陳吐芬 張波 張艷 萬美平 鄭寧

戊型肝炎多呈散發(fā)，也可引起暴發(fā)或流行，絕大多數(shù)為急性病例，一般不發(fā)展成為慢性，但接受器官移植者、免疫功能低下的患者以及老年人HEV感染后有慢性化的趨勢(shì)[1-7]。人群對(duì)HEV普遍易感，大多數(shù)患者預(yù)后較好，但孕婦和老年患者可發(fā)展為肝衰竭，病死率可高達(dá)20%[2]。臨床上HEV和HBV重疊感染較常見。研究顯示，HEV重疊HBV感染和老年患者是戊型肝炎重型化的重要因素[4]。為探討戊型肝炎的流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)及預(yù)后，現(xiàn)對(duì)186例散發(fā)性戊型肝炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一、病例選擇

2008年6月至2021年2月解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院感染內(nèi)科住院的186例戊型肝炎患者。按照年齡分為老年組(≥60歲)68例和非老年組(<60歲)118例；按照病原學(xué)分為重疊感染組(簡(jiǎn)稱重疊組)35例和單純戊肝組(簡(jiǎn)稱單純組)151例。所有病例診斷均符合2018年歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)年會(huì)頒布的《EASL戊型肝炎病毒感染臨床實(shí)踐指南》[8]，慢性乙型肝炎診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[9]，丙型肝炎診斷均符合《丙型肝炎防治指南(2019年版)》[10]。排除重疊其他嗜肝病毒感染(甲型、丁型、庚型肝炎等)以及酒精性肝病、藥物性肝病、中毒性肝病、自身免疫性肝病、脂肪肝、代謝性肝病等其他原因引起的肝臟損傷。

二、觀察指標(biāo)

癥狀和體征：包括鞏膜和皮膚黃染、發(fā)熱、乏力、納差、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、白陶土色大便等。

實(shí)驗(yàn)室檢查：治療前和治療結(jié)束時(shí)的TBil、ALT、AST、谷氨?；茡Q酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(AKP)、白蛋白(Alb)、肌酐(Cr)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等。并測(cè)定各指標(biāo)異常峰值或谷值。

三、療效判斷

治愈：臨床癥狀、體征基本消失或明顯改善，并發(fā)癥治愈，肝功能恢復(fù)正常，黃疽消退或TBil<34.2 μmol/L，ALT恢復(fù)正?；蛎黠@降低。好轉(zhuǎn)：主要癥狀消失或緩解，并發(fā)癥控制，TBil下降≥50%以上。無效：癥狀體征改善不明顯或病情加重，自動(dòng)放棄治療或死亡。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、流行病學(xué)特征

(一)年齡與性別分布 老年組患者68例，其中男性54例，女性14例，年齡為(67.7±7.2)歲；非老年組患者118例，其中男性97例，女性21例，年齡為(43.4±11.5)歲，兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.220，t=15.69，均P>0.05)。重疊組患者35例，其中男性30例，女性5例，年齡為(51.1±14.6)歲；單純組患者151例，其中男性121例，女性30例，年齡為(52.6±15.7)歲，兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.580，t=0.520，均P>0.05)。

(二)職業(yè)分布 186例戊型肝炎患者中，職員49例(26.3%)，退休人員34 例(18.3%)、農(nóng)民29例(15.6%)，工人8 例(4.3%)、學(xué)生6例(3.2%)、教師5例(2.7%)、干部4例(2.2%)。其中3例患者發(fā)病前2周有確切外出就餐、進(jìn)食海鮮產(chǎn)品或不潔飲食史，1例患者在養(yǎng)豬場(chǎng)工作，其余無確切流行病學(xué)資料。未見家庭聚集現(xiàn)象。

(三)季節(jié)與時(shí)間分布 春季(3月～5月)發(fā)病患者59例(31.7%)，夏季(6月～8月)發(fā)病患者25例(13.4%)，秋季(9月～11月)發(fā)病患者37例(19.9%)，冬季(12月～次年2月)發(fā)病患者65例(34.9%)；本地區(qū)HEV以冬春季節(jié)多發(fā)，有明顯的季節(jié)性。按時(shí)間分布：2008年6例(3.2%)，2009年28例(15.1%)，2010年28例(15.1%)，2011年24例(12.9%)，2012年10例(5.4%)，2013年20例(10.8%)，2014年19例(10.2%)，2015年14例(7.5%)，2016年5例(2.7%)，2017年13例(6.9%)，2018年13例(6.9%)，2019年5例(2.7%)，2020年0例，2021年1例(0.5%)，近5年來HE患者住院人數(shù)呈下降趨勢(shì)。

二、臨床分型和合并感染

從表1可見，急性黃疸型肝炎發(fā)生率，老年組與非老年組、單純組與重疊組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而慢加急性肝衰竭發(fā)生率重疊組高于單純組(P<0.01)。

表1 各組患者病毒感染和臨床分型特點(diǎn)[例(%)]

三、臨床表現(xiàn)

各組患者均有不同程度的發(fā)熱、乏力、納差、惡心、嘔吐、尿黃、腹脹、皮膚瘙癢、白陶土色大便等癥狀，以乏力、納差、尿黃最為常見。從表2可見，老年組的皮膚瘙癢明顯高于非老年組(P<0.01)，但發(fā)熱低于非老年組(P<0.05)，其他臨床癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重疊組和單純組患者臨床癥狀比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 各組患者臨床表現(xiàn)比較(%)

四、并發(fā)癥和合并癥

各組患者合并癥和并發(fā)癥發(fā)生率見表3。老年組并發(fā)癥發(fā)生率為51.5%(35/68)，高于非老年組22%的(26/118)，(χ2=16.961，P<0.01)。尤其泌尿系感染、自發(fā)性腹膜炎、低蛋白血癥、肝性腦病的發(fā)生率均高于非老年組(P<0.05)。重疊組并發(fā)癥發(fā)生率為42.9%(15/35)，高于單純組的25.2%(38/115)，(χ2=4.365，P=0.037)。尤其自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率明顯高于單純組(P<0.01)。老年組合并癥發(fā)生率為58.8%(40/68)，高于非老年組的31.4%(37/118)，(χ2=13.416，P<0.05)。尤其高血壓、冠心病、膽石癥、前列腺增生的發(fā)生率均高于非老年組(P<0.05)。重疊組合并癥發(fā)生率為34.3%(12/35)，單純組為42.4%(64/115)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.771，P>0.05)。

表3 各組患者并發(fā)癥和合并癥比較[例(%)]

五、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

從表4可見，老年組TBil峰值、INR峰值、Cr峰值高于非老年組(P<0.05)，而ALT峰值、Alb谷值低于非老年組(P<0.05)，AST峰值、γ-GT峰值、AKP峰值、PT峰值兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重疊組和單純組患者TBil峰值、ALT峰值、AST峰值、Alb谷值、γ-GT峰值、AKP峰值、PT峰值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

從表5可見，治療前老年組TBil、Cr水平高于非老年組(P<0.05)，ALT、Alb水平低于非老年組(P<0.05)，而AST、γ-GT、AKP、PT、INR水平兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前重疊組TBil、PT、INR水平均高于單純組(P<0.05)，而ALT、AST、Alb、γ-GT、AKP、Cr水平兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 各組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)峰、谷值對(duì)比(±s)

治療后老年組和非老年組患者TBil、ALT、AST、γ-GT、AKP均較治療前顯著降低(P<0.05)，Alb較治療前明顯上升(P<0.05)，且非老年組中AKP、PT、INR降低更為明顯(P<0.05)。重疊組和單純組患者TBil、ALT、AST、γ-GT、AKP亦較治療前顯著降低(P<0.05)，且單純組PT降低更為明顯(P<0.05)。

表5 治療前后各組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比(±s)

六、治療及預(yù)后

所有患者入院后均給予臥床休息、護(hù)肝、降酶、退黃等內(nèi)科綜合治療，肝衰竭患者酌情予以人工肝支持治療，處理并發(fā)癥，合并慢性乙型肝炎患者給予口服核苷(酸)類似物抗病毒治療。186例戊型肝炎患者中，167例臨床治愈好轉(zhuǎn)出院，病程為(31.43±21.04)d，住院時(shí)間為(19.09±14.49)d，其中治愈74例(39.8%)，好轉(zhuǎn)93例(50%)，無效或自動(dòng)出院19例(10.2%)，死亡1例，為老年、單純感染HEV患者，死因?yàn)楦文I綜合征、肝性腦病。從表6可見，老年組的住院時(shí)間、病程均較非老年組明顯延長(zhǎng)(P<0.01)，而治愈好轉(zhuǎn)率、病死率等與非老年組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重疊組與單純組患者治愈好轉(zhuǎn)率、病死率、住院時(shí)間、病程比較差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表6 各組患者預(yù)后比較[例(%)]

討 論

本組臨床資料顯示如下特點(diǎn)：①男性患者為戊型肝炎高發(fā)人群，男性多于女性，可能與男性患者的飲食衛(wèi)生習(xí)慣、社會(huì)活動(dòng)頻繁、感染HEV機(jī)會(huì)多等有關(guān)[12]。部分患者發(fā)病前有明確進(jìn)食海鮮史或外出就餐史，無家庭聚集現(xiàn)象。患者職業(yè)以職員所占比例最高，其次是退休人員和農(nóng)民，這可能與職員的活動(dòng)范圍較大，在外就餐機(jī)會(huì)較多等有關(guān)，而農(nóng)民可能與生活設(shè)施和衛(wèi)生習(xí)慣相對(duì)較差、農(nóng)村飼養(yǎng)牲畜、人畜糞便管理不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)[7]。全年均有散發(fā)病例，具有一定的季節(jié)性，本研究顯示以冬季和春季多發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)生雨季和洪水之后[13]。②臨床表現(xiàn)以惡心、納差、尿黃最為常見，大多急性起病，起病初期可有發(fā)熱，部分患者有皮膚瘙癢、白陶土色大便等膽汁淤積表現(xiàn)。臨床類型以急性黃疸型最多見，淤膽明顯。③老年患者比例上升，可能與人口老齡化、老年人戶外活動(dòng)增多，接觸感染源機(jī)會(huì)增多，以及生活飲食習(xí)慣改變等因素有關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，老年戊型肝炎患者多表現(xiàn)為高膽紅素血癥和低蛋白血癥，肝功能損傷較嚴(yán)重，并發(fā)癥和合并癥多見，恢復(fù)緩慢，這可能與老年人免疫力和機(jī)體反應(yīng)能力下降，老年人肝臟退行性改變，肝臟質(zhì)量減輕，肝細(xì)胞數(shù)目減少、肝臟血流量減少、蛋白及凝血因子合成能力降低、肝細(xì)胞膽紅素代謝障礙、肝細(xì)胞再生修復(fù)能力減退等因素有關(guān)[12]。④重疊感染占一定比例，其中以HEV重疊HBV最為多見，這可能與我國慢性乙型肝炎高發(fā)地區(qū)有關(guān)[4]。本研究顯示，重疊感染組TBil、PT水平，慢加急性肝衰竭發(fā)生率，自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生率均高于單純戊肝組(P<0.05)，提示重疊感染患者黃疸程度深、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥多見，肝衰竭發(fā)生率高，肝細(xì)胞損傷加重，這可能與重疊感染者在原有乙型肝炎病毒造成肝臟損害的情況下使肝細(xì)胞再次受損有關(guān)[4]。⑤絕大多數(shù)戊型肝炎患者預(yù)后良好，僅老年組患者死亡1例。

綜上所述，重疊組與老年組患者更易出現(xiàn)高膽紅素血癥、低蛋白血癥及凝血功能異常，更易引起肝衰竭，住院時(shí)間延長(zhǎng)，預(yù)后較差，提示年齡和重疊感染是判斷HE預(yù)后的獨(dú)立影響因素。因此，臨床工作中對(duì)老年戊型肝炎、重疊其他嗜肝病毒感染的患者應(yīng)引起高度重視，嚴(yán)密觀察病情，積極治療，防治并發(fā)癥，提高治愈率。