杜婷 楊巖 楊文君 金璟 盛慧萍

不明原因肝損傷從病因上可分為感染性和非感染性兩大因素，臨床以非感染性因素最為常見，如自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝損傷、遺傳代謝性肝病等疾病，可通過肝穿刺活檢術(shù)明確診斷，目前公認(rèn)肝穿刺活檢術(shù)是診斷此類疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在診斷和指導(dǎo)治療上具有重要意義，同時也要考慮非嗜肝性病毒(EB病毒、皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、水痘病毒)感染的可能。本文對2016年至2020年于就診的128例不明原因肝損害患者的病理及臨床特點進(jìn)行分析。

資料與方法

一、研究對象選擇2016年2月至2020年5月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總院就診的不明原因肝損傷患者128例，其中男性68例，女性60例，年齡在18～71歲，平均年齡(44±12)歲，以上人員均不能通過反復(fù)常規(guī)檢驗檢查明確肝功能異常原因，進(jìn)一步完善肝臟病理活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)檢測明確甲型、乙型、丙型、丁型、戊型病毒感染；②有明確的藥物、酒精性和自身免疫性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病所致肝損害；③上腹部B超、CT、核磁等檢查明確有脂肪肝、肝臟占位性病變、結(jié)石和膽管梗阻引起的肝功能損害；④嚴(yán)重精神心理疾病患者，或重要臟器如心、肺、腎等器官功能不全、急性短暫應(yīng)激性的肝功能異?；颊?。入組的所有患者均簽署肝穿刺活檢知情同意書，本課題由寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。

二、實驗室檢測項目

肝臟活檢術(shù)前常規(guī)檢測血、生化常規(guī)、凝血全套、乙肝五項、乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV DNA)、甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒標(biāo)志物、風(fēng)濕免疫組合、銅藍(lán)蛋白、鐵蛋白、自身免疫抗體譜、非嗜肝性病毒、基因檢測等實驗室檢驗指標(biāo)。檢測步驟嚴(yán)格按照儀器及試劑盒的說明書進(jìn)行。所有患者肝穿刺術(shù)均為B超引導(dǎo)下行肝臟病理活檢。

三、肝活組織學(xué)檢查

經(jīng)患者本人同意并簽署肝臟穿刺活檢術(shù)知情同意書后，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生使用一次性活檢針在超聲引導(dǎo)下使用16G穿刺針采集肝組織，長度>20 mm。置于10%中性甲醛中固定，常規(guī)石蠟包埋以及連續(xù)切片，常規(guī)行 HE及網(wǎng)狀纖維和(或)Masson三色染色，由我院病理科及杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院病理科進(jìn)行雙盲閱片得出病理結(jié)果。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、肝臟穿刺活檢情況

所有的患者肝臟活檢取材均成功，且生命體征無明顯異常，約50%的患者有輕-中度穿刺點不適，以疼痛為主要表現(xiàn)，也不排除部分患者心理作用，24 h可緩解；15例出現(xiàn)一過性的血壓升高，但在平臥休息1 h后可自行恢復(fù)至正常范圍，考慮主要為患者自身情緒緊張、心理作用引起。1例出現(xiàn)低熱，有少量肝被膜下血腫，住院觀察3 d體溫恢復(fù)正常，復(fù)查B超血腫吸收，無其他不適癥狀。

二、一般資料及結(jié)果分析

128不明原因肝損傷患者中除8例(6.3%)仍不能明確診斷外，其余120(93.7%)例患者病因均診斷明確，病因結(jié)果分析具體構(gòu)成見表1。

表1 128例不明原因肝損害患者資料分析

120例病因診斷明確中有以下幾類：自身免疫性肝病56例(56/128,43.8%)，男性23例(23/56，41.1%)，女性33例(33/56,58.9%),平均年齡為(48±13)歲，其中原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)和重疊綜合征(AHI-PBC)均為11例(19.6%)，自身免疫性肝炎(AIH)31例(55.4%)，原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)3例(5.4)；非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)44例(44/128,34.4%)，男女比2.1∶1，平均年齡為39±11歲；藥物性肝損傷(DILI)15例(15/128,11.7%)；皰疹病毒感染性(HSV)肝炎2例(1.6%)，男女比1∶1，Gibert綜合征3例(2.3%)，男女比2∶1。

在11例PBC中，5例匯管區(qū)小葉間膽管破壞伴上皮樣肉芽腫形成，小葉內(nèi)散在點灶狀壞死伴竇內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，小灶多核巨細(xì)胞反應(yīng)及肉芽腫形成，符合PBC Ⅰ期；4例PBC Ⅲ期，可見肝細(xì)胞胞漿內(nèi)輕度膽汁淤積；匯管區(qū)纖維組織增生，如圖1所示；2例主要表現(xiàn)肝細(xì)胞呈局灶性壞死，匯管區(qū)纖維隔互相擴(kuò)展和間接，符合PBC Ⅳ期。

圖1 原發(fā)性膽汁性肝硬化鏡下肝組織

AIH 31例，病理主要表現(xiàn)為匯管區(qū)擴(kuò)大可見多量淋巴細(xì)胞、少許嗜酸性粒細(xì)胞浸潤并中度匯管區(qū)周圍界板炎，小葉內(nèi)可見肝細(xì)胞點灶壞死，以漿細(xì)胞為主，符合AIH表現(xiàn)。

3例PSC中，病理表現(xiàn)主要為可見肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積及淤膽性玫瑰花結(jié)形成，部分匯管區(qū)混合性炎癥細(xì)胞(淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞)浸潤，局部區(qū)界面炎明顯，匯管區(qū)略擴(kuò)大、纖維化。

AIH-PBC重疊綜合征為11例，病理表現(xiàn)為膽小管萎縮，數(shù)目減少，并膽管壁纖維化，界板性炎、肝細(xì)胞炎癥明顯，同時具有AIH和PBC病理表現(xiàn)。如圖2所示。

圖2 AIH-PBC重疊綜合征鏡下肝組織

非酒精性脂肪性肝病44例中，體重指數(shù)超標(biāo)的為20例，在正常范圍內(nèi)的有18例，4例體重指數(shù)低于正常。按照2018版《非酒精性脂肪性肝病防治指南》，其中非酒精性單純性脂肪肝9例，35例非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。病理結(jié)果多表現(xiàn)為肝細(xì)胞渾濁，氣球樣變，胞漿疏松，脂肪變性。如圖3所示。

圖3 非酒精性脂肪性肝病鏡下肝組織

藥物性肝損害15例，男性7例，女性8例，平均年齡在(43±8)歲，肝細(xì)胞濁腫13例(86.7%，13/15),肝細(xì)胞點灶狀壞死或橋接、溶解壞死12例(80%，12/15),膽管損傷或膽管增生8例(53.3%，8/15),單核細(xì)胞、嗜中性及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤10例(66.7%，10/15),肝竇增寬8例(53.3%，8/15),Kupper細(xì)胞增生7例(46.7%，7/15)，纖維組織增生6例(40%,6/15)。如圖4所示。

圖4 藥物性肝損害鏡下肝組織

Gibert綜合征有3例，病理表現(xiàn)為肝小葉結(jié)構(gòu)正常，匯管區(qū)可見少量淋巴細(xì)胞浸潤，肝臟輕微渾濁伴中央靜脈周圍肝細(xì)胞內(nèi)少量棕褐色色素顆粒沉積。如圖5所示。

圖5 Gibert綜合征鏡下肝組織

皰疹病毒感染性肝炎2例，病理表現(xiàn)為:肝小葉結(jié)構(gòu)正常，匯管區(qū)可見漿細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤，肝細(xì)胞點灶狀壞死，肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管內(nèi)見膽汁淤積，特征性的表現(xiàn)可見多核“花瓣”樣的病毒包涵體細(xì)胞，染色質(zhì)集中在胞核邊緣。如圖6所示。

圖6 皰疹病毒感染性肝炎鏡下肝組織

三、臨床表現(xiàn)

上述不明原因肝損傷患者最主要的臨床表現(xiàn)為消化道癥狀(乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、厭油膩)，自身免疫性肝病者可伴有光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛，皮膚色素沉著，藥物性肝損傷常伴有皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢等表現(xiàn)，也有少部分無任何臨床癥狀。

四、肝功能特點

自身免疫性肝病的患者TBIL基本正常，ALT及AST輕度增高，PBC和PSC、AIH-PBC患者的ALP及GGT明顯升高；DILI患者的 TBIL、GGT顯著增高，ALT、AST輕度增高；NAFLD患者的ALT及AST 均升高，但ALT升高程度大于AST。Gilbert綜合征主要以間接膽紅素升高為主，余指標(biāo)基本正常。

討 論

對于不明原因的肝損傷，醫(yī)學(xué)上沒有明確的定義，一般來說很多急性肝功能損傷在半年之內(nèi)就可自我恢復(fù)，如果反復(fù)出現(xiàn)肝功異常，就要引起臨床重視，本文128例不明原因的肝損傷患者通過肝穿刺病理結(jié)果，有115例(89.84%)患者均診斷明確，故對于不明原因肝損傷患者應(yīng)提早鼓勵并建議行肝穿刺活檢術(shù)。如果病理結(jié)果仍不能明確的患者要考慮基因突變性疾病及特殊病毒感染導(dǎo)致的肝損害的情況，這對于臨床醫(yī)生來說是一個值得關(guān)注的問題。

本文經(jīng)肝穿病理結(jié)果明確診斷的患者中，自身免疫性肝病位居首位(43.8%)，且以中年女性為主，占58.9%，提示臨床上對于不明原因肝損傷的中年女性患者首要考慮自身免疫性肝病可能，盡早完善肝穿活檢術(shù)，評估肝臟炎癥及纖維化程度，為診斷、治療及病情轉(zhuǎn)歸情況提供依據(jù)。高杲等[1]對78例不明原因肝損患者的研究中發(fā)現(xiàn)，自身免疫性肝病的發(fā)病率為37.5%,占肝損原因的第一位，以女性占比為主，與本組病例研究結(jié)果一致。在本組中AIH占自身免疫性肝病的首位31(55.4%)，該病因是自身免疫反應(yīng)，屬于發(fā)病率較高的慢性肝病，研究表明碎屑樣壞死是AIH的常見病理學(xué)改變，它可能是 AIH 急性期的表現(xiàn)，可用于早期診斷 AIH[2-3]。在本組研究中，有近一半AIH的患者(48.4%)因?qū)Ω未┐绦g(shù)畏懼及認(rèn)知欠缺，在病情加重時才行肝穿刺，錯過診療及治療時機(jī)。故臨床上對不能明確肝損原因的女性患者要警惕自身免疫性肝病可能。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)現(xiàn)在已得到公認(rèn)，占全球患病率的25.2%[4]。NAFLD 在大多數(shù)患者中無癥狀，與肥胖和代謝綜合征的特征相關(guān),即高血壓、血脂異常和胰島素抵抗或糖尿病[5-6]，它具體包括以下疾病類型：非酒精性單純性肝脂肪變、非酒精性脂肪肝、肝硬化和肝癌[7-8]。NAFLD 已經(jīng)取代慢性乙型肝炎成為中國的第一大慢性肝病[9]。在本組研究中，非酒精性脂肪性肝病位居第二(34.4%)，超過了藥物性肝損的發(fā)病率。此疾病早期無明顯的臨床癥狀，大部分人在早期未予以重視。多數(shù)患者僅表現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高，當(dāng)肝細(xì)胞脂肪變性程度達(dá)到20%～30%,B超、CT才會有相應(yīng)的表現(xiàn)，所以很多輕度甚至中度脂肪肝被漏診。有研究表NASH患者10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%～25%[10]，盡早行肝穿病理活檢評估肝臟病變程度，及時予以飲食、藥物、運動等干預(yù)減少肝硬化的發(fā)生。

藥物性肝損是不明原因肝損傷中的又一個常見病因，本組研究中，通過肝臟穿刺明確診斷為藥物性肝損害的以中老年人為主，這可能與此類人群用藥種類的復(fù)雜性有關(guān)，也與他們肝臟代謝能力減退有關(guān)。李園園等[11]研究表明DILI最常見的藥物是傳統(tǒng)中藥、中成藥、降脂藥物和解熱鎮(zhèn)痛藥。張智峰等[12]對我國藥物性肝損傷病因演變的Meta分析表明2006～2012年DILI的病因以中藥為主，其構(gòu)成比為30.38%，而抗結(jié)核藥所占比例下降(構(gòu)成比為20.57%)。以上研究結(jié)果與本研究一致。藥物性肝損傷的臨床表現(xiàn)沒有特異性，急性DILI的臨床表現(xiàn)通常無特異性。多數(shù)患者可無明顯癥狀, 膽汁淤積型可見明顯黃疸，膽紅素明顯升高[13]。本研究通過肝穿刺病理結(jié)合患者既往用藥史明確診斷11例(11.7%)，因此對一些不明原因肝損傷的老年患者一定要警惕藥物性肝損的病因，積極完善肝穿病理并結(jié)合患者既往的用藥情況提高診斷率，長期遷延不愈可最終發(fā)展為肝硬化甚至肝衰竭。對于臨床醫(yī)生來說，使用有肝損傷反應(yīng)藥物期間需定期監(jiān)測肝功能。

HSV肝炎由于缺乏典型的體征和癥狀，診斷是比較困難的，超過50%的HSV肝炎患者通過尸檢確定的[14]。當(dāng)患者HAV、HBV、HCV、HEV、HGV血清學(xué)指標(biāo)均陰性而一般情況迅速惡化應(yīng)警惕HSV肝炎的可能[15]。在具有高熱白細(xì)胞降低和轉(zhuǎn)氨酶明顯升高臨床表現(xiàn)的病例中，需仔細(xì)排除肝毒性的細(xì)菌性敗血癥、黃熱病、流行性病毒性出血熱等，應(yīng)高度懷疑HSV性肝炎，肝組織活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，對可疑病例進(jìn)行HSV-IgM檢測為最快速的初始篩查[16-17]。本組中2例患者均完善單純皰疹病毒抗體檢測和肝組織活檢后明確診斷，提示臨床醫(yī)生對此類疾病需要充分的認(rèn)識，結(jié)合患者的前驅(qū)感染史、臨床表現(xiàn)及各種實驗室、影像學(xué)檢查，尤其是急早完善肝功能、特異性抗體、病毒核酸檢測，正確地加以分析。

Gilbert 綜合征是由于尿苷二磷酸葡萄糖苷酸基轉(zhuǎn)移酶同工酶(UGT1A1)基因突變導(dǎo)致尿苷二磷酸葡萄糖苷酸基轉(zhuǎn)移酶(UGT)蛋白表達(dá)水平下降，從而引起血清非結(jié)合膽紅素水平升高的常染色體遺傳病，以中青年男性多見，易被忽視或誤認(rèn)為某些治療的副作用[18-19]。本研究中3例患者的膽紅素輕中度升高，以間接膽紅素升高為主，轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度異常(約為正常值的1/2)，患者一般狀況良好，行肝穿刺活檢提示肝組織炎癥輕微，肝細(xì)胞有棕黃色色素顆粒沉積，但不能明確肝損因，結(jié)合患者基因檢測結(jié)果后明確診斷為Gilbert 綜合征。

綜上所述，肝穿組織病理檢查對不明原因肝損害的診斷和鑒別診斷有不可替代的價值,對于不明原因肝功能異常者應(yīng)建議早期行肝穿刺病理檢查幫助確診斷及病理分期，評估病情，早期診斷治療，改變疾病預(yù)后[20]。長期的肝損傷會逐漸進(jìn)展為肝硬化，找到病因才能針對性治療。但肝穿刺病理也有一定的局限性，本研究中有10.2%的病例通過肝穿結(jié)果未獲得明確診斷，對此類患者需要長期臨床隨訪，必要時需要再次進(jìn)行肝穿刺檢查，但也要考慮到基因突變性疾病及特殊病毒感染導(dǎo)致的肝損害，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的重視。目前各項研究均表明不明原因肝損傷中自身免疫性肝病所占比例極大，臨床上應(yīng)提高對自身免疫性肝病的重視程度。本研究中不明原因肝功能異常病因以自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病最為常見,其次為藥物性肝損傷。因條件有限，本次回顧性被納入的病例數(shù)較少，還需要更多的的臨床樣本。