì)，間質(zhì)散在大量的組織細胞，細胞體積較大，胞質(zhì)淡然，呈泡沫樣，小而圓的細胞核，核仁不明顯(圖1D)。大片的嗜酸性腫瘤細胞圍繞厚壁血管呈放射狀排列，間質(zhì)見豐富的薄壁血管組織呈網(wǎng)狀、裂隙樣分布，局灶可見出血(圖1E)。其中2例上皮樣腫瘤細胞間可見大小不一的脂肪細胞呈多灶、散在分布，伴少許毛細血管增生(圖1F)。

A. CT強化示肝占位；B. 腫瘤與肝組織交錯生長；C. 上皮樣的腫瘤細胞呈巢團狀排列；D. 嗜酸性腫瘤細胞間，見大量的泡沫樣組織細胞；E. 瘤圍繞血管生長呈竇隙狀排列；F. 瘤細胞間多量脂肪細胞散在分布；G. 瘤細胞胞漿Melan-A (+)；H. 瘤細胞Heppar-1 (-)

三、免疫組化

瘤細胞Vim(3/3) 、HMB45(3/3)、Melan-A(3/3)(圖1G) 彌漫陽性，厚壁血管及梭形細胞區(qū)域SMA(3/3)、Desmin(2/2)、CD34(1/2)灶性陽性，灶性區(qū)域TFE-3(1/3)、Calponin(1/2)弱陽性，S-100(0/3)、Heppar-1(0/3)(圖1H)、CK8/18(0/2)、CD10(0/2)、SyN(0/1)、CgA(0/1)陰性表達，Ki67增殖指數(shù)為2%～5%。

四、隨訪結果

電話隨訪11～67個月，平均隨訪37個月，患者均存活，未見復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

討 論

PEComa最早由Bonetti等根據(jù)其獨特的組織學形態(tài)及免疫表型于1991首次報道[3]。2002年WHO軟組織分類正式將其定義為具有血管周上皮樣細胞特征的間葉組織腫瘤，原發(fā)于肝臟的PEComa既往國內(nèi)外有少許文獻報道，其流行病學特征尚不完全清楚[4]。既往研究認為年輕女性患者多見，以肝右葉居多，本組收集的3例肝臟PEComa病例性別和發(fā)病部位與此類似，但發(fā)病年齡以中老年多見，與既往研究稍有不同[5]。肝臟PEComa的起病較為隱匿，臨床表現(xiàn)多無特殊，可有腹痛、腹脹、發(fā)熱、消瘦等常見癥狀，發(fā)病與基礎肝病病史和血清腫瘤標志物AFP升高無明顯相關性[6]。影像學僅表現(xiàn)為肝團片狀混雜密度占位性病變，增強可見斑片狀血管樣強化、出血，很難與其他肝占位性病變區(qū)別[7]。因此，大部分病例僅為常規(guī)體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。本組收集的3例病例均無肝炎病史，僅有1例出現(xiàn)右腹部脹痛，影像學均表現(xiàn)為肝占位性病變，在獲取病理活檢結果前，均不能正確診斷。

肝臟PEComa多表現(xiàn)為單發(fā)實性占位，瘤體通常較大，平均直徑6～8 cm，本組其中1例病例表現(xiàn)為多灶性，與此結果稍有差別，可能是本次收集病例偏良性且早期發(fā)現(xiàn)有關[8]。腫瘤通常無明顯包膜，切面可呈灰紅、灰褐、多彩狀，通常質(zhì)地稍軟，可見出血，當腫瘤發(fā)生惡變時，呈切面魚肉或豆渣狀，可見多量壞死。鏡下形態(tài)上腫瘤由具有不同分化特征的平滑肌細胞、脂肪細胞和數(shù)量不等、厚薄不一的血管構成，上皮樣瘤細胞圍繞血管周呈放射狀排列；低倍鏡下瘤細胞染色常紅白交替，呈片狀分布。高倍鏡下紅染區(qū)瘤細胞胞漿富有明顯的嗜酸性顆粒，淡染區(qū)瘤細胞胞漿空泡透亮，可見多量的泡沫樣組織細胞，胞核居中呈圓形或卵圓形，部分具有多形性，但無明顯的核異形和病理學核分裂；間質(zhì)見多量毛細血管形成豐富的血竇和血管網(wǎng)，可有或無脂肪組織沉積。原發(fā)于肝臟的PEComa免疫組化表達與其他部位發(fā)生的相似，瘤細胞通常片狀表達間葉源性標記Vim和特異性黑色素細胞標記HMB45和Melan-A ，灶性平滑肌分化區(qū)域和厚壁血管可表達SMA 或MSA，部分病例可灶性表達TFE-3和血管源性標記CD34，但相對于前幾種標記特異性較差[9]。同時，應與發(fā)生于肝臟的以下腫瘤相鑒別：

(1)透明細胞型肝細胞癌：臨床多有乙肝或肝硬化病史，腫瘤標記物AFP有明顯增高，免疫組化標記Heppar-1和CK8/18陽性。

(2)肝腺瘤：患者較為年輕，常有口服避孕藥史，腫瘤包膜完整，細胞形態(tài)一致，免疫組化CK8/18和β-catenin陽性可證實。

(3)平滑肌腫瘤：竇隙狀、網(wǎng)狀增生的血管少見，且黑色素細胞標記陰性。

(4)肝轉(zhuǎn)移性腫瘤：如惡性黑色素瘤、腎透明細胞癌、上皮樣間質(zhì)瘤等，形態(tài)常與PEComa類似，但往往存在原發(fā)部位，且惡性程度高，相應的免疫組化標記可以與之鑒別。

肝臟PEComa絕大多數(shù)為間葉源性良性腫瘤，手術完整切除可治愈，本次收集3例病例，Ki67增殖指數(shù)較低，僅為2%～5%，證實本次收集病例總體偏良性，平均隨訪37個月，未見復發(fā)和轉(zhuǎn)移。 然而， PEComa具有惡性的潛質(zhì)和惡變的傾向，研究認為當具有以下2項及以上特征時可考慮惡性：瘤體直徑超過5 cm，出現(xiàn)多量壞死，細胞明顯的異形性和出現(xiàn)病理性核分裂，或明顯的組織浸潤和血管侵犯。肝惡性PEComa預后不佳，1/3的病例可出現(xiàn)肺或胰腺轉(zhuǎn)移[10]。早期診斷并尋求手術切除是治療肝臟PEComa的關鍵，能夠有效地提高生存率。因此，當發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的肝臟占位性病變，且無肝病病史和血清AFP正常，應考慮該病的可能，由于其具有潛在變的風險，應盡早尋求病理學診斷并手術切除。