皇甫彤 藺詠梅 陸長春 何瑩 饒珂萌

雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(dual plasma molecular adsorption system，DPMAS)序貫血漿置換是除肝移植外治療乙型肝炎相關(guān)性慢加急性肝衰竭(hepatitis B related acute on chronic live failure，HBV- ACLF)的又一重要手段，被臨床研究證實(shí)能有效清除膽紅素、炎性介質(zhì)，改善肝功能[1]。但是盡管經(jīng)過足夠療程的治療，患者生存率仍不容樂觀，治療后12周患者生存率在16.67%～42.86%[2]。因此需要準(zhǔn)確評估DPMAS序貫血漿置換治療療效和預(yù)后，現(xiàn)有研究顯示前白蛋白(prealbumin，PA)/總膽紅素(total bilirubin，TBil)比值作為肝功能的評價指標(biāo)，與肝衰竭患者預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)也被用于評估亞急性肝衰竭患者預(yù)后[3-4]。鑒于此，本研究嘗試將PA/TB、AFP用于HBV- ACLF患者DPMAS序貫血漿置換治療后療效評估以及預(yù)后預(yù)測，旨在為臨床早期判斷患者死亡風(fēng)險、優(yōu)化治療策略提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選擇2018年3月1日至2020年12月31日西安交通大學(xué)附屬三二〇一醫(yī)院收治的60例HBV-ACLF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組擬定的《肝衰竭診治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②乙型肝炎病毒感染病程超過6個月；③配合隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型肝炎病毒感染；②肝細(xì)胞癌、自身免疫性肝炎、酒精肝??；③行肝移植治療者。所有患者及其家屬均知情同意并簽署同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、DPMAS序貫血漿置換治療以及效果評價

DPMAS序貫血漿置換：儀器DiapactCRRT血液凈化裝置(德國貝朗)、Evacure-4A膜型血漿分離器、BS330一次性使用血漿膽紅素吸附器(健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司)、HA330-II樹脂血液灌流器(濟(jì)南聯(lián)合捷然儀器設(shè)備有限公司)。治療前使用地塞米松(5 mg靜脈注射)、10%葡萄糖酸鈣(20 mL+5%葡萄糖氯化鈉250 mL靜脈滴注)預(yù)防過敏。局麻下股靜脈穿刺留置股靜脈單針雙腔導(dǎo)管，500 mL肝素鈉生理鹽水(含肝素鈉20 mg)進(jìn)行肝素化預(yù)沖管道排除管道內(nèi)氣體，達(dá)到肝素化后開始血漿置換，血漿置換量1 000～2 000 mL，血流速度90～120 mL/min。置換結(jié)束后使用血漿分離器，串聯(lián)上膽紅素吸附柱和樹脂血液灌流器行血漿吸附治療，血漿分離速度25～28 mL/min，吸附時間120～180 min，采用體外肝素化抗凝。治療結(jié)束硫酸魚精蛋白注射液對抗肝素(劑量為肝素總量的一半)，間隔3～5 d治療一次。治療后4周后評價效果，以臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；肝功能好轉(zhuǎn)，TBil降至正常值5倍以下，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international standard ratio，INR)<1.6為好轉(zhuǎn)[7]。根據(jù)是否好轉(zhuǎn)分為好轉(zhuǎn)組(25例)和未好轉(zhuǎn)組(35例)。

三、血清AFP、PA/TB檢測

所有患者DPMAS序貫血漿置換治療前、后分別采集清晨空腹靜脈血3 mL注入干燥試管，待血液凝固后取上清液離心(4 ℃，2 000 r/min，半徑10 cm，時間15 min)取血清上機(jī)檢測。BIOBASE1000型 全自動酶免分析儀(山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司)運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清AFP水平，試劑盒購自北京福瑞潤澤生物技術(shù)有限公司(批號180316)。庫貝爾全自動生化分析儀(深圳市庫貝爾生物科技有限公司)檢測血清PA、TBil水平，計算PA/TB比值。

四、臨床資料收集和隨訪

收集患者一般資料(性別、年齡)、是否合并肝硬化、是否并發(fā)肝性腦病、是否并發(fā)腹膜炎、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)、肌酐，眾馳XL1800 全自動血凝儀檢測INR，熒光定量PCR法檢測HBV DNA 載量(HBV DNA)]和入院30 d 后臨床結(jié)局。肝性腦病參考《肝性腦病診斷治療專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備典型癥狀和體征(發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹部張力增高)，腹水常規(guī)檢測示白細(xì)胞超過250×106/L或多形核白細(xì)胞比例超過50%。電話隨訪患者治療90 d后存活情況，死亡組(39例)和存活組(21例)。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、治療前后血清PA、TBil、AFP水平，PA/TB比值比較

60例患者均完成DPMAS序貫血漿置換治療，治療后血清TBil水平降低(P<0.05)，PA、PA/TB比值、AFP增高(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后血清PA、TBil、AFP水平，PA/TB比值差異(±s)

二、不同療效患者血清PA、TBil、AFP水平，PA/TB比值比較

好轉(zhuǎn)組治療前血清PA、TBil、AFP水平、PA/TB比值比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。好轉(zhuǎn)組治療后血清PA、AFP水平、PA/TB比值高于未好轉(zhuǎn)組(P<0.05)，血清TBil水平低于未好轉(zhuǎn)組(P<0.05)，見表2。

表2 不同療效患者血清PA、TBil、AFP水平，PA/TB比值差異(±s)

三、HBV-ACLF患者治療后90 d內(nèi)死亡因素分析

死亡組血清TBIL、肌酐水平、INR高于存活組(P<0.05)，合并肝硬化、合并肝性腦病、合并腹膜炎比例大于存活組(P<0.05)，HBV DNA、AFP、PA、PA/TB比值低于存活組(P<0.05)，見表3。Logistic向后逐步回歸分析結(jié)果顯示最終合并肝性腦病、低AFP、低PA/TB比值是導(dǎo)致HBV-ACLF患者90 d內(nèi)死亡的危險因素(P<0.05)，見表4。

表3 影響HBV-ACLF患者90 d內(nèi)死亡的單因素分析

表4 影響HBV-ACLF患者90 d內(nèi)死亡的Logistic回歸分析

四、PA/TB比值、AFP預(yù)測HBV-ACLF患者90 d內(nèi)死亡的價值分析

ROC分析治療后PA/TB比值、治療后AFP預(yù)測HBV-ACLF患者90 d內(nèi)死亡的界值分別為33.15、198.06 ng/mL，曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.688、0.685，聯(lián)合PA/TB比值和AFP預(yù)測HBV-ACLF患者90 d內(nèi)死亡的AUC為0.920，高于單獨(dú)PA/TB比值、AFP(Z=2.651、2.671，P=0.009、0.008)，見圖1和表5。

圖1 治療后PA/TB比值、治療后AFP預(yù)測

表5 治療后PA/TB比值、治療后AFP預(yù)測HBV-ACLF患者90 d內(nèi)死亡的效能分析

討 論

DPMAS序貫血漿置換通過置換患者含大量毒素和代謝產(chǎn)物的血漿為正常人血漿，達(dá)到清除膽紅素、內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)的目的，有助于肝功能的恢復(fù)，延緩肝功能衰竭[7]。但是DPMAS序貫血漿置換無法修復(fù)受損肝細(xì)胞，不能從根本上逆轉(zhuǎn)肝衰竭的趨勢，部分患者治療后效果依然較差，導(dǎo)致醫(yī)療資料的浪費(fèi)。

PA是評估危重病或慢性營養(yǎng)不良相關(guān)危重病患者疾病嚴(yán)重程度的靈敏且經(jīng)濟(jì)高效的指標(biāo)，可預(yù)測Child-Pugh A級行肝切除患者術(shù)后肝功能不全[8-9]。TBil是反映肝功能的敏感指標(biāo)，被納入終末期肝病評分模型[10]、中國重型乙型肝炎研究組-慢加急性肝衰竭評分模型[11]用于預(yù)測HBV-ACLF患者預(yù)后。PA/TB比值能綜合反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能障礙，更穩(wěn)定和敏感地反映肝臟損傷程度?，F(xiàn)有研究顯示PA/TB比值與慢性乙型肝炎患者抗病毒治療耐藥有關(guān)[12]。但PA/TB比值與HBV-ACLF患者DPMAS序貫血漿置換治療療效和預(yù)后的報道并不多見，本研究發(fā)現(xiàn)HBV-ACLF患者治療后患者PA/TB比值明顯增高，好轉(zhuǎn)組高于未好轉(zhuǎn)組，回歸分析證實(shí)治療后PA/TB比值降低是HBV-ACLF患者DPMAS序貫血漿置換治療后90 d內(nèi)死亡的危險因素，說明監(jiān)測PA/TB比值可評估DPMAS序貫血漿置換的療效和預(yù)后。李艷艷等[13]報道PA/TB比值越高，慢加急性肝衰竭患者預(yù)后越好。程序等[14]研究結(jié)果表明，PA/TB比值是影響肝細(xì)胞癌患者經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)生存的獨(dú)立危險因素。ROC分析結(jié)果顯示治療前PA/TB比值預(yù)測HBV-ACLF患者90 d內(nèi)死亡的AUC為0.688，提示PA/TB比值可為HBV-ACLF患者DPMAS序貫血漿置換治療后預(yù)后初步判斷的指標(biāo)。

除肝臟腫瘤外，AFP與肝臟組織修復(fù)、肝細(xì)胞再生密切相關(guān)[15]。在肝損傷時肝臟干細(xì)胞增殖，可引起AFP合成增多，因此AFP也被認(rèn)為是肝損傷的指標(biāo)之一[16]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后血清AFP水平明顯增高，與DPMAS序貫血漿置換治療在一定程度上抑制肝細(xì)胞進(jìn)行性損傷，改善肝功能有關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)好轉(zhuǎn)患者和90 d內(nèi)存活患者治療后血清AFP水平高于未好轉(zhuǎn)患者以及90 d內(nèi)死亡患者，低AFP水平是HBV-ACLF患者90 d內(nèi)死亡的危險因素之一，說明AFP與DPMAS序貫血漿置換治療療效和預(yù)后均有關(guān)，持續(xù)低水平AFP提示肝臟細(xì)胞自我修復(fù)能力下降，治療反應(yīng)性較差，死亡風(fēng)險較大。Wang等[15]也指出較高的AFP水平與HBV-ACLF患者預(yù)后較好有關(guān)。秦森等[17]同樣發(fā)現(xiàn)高AFP患者人工肝治療后30～120 d生存率高于低AFP患者。本研究ROC分析結(jié)果顯示AFP預(yù)測HBV-ACLF患者90d內(nèi)死亡的AUC為0.685，與秦森等[17]報道結(jié)果接近，提示AFP可作為HBV-ACLF患者預(yù)后判斷的生物學(xué)指標(biāo)。

為進(jìn)一步提高HBV-ACLF患者預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，本研究將PA/TB比值與AFP聯(lián)合用于HBV-ACLF患者預(yù)后判斷，結(jié)果顯示聯(lián)合兩項(xiàng)指標(biāo)后AUC明顯擴(kuò)大，說明聯(lián)合PA/TB比值與AFP可為臨床預(yù)后判斷提供更準(zhǔn)確的信息，提示PA/TB比值、AFP同時降低意味著患者肝功能損傷更為嚴(yán)重，預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險更大。

綜上， PA/TB比值、AFP與HBV-ACLF患者DPMAS序貫血漿置換治療后療效以及預(yù)后均有關(guān)，可作為HBV-ACLF患者預(yù)后判斷的標(biāo)志物，聯(lián)合兩項(xiàng)指標(biāo)可提高預(yù)測效能。