杜婷 楊巖 楊文君 金璟 盛慧萍

不明原因肝損傷從病因上可分為感染性和非感染性?xún)纱笠蛩?，臨床以非感染性因素最為常見(jiàn)，如自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝損傷、遺傳代謝性肝病等疾病，可通過(guò)肝穿刺活檢術(shù)明確診斷，目前公認(rèn)肝穿刺活檢術(shù)是診斷此類(lèi)疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在診斷和指導(dǎo)治療上具有重要意義，同時(shí)也要考慮非嗜肝性病毒(EB病毒、皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、水痘病毒)感染的可能。本文對(duì)2016年至2020年于就診的128例不明原因肝損害患者的病理及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

資料與方法

一、研究對(duì)象選擇2016年2月至2020年5月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總院就診的不明原因肝損傷患者128例，其中男性68例，女性60例，年齡在18～71歲，平均年齡(44±12)歲，以上人員均不能通過(guò)反復(fù)常規(guī)檢驗(yàn)檢查明確肝功能異常原因，進(jìn)一步完善肝臟病理活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)檢測(cè)明確甲型、乙型、丙型、丁型、戊型病毒感染；②有明確的藥物、酒精性和自身免疫性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病所致肝損害；③上腹部B超、CT、核磁等檢查明確有脂肪肝、肝臟占位性病變、結(jié)石和膽管梗阻引起的肝功能損害；④?chē)?yán)重精神心理疾病患者，或重要臟器如心、肺、腎等器官功能不全、急性短暫應(yīng)激性的肝功能異?；颊?。入組的所有患者均簽署肝穿刺活檢知情同意書(shū)，本課題由寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

二、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目

肝臟活檢術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血、生化常規(guī)、凝血全套、乙肝五項(xiàng)、乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV DNA)、甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒標(biāo)志物、風(fēng)濕免疫組合、銅藍(lán)蛋白、鐵蛋白、自身免疫抗體譜、非嗜肝性病毒、基因檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)。檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照儀器及試劑盒的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。所有患者肝穿刺術(shù)均為B超引導(dǎo)下行肝臟病理活檢。

三、肝活組織學(xué)檢查

經(jīng)患者本人同意并簽署肝臟穿刺活檢術(shù)知情同意書(shū)后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生使用一次性活檢針在超聲引導(dǎo)下使用16G穿刺針采集肝組織，長(zhǎng)度>20 mm。置于10%中性甲醛中固定，常規(guī)石蠟包埋以及連續(xù)切片，常規(guī)行 HE及網(wǎng)狀纖維和(或)Masson三色染色，由我院病理科及杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院病理科進(jìn)行雙盲閱片得出病理結(jié)果。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、肝臟穿刺活檢情況

所有的患者肝臟活檢取材均成功，且生命體征無(wú)明顯異常，約50%的患者有輕-中度穿刺點(diǎn)不適，以疼痛為主要表現(xiàn)，也不排除部分患者心理作用，24 h可緩解；15例出現(xiàn)一過(guò)性的血壓升高，但在平臥休息1 h后可自行恢復(fù)至正常范圍，考慮主要為患者自身情緒緊張、心理作用引起。1例出現(xiàn)低熱，有少量肝被膜下血腫，住院觀察3 d體溫恢復(fù)正常，復(fù)查B超血腫吸收，無(wú)其他不適癥狀。

二、一般資料及結(jié)果分析

128不明原因肝損傷患者中除8例(6.3%)仍不能明確診斷外，其余120(93.7%)例患者病因均診斷明確，病因結(jié)果分析具體構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1 128例不明原因肝損害患者資料分析

120例病因診斷明確中有以下幾類(lèi)：自身免疫性肝病56例(56/128,43.8%)，男性23例(23/56，41.1%)，女性33例(33/56,58.9%),平均年齡為(48±13)歲，其中原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)和重疊綜合征(AHI-PBC)均為11例(19.6%)，自身免疫性肝炎(AIH)31例(55.4%)，原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)3例(5.4)；非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)44例(44/128,34.4%)，男女比2.1∶1，平均年齡為39±11歲；藥物性肝損傷(DILI)15例(15/128,11.7%)；皰疹病毒感染性(HSV)肝炎2例(1.6%)，男女比1∶1，Gibert綜合征3例(2.3%)，男女比2∶1。

在11例PBC中，5例匯管區(qū)小葉間膽管破壞伴上皮樣肉芽腫形成，小葉內(nèi)散在點(diǎn)灶狀壞死伴竇內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，小灶多核巨細(xì)胞反應(yīng)及肉芽腫形成，符合PBC Ⅰ期；4例PBC Ⅲ期，可見(jiàn)肝細(xì)胞胞漿內(nèi)輕度膽汁淤積；匯管區(qū)纖維組織增生，如圖1所示；2例主要表現(xiàn)肝細(xì)胞呈局灶性壞死，匯管區(qū)纖維隔互相擴(kuò)展和間接，符合PBC Ⅳ期。

圖1 原發(fā)性膽汁性肝硬化鏡下肝組織

AIH 31例，病理主要表現(xiàn)為匯管區(qū)擴(kuò)大可見(jiàn)多量淋巴細(xì)胞、少許嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)并中度匯管區(qū)周?chē)绨逖?，小葉內(nèi)可見(jiàn)肝細(xì)胞點(diǎn)灶壞死，以漿細(xì)胞為主，符合AIH表現(xiàn)。

3例PSC中，病理表現(xiàn)主要為可見(jiàn)肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積及淤膽性玫瑰花結(jié)形成，部分匯管區(qū)混合性炎癥細(xì)胞(淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞)浸潤(rùn)，局部區(qū)界面炎明顯，匯管區(qū)略擴(kuò)大、纖維化。

AIH-PBC重疊綜合征為11例，病理表現(xiàn)為膽小管萎縮，數(shù)目減少，并膽管壁纖維化，界板性炎、肝細(xì)胞炎癥明顯，同時(shí)具有AIH和PBC病理表現(xiàn)。如圖2所示。

圖2 AIH-PBC重疊綜合征鏡下肝組織

非酒精性脂肪性肝病44例中，體重指數(shù)超標(biāo)的為20例，在正常范圍內(nèi)的有18例，4例體重指數(shù)低于正常。按照2018版《非酒精性脂肪性肝病防治指南》，其中非酒精性單純性脂肪肝9例，35例非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。病理結(jié)果多表現(xiàn)為肝細(xì)胞渾濁，氣球樣變，胞漿疏松，脂肪變性。如圖3所示。

圖3 非酒精性脂肪性肝病鏡下肝組織

藥物性肝損害15例，男性7例，女性8例，平均年齡在(43±8)歲，肝細(xì)胞濁腫13例(86.7%，13/15),肝細(xì)胞點(diǎn)灶狀壞死或橋接、溶解壞死12例(80%，12/15),膽管損傷或膽管增生8例(53.3%，8/15),單核細(xì)胞、嗜中性及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)10例(66.7%，10/15),肝竇增寬8例(53.3%，8/15),Kupper細(xì)胞增生7例(46.7%，7/15)，纖維組織增生6例(40%,6/15)。如圖4所示。

圖4 藥物性肝損害鏡下肝組織

Gibert綜合征有3例，病理表現(xiàn)為肝小葉結(jié)構(gòu)正常，匯管區(qū)可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肝臟輕微渾濁伴中央靜脈周?chē)渭?xì)胞內(nèi)少量棕褐色色素顆粒沉積。如圖5所示。

圖5 Gibert綜合征鏡下肝組織

皰疹病毒感染性肝炎2例，病理表現(xiàn)為:肝小葉結(jié)構(gòu)正常，匯管區(qū)可見(jiàn)漿細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肝細(xì)胞點(diǎn)灶狀壞死，肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管內(nèi)見(jiàn)膽汁淤積，特征性的表現(xiàn)可見(jiàn)多核“花瓣”樣的病毒包涵體細(xì)胞，染色質(zhì)集中在胞核邊緣。如圖6所示。

圖6 皰疹病毒感染性肝炎鏡下肝組織

三、臨床表現(xiàn)

上述不明原因肝損傷患者最主要的臨床表現(xiàn)為消化道癥狀(乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、厭油膩)，自身免疫性肝病者可伴有光過(guò)敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛，皮膚色素沉著，藥物性肝損傷常伴有皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢等表現(xiàn)，也有少部分無(wú)任何臨床癥狀。

四、肝功能特點(diǎn)

自身免疫性肝病的患者TBIL基本正常，ALT及AST輕度增高，PBC和PSC、AIH-PBC患者的ALP及GGT明顯升高；DILI患者的 TBIL、GGT顯著增高，ALT、AST輕度增高；NAFLD患者的ALT及AST 均升高，但ALT升高程度大于AST。Gilbert綜合征主要以間接膽紅素升高為主，余指標(biāo)基本正常。

討 論

對(duì)于不明原因的肝損傷，醫(yī)學(xué)上沒(méi)有明確的定義，一般來(lái)說(shuō)很多急性肝功能損傷在半年之內(nèi)就可自我恢復(fù)，如果反復(fù)出現(xiàn)肝功異常，就要引起臨床重視，本文128例不明原因的肝損傷患者通過(guò)肝穿刺病理結(jié)果，有115例(89.84%)患者均診斷明確，故對(duì)于不明原因肝損傷患者應(yīng)提早鼓勵(lì)并建議行肝穿刺活檢術(shù)。如果病理結(jié)果仍不能明確的患者要考慮基因突變性疾病及特殊病毒感染導(dǎo)致的肝損害的情況，這對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。

本文經(jīng)肝穿病理結(jié)果明確診斷的患者中，自身免疫性肝病位居首位(43.8%)，且以中年女性為主，占58.9%，提示臨床上對(duì)于不明原因肝損傷的中年女性患者首要考慮自身免疫性肝病可能，盡早完善肝穿活檢術(shù)，評(píng)估肝臟炎癥及纖維化程度，為診斷、治療及病情轉(zhuǎn)歸情況提供依據(jù)。高杲等[1]對(duì)78例不明原因肝損患者的研究中發(fā)現(xiàn)，自身免疫性肝病的發(fā)病率為37.5%,占肝損原因的第一位，以女性占比為主，與本組病例研究結(jié)果一致。在本組中AIH占自身免疫性肝病的首位31(55.4%)，該病因是自身免疫反應(yīng)，屬于發(fā)病率較高的慢性肝病，研究表明碎屑樣壞死是AIH的常見(jiàn)病理學(xué)改變，它可能是 AIH 急性期的表現(xiàn)，可用于早期診斷 AIH[2-3]。在本組研究中，有近一半AIH的患者(48.4%)因?qū)Ω未┐绦g(shù)畏懼及認(rèn)知欠缺，在病情加重時(shí)才行肝穿刺，錯(cuò)過(guò)診療及治療時(shí)機(jī)。故臨床上對(duì)不能明確肝損原因的女性患者要警惕自身免疫性肝病可能。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)現(xiàn)在已得到公認(rèn)，占全球患病率的25.2%[4]。NAFLD 在大多數(shù)患者中無(wú)癥狀，與肥胖和代謝綜合征的特征相關(guān),即高血壓、血脂異常和胰島素抵抗或糖尿病[5-6]，它具體包括以下疾病類(lèi)型：非酒精性單純性肝脂肪變、非酒精性脂肪肝、肝硬化和肝癌[7-8]。NAFLD 已經(jīng)取代慢性乙型肝炎成為中國(guó)的第一大慢性肝病[9]。在本組研究中，非酒精性脂肪性肝病位居第二(34.4%)，超過(guò)了藥物性肝損的發(fā)病率。此疾病早期無(wú)明顯的臨床癥狀，大部分人在早期未予以重視。多數(shù)患者僅表現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高，當(dāng)肝細(xì)胞脂肪變性程度達(dá)到20%～30%,B超、CT才會(huì)有相應(yīng)的表現(xiàn)，所以很多輕度甚至中度脂肪肝被漏診。有研究表NASH患者10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%～25%[10]，盡早行肝穿病理活檢評(píng)估肝臟病變程度，及時(shí)予以飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)等干預(yù)減少肝硬化的發(fā)生。

藥物性肝損是不明原因肝損傷中的又一個(gè)常見(jiàn)病因，本組研究中，通過(guò)肝臟穿刺明確診斷為藥物性肝損害的以中老年人為主，這可能與此類(lèi)人群用藥種類(lèi)的復(fù)雜性有關(guān)，也與他們肝臟代謝能力減退有關(guān)。李園園等[11]研究表明DILI最常見(jiàn)的藥物是傳統(tǒng)中藥、中成藥、降脂藥物和解熱鎮(zhèn)痛藥。張智峰等[12]對(duì)我國(guó)藥物性肝損傷病因演變的Meta分析表明2006～2012年DILI的病因以中藥為主，其構(gòu)成比為30.38%，而抗結(jié)核藥所占比例下降(構(gòu)成比為20.57%)。以上研究結(jié)果與本研究一致。藥物性肝損傷的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，急性DILI的臨床表現(xiàn)通常無(wú)特異性。多數(shù)患者可無(wú)明顯癥狀, 膽汁淤積型可見(jiàn)明顯黃疸，膽紅素明顯升高[13]。本研究通過(guò)肝穿刺病理結(jié)合患者既往用藥史明確診斷11例(11.7%)，因此對(duì)一些不明原因肝損傷的老年患者一定要警惕藥物性肝損的病因，積極完善肝穿病理并結(jié)合患者既往的用藥情況提高診斷率，長(zhǎng)期遷延不愈可最終發(fā)展為肝硬化甚至肝衰竭。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，使用有肝損傷反應(yīng)藥物期間需定期監(jiān)測(cè)肝功能。

HSV肝炎由于缺乏典型的體征和癥狀，診斷是比較困難的，超過(guò)50%的HSV肝炎患者通過(guò)尸檢確定的[14]。當(dāng)患者HAV、HBV、HCV、HEV、HGV血清學(xué)指標(biāo)均陰性而一般情況迅速惡化應(yīng)警惕HSV肝炎的可能[15]。在具有高熱白細(xì)胞降低和轉(zhuǎn)氨酶明顯升高臨床表現(xiàn)的病例中，需仔細(xì)排除肝毒性的細(xì)菌性敗血癥、黃熱病、流行性病毒性出血熱等，應(yīng)高度懷疑HSV性肝炎，肝組織活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)可疑病例進(jìn)行HSV-IgM檢測(cè)為最快速的初始篩查[16-17]。本組中2例患者均完善單純皰疹病毒抗體檢測(cè)和肝組織活檢后明確診斷，提示臨床醫(yī)生對(duì)此類(lèi)疾病需要充分的認(rèn)識(shí)，結(jié)合患者的前驅(qū)感染史、臨床表現(xiàn)及各種實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，尤其是急早完善肝功能、特異性抗體、病毒核酸檢測(cè)，正確地加以分析。

Gilbert 綜合征是由于尿苷二磷酸葡萄糖苷酸基轉(zhuǎn)移酶同工酶(UGT1A1)基因突變導(dǎo)致尿苷二磷酸葡萄糖苷酸基轉(zhuǎn)移酶(UGT)蛋白表達(dá)水平下降，從而引起血清非結(jié)合膽紅素水平升高的常染色體遺傳病，以中青年男性多見(jiàn)，易被忽視或誤認(rèn)為某些治療的副作用[18-19]。本研究中3例患者的膽紅素輕中度升高，以間接膽紅素升高為主，轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度異常(約為正常值的1/2)，患者一般狀況良好，行肝穿刺活檢提示肝組織炎癥輕微，肝細(xì)胞有棕黃色色素顆粒沉積，但不能明確肝損因，結(jié)合患者基因檢測(cè)結(jié)果后明確診斷為Gilbert 綜合征。

綜上所述，肝穿組織病理檢查對(duì)不明原因肝損害的診斷和鑒別診斷有不可替代的價(jià)值,對(duì)于不明原因肝功能異常者應(yīng)建議早期行肝穿刺病理檢查幫助確診斷及病理分期，評(píng)估病情，早期診斷治療，改變疾病預(yù)后[20]。長(zhǎng)期的肝損傷會(huì)逐漸進(jìn)展為肝硬化，找到病因才能針對(duì)性治療。但肝穿刺病理也有一定的局限性，本研究中有10.2%的病例通過(guò)肝穿結(jié)果未獲得明確診斷，對(duì)此類(lèi)患者需要長(zhǎng)期臨床隨訪(fǎng)，必要時(shí)需要再次進(jìn)行肝穿刺檢查，但也要考慮到基因突變性疾病及特殊病毒感染導(dǎo)致的肝損害，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的重視。目前各項(xiàng)研究均表明不明原因肝損傷中自身免疫性肝病所占比例極大，臨床上應(yīng)提高對(duì)自身免疫性肝病的重視程度。本研究中不明原因肝功能異常病因以自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病最為常見(jiàn),其次為藥物性肝損傷。因條件有限，本次回顧性被納入的病例數(shù)較少，還需要更多的的臨床樣本。