陳君耀 黎才洋 官宏勇

肝癌早期起病較為隱匿，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期，而中晚期肝癌具有進展快、轉(zhuǎn)移早等特點，因而有效切除率相對較低，且患者可能對放療、化療不敏感，治療效果較差[1]。常規(guī)超聲檢查是目前方便且經(jīng)濟的肝癌監(jiān)測手段，但對肝硬化及肝內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶性質(zhì)的診斷能力相對較弱，容易導(dǎo)致部分早期肝癌發(fā)生誤診或者漏診。超聲彈性成像可以評估肝纖維化或肝硬化程度，預(yù)測肝癌發(fā)生的風險[2]。超聲造影可以準確地對肝臟結(jié)節(jié)進行定性診斷并提高小肝癌的檢出率[3]。本文將多模態(tài)超聲成像技術(shù)(超聲彈性成像和超聲造影)應(yīng)用于肝癌高危人群的篩查，有望提高早期肝癌的檢出率和診斷率。

資料與方法

一、一般資料

選取2020年1月至2021年2月在海南省腫瘤醫(yī)院診治的肝癌高危病例200例作為研究對象，其中男115例，女85例。納入標準：①年齡18～74 歲；②均可接受超聲彈性成像檢查、超聲造影檢查。排除標準：①既往惡性腫瘤史或伴有嚴重疾病，如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能衰竭或嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②罹患慢性肝炎，如乙型、丙型肝炎和(或)酒精性肝炎；③肝臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)存在可疑結(jié)節(jié)；④不耐受超聲彈性成像檢查、超聲造影檢查。

二、研究方法

建立標準超聲成像技術(shù)操作流程(包括肝臟彩色多普勒超聲、彈性成像及超聲造影)，比較單獨或者聯(lián)合運用一種或多種超聲成像技術(shù)，測算實際投入的篩查成本，以早期肝癌病灶檢出率為效果指標，利用TreeAge Pro 2011建立Markov決策模型進行成果效果分析。采用綜合超聲成像技術(shù)對研究對象進行首次基線超聲檢查， 包括肝膽脾彩色多普勒超聲、 肝臟實時二維剪切波彈性成像檢查及肝臟超聲造影檢查。具體操作方法如下：

本研究所用檢查設(shè)備為飛利浦 EPIQ7 彩色多普勒超聲診斷儀，配置 C5-1型凸陣探頭，頻率為2～5 MHz。首先常規(guī)超聲對高危人群肝臟檢查，隔夜空腹、避免飲食(尤其禁飲咖啡因) 及吸煙后測量，休息至少10～20 min 后測量。 檢查時患者取仰臥位或偏左側(cè)臥位, 將雙上肢置于頭頂以增寬肋間隙，掃查肝臟的大小、形態(tài),包膜、實質(zhì)、門靜脈、肝靜脈的情況，膽囊大小及其壁的厚度，脾臟大小及脾靜脈的內(nèi)徑。如二維超聲檢查可疑異?；芈暯Y(jié)節(jié)，在二維超聲下確定結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及與周圍組織的關(guān)系，在彩色多普勒模式下對病灶局部血流情況進行記錄。保持患者體位不變，開啟超聲彈性成像模式(彈性成像為飛利浦 EPIQ7，2.1.1系統(tǒng)，ElastPQ Imaging)，盡量避開大血管， 檢查者將探頭置于右肋間隙, 在二維超聲的引導(dǎo)下選取右肝合適的肝實質(zhì)切面,選擇結(jié)節(jié)作為感興趣區(qū) (ROI) ，調(diào)節(jié)其面積使其保持在病灶面積的1.5～3.5倍，將彈性取樣框置于肝包膜下4～5 cm 處，并避開肝內(nèi)較大的血管、 膽管、 膽囊、 肋骨聲影等非目標結(jié)構(gòu)。囑患者在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣3～5 s，不可深吸氣或深呼氣，待彈性圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，應(yīng)用感興趣區(qū)定量檢測肝臟的彈性模量(kPa)，10 次，取10次測量值的中位數(shù)，儲存并記錄好數(shù)據(jù)。最后選擇超聲造影模式，調(diào)整機械指數(shù)為0.06，肘正中靜脈快速團注Sonovue造影劑1.5～2.4 mL，對肝臟結(jié)節(jié)進行連續(xù)觀察 6 min 并記錄圖像。 觀察結(jié)節(jié)動脈期、 門脈期以及延遲期的增強特點。在二維超聲的基礎(chǔ)下，主要以實時二維剪切波彈性成像及超聲造影聯(lián)合判斷，兩種方法均為陽性或任意一種方法陽性為聯(lián)合判斷陽性，以兩種方法均為陰性為聯(lián)合判斷陰性。

三、觀察指標

評價超聲彈性成像、超聲造影及二者聯(lián)合這三種檢查方法對肝癌的診斷價值，包括準確性、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，其中準確性=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)×100%，敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、病理檢查結(jié)果

病理結(jié)果顯示，200例肝癌高危病例36例確診為肝癌，肝癌發(fā)生率為18.00%。

二、 超聲彈性成像、超聲造影及二者聯(lián)合與病理結(jié)果比較

超聲彈性成像檢查中，真陽性23例，假陽性15例，假陰性13例，真陰性149例；超聲造影檢查中，真陽性25例，假陽性17例，假陰性11例，真陰性147例；二者聯(lián)合檢查中，真陽性33例，假陽性6例，假陰性3例，真陰性158例。見表1。

表1 超聲彈性成像、超聲造影及二者聯(lián)合對肝癌的診斷價值比較

三、 超聲彈性成像、超聲造影及二者聯(lián)合診斷肝癌的敏感度和特異度比較

超聲彈性成像檢查、超聲造影檢查、二者聯(lián)合檢查的準確性、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；超聲彈性成像、超聲造影診斷肝癌的準確性均為86.00%，與二者聯(lián)合的94.00%比較明顯較低(χ2均=7.111，P均<0.05)；超聲彈性成像、超聲造影診斷肝癌的敏感度分別為63.89%、69.44%，與二者聯(lián)合的91.67%比較明顯較低(χ2=8.036、5.675，P均<0.05)；超聲彈性成像、超聲造影診斷肝癌的特異度分別為90.85%、89.63%，與二者聯(lián)合的96.34%比較明顯較低(χ2=4.121、5.658，P均<0.05)；超聲彈性成像、超聲造影診斷肝癌的陽性預(yù)測值分別為60.53%、59.52%，與二者聯(lián)合的84.62%比較明顯較低(χ2=5.631、6.262，P均<0.05)；超聲彈性成像、超聲造影診斷肝癌的陰性預(yù)測值分別為91.98%、93.04%，與二者聯(lián)合的98.14%比較明顯較低(χ2=6.511、4.940，P均<0.05)。見表2。

表2 超聲彈性成像、超聲造影及二者聯(lián)合診斷肝癌的敏感度和特異度(%)

討 論

本文200例肝癌高危病例經(jīng)病理結(jié)果確診為肝癌36例，肝癌發(fā)生率為18.00%，可見肝癌高危人群具有較高的肝癌發(fā)病率。因此，對肝癌高危人群進行篩查，對肝癌的及早發(fā)現(xiàn)和治療具有重要價值。

超聲彈性成像可以了解肝組織的硬度，從而評估肝纖維化程度或是否已經(jīng)達到肝硬化的改變，有助于預(yù)測肝癌發(fā)生的風險[4-5]。研究表明，超聲彈性成像技術(shù)可以區(qū)別肝血管瘤以及肝癌病灶的硬度，在診斷肝臟占位性病變中具有重要作用，可協(xié)助對肝內(nèi)病灶的良惡性進行判斷[6-7]。超聲造影可在動態(tài)下顯示出肝臟病灶的血流動力學(xué)特征，由于不同肝臟疾病的血流速度、血流程度、血流來源以及分布方式的差異性，因而在超聲造影時會呈現(xiàn)不同的增強強度、方式、時相，從而可用于診斷鑒別肝占位病變[8-9]。超聲造影檢查是通過外周靜脈注入超聲造影劑在進行超聲探查觀察肝內(nèi)結(jié)節(jié)的增強表現(xiàn)，相對常規(guī)超聲檢查，可以實時連續(xù)動態(tài)觀察病灶血流動力學(xué)特征， 更準確地對肝臟結(jié)節(jié)進行定性診斷并提高小肝癌的檢出率，具有無輻射、費用相對較低、安全性高等特點[10]。超聲造影與增強CT或磁共振的診斷肝內(nèi)單發(fā)病灶效能相當，可以在超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)可疑病灶的第一時間對病灶性質(zhì)進行診斷，減少了重復(fù)預(yù)約增強CT或磁共振檢查造成的病情延誤和患者的心理壓力[11]。相對于增強CT或磁共振，超聲造影劑不良反應(yīng)非常罕見，適用性更廣。對于彩超隨訪中發(fā)現(xiàn)疑似良性結(jié)節(jié)的患者，超聲造影是最佳檢查方法，如果發(fā)現(xiàn)為典型的良性病灶征象即可做出排除診斷，無需進行CT或者磁共振增強檢查。超聲彈性成像、超聲造影診斷肝癌的準確性均為86.00%，明顯低于二者聯(lián)合的94.00%。研究結(jié)果表明，多模態(tài)超聲成像技術(shù)可提高肝癌高危人群進行篩查的診斷準確性。本文研究結(jié)果還顯示，超聲彈性成像、超聲造影診斷肝癌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值明顯低于二者聯(lián)合，多模態(tài)超聲成像技術(shù)可提高肝癌高危人群進行篩查的診斷準確性，彌補單獨診斷時敏感度、特異度低的問題。

綜上所述，肝癌高危人群具有較高的肝癌發(fā)生率，多模態(tài)超聲成像技術(shù)對肝癌高危人群進行篩查具有較高的診斷價值，可提高肝癌高危人群的篩查準確性、敏感度和特異度。