——李路銘 李 微 王應(yīng)強(qiáng) 趙芳玲 吳 堅(jiān)

2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))指出，患者滿意度是三級(jí)公立醫(yī)院社會(huì)效益的重要體現(xiàn)[1]。目前，國(guó)外已有較多滿意度調(diào)查工具，如the Patient Satisfaction Questionnaire Short Form(PSQ-18)量表[2]和PPEQ(Picker Patient Experience Questionnaire)量表[3]，但這些調(diào)查工具范圍有限，不適用于我國(guó)醫(yī)療場(chǎng)景[4]。國(guó)內(nèi)學(xué)者自行設(shè)計(jì)了滿意度調(diào)查工具，但類(lèi)型多種多樣，無(wú)系統(tǒng)測(cè)評(píng)指標(biāo)。同時(shí)，我國(guó)患者滿意度調(diào)查重結(jié)果總結(jié)性評(píng)價(jià)輕質(zhì)量改進(jìn)[4-5]。有研究[6]表明，住院患者整體滿意度與多個(gè)因素有關(guān)，醫(yī)院管理部門(mén)不僅應(yīng)關(guān)注患者滿意度，而且應(yīng)針對(duì)關(guān)鍵影響因素制定策略，從而提升患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的認(rèn)可度。

Kano模型是一種簡(jiǎn)便易行的服務(wù)質(zhì)量分類(lèi)技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理領(lǐng)域，尤其對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度具有可行性[7]。本研究應(yīng)用Kano模型識(shí)別住院患者滿意度影響因素，并實(shí)施服務(wù)質(zhì)量提升措施，旨在為醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)提供參考。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇四川省某三甲醫(yī)院住院患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)住院時(shí)間≥3 d，處于康復(fù)期即將出院；(3)患者意識(shí)清楚，無(wú)語(yǔ)言障礙；(4)家屬為固定陪同人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病患者；(2)病情危重患者。

1.2 調(diào)查問(wèn)卷

(1)調(diào)查對(duì)象一般資料問(wèn)卷。包括性別、年齡等。(2)住院患者滿意度影響因素Kano調(diào)查問(wèn)卷。根據(jù)過(guò)去5年該院“客戶管理”工作中患者反饋的服務(wù)需求項(xiàng)目，借鑒國(guó)內(nèi)外患者滿意度專(zhuān)業(yè)化測(cè)評(píng)研究經(jīng)驗(yàn)[8]，設(shè)計(jì)住院患者滿意度影響因素Kano調(diào)查問(wèn)卷。該問(wèn)卷涵蓋技術(shù)、環(huán)境、流程、費(fèi)用等26個(gè)條目。問(wèn)卷設(shè)計(jì)完成后，選取40例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，結(jié)果顯示，問(wèn)卷總Cronbach'α為0.821，折半信度為0.694，說(shuō)明問(wèn)卷具有良好的信效度。26個(gè)條目分正向和反向問(wèn)題進(jìn)行詢問(wèn)，分為非常開(kāi)心、本應(yīng)如此、無(wú)所謂、勉強(qiáng)接受、不能容忍共5個(gè)選項(xiàng)。

1.3 調(diào)查方法

采用便利抽樣法，于2019年12月對(duì)該院14個(gè)臨床科室的住院患者及家屬實(shí)施面對(duì)面調(diào)查。調(diào)查前，課題組成員均統(tǒng)一接受培訓(xùn)；調(diào)查時(shí)，課題組成員詳細(xì)告知調(diào)查對(duì)象調(diào)查內(nèi)容，獲得知情同意后由調(diào)查對(duì)象自主填寫(xiě)紙質(zhì)問(wèn)卷?；厥諉?wèn)卷后，課題組成員對(duì)答題時(shí)間異常、正反向問(wèn)題矛盾等問(wèn)卷予以剔除，以保證問(wèn)卷質(zhì)量。

1.4 Kano模型需求屬性歸類(lèi)方法

將問(wèn)卷的每一項(xiàng)正、反問(wèn)題答案進(jìn)行二維屬性歸類(lèi)，分為必備屬性、期望屬性、驚喜屬性、無(wú)差異屬性、反向?qū)傩?，?jiàn)表1。

表1 Kano模型需求屬性分類(lèi)對(duì)照表

1.5 滿意度影響力計(jì)算方法

根據(jù)Kano屬性分類(lèi)結(jié)果，計(jì)算滿意影響力(Satisfaction Influence，SI)和不滿意影響力(Dissatisfied Influence，DSI)。SI=(A+O)/(A+O+M+I)，DSI=(-1)(M+O)/(A+O+M+I)。SI為提供某項(xiàng)服務(wù)后的滿意系數(shù)，越接近100%，表示該項(xiàng)服務(wù)對(duì)患者的滿意程度影響力越大；DSI為某項(xiàng)服務(wù)缺失后的不滿意系數(shù)，越接近-100%，表示該項(xiàng)服務(wù)對(duì)患者的不滿意程度影響力越大。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。

2 住院患者滿意度影響因素分析

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料

共發(fā)放問(wèn)卷670份，回收有效問(wèn)卷624份，有效回收率為93.1%。調(diào)查對(duì)象一般資料見(jiàn)表2。

表2 調(diào)查對(duì)象一般資料(n=624)

2.2 滿意度影響因素Kano屬性分類(lèi)結(jié)果

如表3所示，住院患者滿意度影響因素中必備屬性5項(xiàng)、期望屬性10項(xiàng)、驚喜屬性10項(xiàng)、無(wú)差異屬性1項(xiàng)。

根據(jù)當(dāng)前信用體系發(fā)展特點(diǎn)，跨境電商零售也將建立一個(gè)由獨(dú)立第三方運(yùn)作的信用管理體系，以實(shí)現(xiàn)對(duì)跨境電商零售業(yè)務(wù)中的商家資質(zhì)審查、交易評(píng)價(jià)反饋、機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)估等功能。在跨境電商零售業(yè)務(wù)開(kāi)展過(guò)程中，政府也應(yīng)積極參與其中，制定并形成有效的利益協(xié)調(diào)機(jī)制。此外，在當(dāng)前企業(yè)和個(gè)人知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)的背景下，知識(shí)產(chǎn)權(quán)的爭(zhēng)端越來(lái)越多，相應(yīng)的爭(zhēng)端解決機(jī)制必將更加清楚規(guī)范地說(shuō)明用何種法律、如何解決等。

表3 住院患者滿意度影響因素Kano屬性分類(lèi)(n=624)

2.3 滿意度影響因素敏感性矩陣

以SI值為橫坐標(biāo)、DSI值為縱坐標(biāo)，繪制滿意度影響因素敏感性矩陣。以原點(diǎn)O為圓心，OP為半徑(將SI=50和 DSI=-50的交點(diǎn)視為P點(diǎn))畫(huà)圓。在半徑圈以外，離原點(diǎn)越遠(yuǎn)的因素，敏感性越大，半徑圈內(nèi)的因素敏感性小，可忽略[9]。見(jiàn)圖1。

3 服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)措施及效果

3.1 改進(jìn)措施

根據(jù)圖1結(jié)果，由各影響因素距離原點(diǎn)O的遠(yuǎn)近，確定其敏感性大小即優(yōu)先改進(jìn)順序。首先改進(jìn)必備屬性5項(xiàng)服務(wù)，其次結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，按敏感性大小優(yōu)先改進(jìn)期望屬性前3項(xiàng)服務(wù)與驚喜屬性第1項(xiàng)服務(wù)，改進(jìn)措施如下：

圖1 住院患者滿意度影響因素敏感性矩陣

3.1.1 建章立制,規(guī)范管理 制定醫(yī)院《住院患者信息調(diào)研制度》《住院患者回訪制度》《住院患者滿意度績(jī)效考核制度》等，規(guī)范信息調(diào)研、患者回訪流程及績(jī)效考核方法，做到有效約束和激勵(lì)。

3.1.2 優(yōu)化費(fèi)用清單服務(wù) 組建以客戶管理辦公室為中心，財(cái)務(wù)、信息、臨床客戶管理專(zhuān)員共同組成的患者費(fèi)用專(zhuān)項(xiàng)管理小組。一方面，多渠道、多方式為患者提供方便快捷的費(fèi)用查詢服務(wù)，如微信、電話、自助機(jī)、護(hù)士站等；另一方面，定期向住院患者發(fā)放臨時(shí)費(fèi)用清單，便于患者實(shí)時(shí)掌握診療信息及費(fèi)用狀態(tài)。

3.1.3 注重保護(hù)患者隱私 在門(mén)診問(wèn)診檢查處、治療室和病房設(shè)置并升級(jí)隱私保護(hù)設(shè)施。如：原先外科、內(nèi)科診斷室檢查床未安置隔斷屏風(fēng)，改進(jìn)后所有診斷室均設(shè)置屏風(fēng)；原先婦科檢查室設(shè)置了屏風(fēng)，改進(jìn)后劃分了專(zhuān)門(mén)區(qū)域。同時(shí)，有效管理患者個(gè)人信息資料，杜絕敏感信息泄露。如：患者個(gè)人信息僅相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院信息系統(tǒng)可以查詢；紙質(zhì)報(bào)告單、病歷在患者領(lǐng)取前于病房?jī)?nèi)加鎖保管，患者領(lǐng)取時(shí)須憑借“領(lǐng)取條碼單”；患者病情信息告知對(duì)象嚴(yán)格限于本人和直系親屬；病房?jī)?nèi)設(shè)有談話間，用于醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬溝通病情。

3.1.4 加強(qiáng)用藥溝通 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物名稱(chēng)、主要功能、副作用的告知。為患者用藥前、加液時(shí)，主動(dòng)與其溝通藥物的性能、療效、費(fèi)用、用藥原則及合理性。護(hù)士長(zhǎng)定期巡視病房，抽查患者是否知曉藥物使用情況。制作藥物科普二維碼及小視頻，圖文并茂加強(qiáng)藥物健康教育。

3.1.5 提升護(hù)士操作技術(shù)水平 護(hù)理部建立“護(hù)理技能專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)小組”，對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行長(zhǎng)期操作規(guī)范化培訓(xùn)、考核，并將考核結(jié)果作為職稱(chēng)晉升條件之一；定期開(kāi)展全院護(hù)理操作技術(shù)競(jìng)賽，激勵(lì)護(hù)理人員精益求精；成立品管圈小組，對(duì)護(hù)理操作現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，確定并落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施。

3.1.7 優(yōu)化入出院流程 成立患者綜合服務(wù)中心，對(duì)患者入出院流程進(jìn)行全程指導(dǎo)、協(xié)調(diào)，持續(xù)優(yōu)化和改善服務(wù)流程；增設(shè)“一站式”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者資料復(fù)印、病歷郵寄、病情證明開(kāi)具、異地醫(yī)保審核蓋章等業(yè)務(wù)一站式解決。

3.1.8 改善醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度 定期開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員溝通技巧及禮儀培訓(xùn)，并將溝通技巧編制成冊(cè)發(fā)放給全院職工；要求醫(yī)護(hù)人員與患者溝通時(shí)，盡量使用通俗易懂的語(yǔ)言，同時(shí)注重非語(yǔ)言交流，如面部表情和眼神交流，以凸顯醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的尊重。

3.1.9 加強(qiáng)院后回訪管理 建立并實(shí)施三級(jí)回訪管理制度。(1)醫(yī)生層面。主管醫(yī)生根據(jù)《出院患者回訪制度》每月按計(jì)劃對(duì)出院患者進(jìn)行回訪，納入績(jī)效考核。(2)科室層面。根據(jù)病種建立“病友圈”，利用QQ、微信等對(duì)患者實(shí)施出院后隨訪。(3)醫(yī)院層面。定期對(duì)不同疾病的患者發(fā)送個(gè)性化健康短信、疾病科普、復(fù)診提醒等。

3.2 管理效果

課題組成員使用國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)中的《患者滿意度調(diào)查表》，分別調(diào)查2019年第四季度(改進(jìn)前)和2020年第四季度(改進(jìn)后)住院患者服務(wù)滿意度。結(jié)果顯示：實(shí)施改進(jìn)后，患者滿意度均有不同程度提升，見(jiàn)表4。

表4 實(shí)施改進(jìn)前后住院患者滿意度對(duì)比/%

4 討論

4.1 患者滿意度影響因素敏感性分析

Kano模型以患者體驗(yàn)和需求為導(dǎo)向，通過(guò)對(duì)患者需求進(jìn)行分類(lèi)和優(yōu)先排序，促使醫(yī)院采取針對(duì)性改進(jìn)措施，在保證必備屬性基礎(chǔ)上提升期望屬性，開(kāi)發(fā)驚喜屬性，不斷滿足患者需求，提高患者滿意度[10]。本研究根據(jù)各影響因素的SI值和DSI值繪制出了不同Kano屬性分類(lèi)的滿意度影響因素敏感性矩陣[11]。

必備屬性是指患者認(rèn)為在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中應(yīng)滿足的因素，這些因素未得到滿足將大幅度降低患者滿意度[7]，應(yīng)立即整改。本研究的敏感性矩陣結(jié)果顯示，必備屬性中的5個(gè)項(xiàng)目?jī)?yōu)先度排序?yàn)椋撼鲈汉筚M(fèi)用清單、隱私保護(hù)、用藥溝通、護(hù)士操作技術(shù)、護(hù)士響應(yīng)速度。該院通過(guò)合理分配現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照上述優(yōu)先順序逐一整改，為提升患者滿意度奠定了基礎(chǔ)。

期望屬性是提升患者滿意度的關(guān)鍵因素，如能滿足，可快速提升患者滿意度[12]。本研究中敏感性矩陣結(jié)果顯示，期望屬性中的10個(gè)項(xiàng)目?jī)?yōu)先度排序前三位為：出入院手續(xù)辦理流程、醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、護(hù)士服務(wù)態(tài)度。該院按照優(yōu)先順序制定了整改措施，一定程度上提升了患者對(duì)此類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目的滿意度?？傮w來(lái)看，期望屬性是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中既能提升患者滿意度又能降低不滿意度的影響因素，在實(shí)際條件允許的情況下，建議醫(yī)院分層級(jí)持續(xù)改進(jìn)。

驚喜屬性是超越患者期望值的項(xiàng)目，若能滿足，則能提升醫(yī)院品牌競(jìng)爭(zhēng)力[11]。本研究中，該院優(yōu)先針對(duì)敏感性矩陣排位第一的出院后醫(yī)生回訪進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)整改。雖然驚喜因素并非是必須的，但建議醫(yī)院利用有限的資源，為患者選擇性提供該類(lèi)服務(wù)，以提升醫(yī)院口碑。

4.2 Kano模型應(yīng)用價(jià)值

本研究針對(duì)住院患者滿意度關(guān)鍵影響因素制定了改進(jìn)策略，使患者在醫(yī)療流程、醫(yī)患溝通、醫(yī)療費(fèi)用等方面的滿意度以及總體滿意度均有所提升。由此可見(jiàn)，Kano模型不僅能夠確定患者滿意度影響因素的屬性分類(lèi)，而且可以根據(jù)定量數(shù)據(jù)繪制出滿意度影響因素敏感性矩陣，進(jìn)一步對(duì)同一分類(lèi)影響因素進(jìn)行影響力大小排序，進(jìn)而對(duì)服務(wù)項(xiàng)目?jī)?yōu)先改進(jìn)順序和資源投入方向及力度進(jìn)行有效引導(dǎo)，將有限的資源運(yùn)用在患者最迫切的需求上，從而高效、精準(zhǔn)地提升患者滿意度。

但本研究?jī)H將Kano模型應(yīng)用于住院患者，后續(xù)考慮將其應(yīng)用于門(mén)診患者、轉(zhuǎn)診患者、保潔服務(wù)、員工服務(wù)、中央運(yùn)輸服務(wù)中，以從多方面著手改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度。

4.3 本研究不足

本研究通過(guò)便利抽樣法選取調(diào)查對(duì)象，雖方便且易實(shí)施，但會(huì)影響樣本的代表性，可能在一定程度上影響結(jié)論的外推性。本研究選擇調(diào)查對(duì)象為住院時(shí)間≥3 d、處于康復(fù)期即將出院的患者及家屬，而非已出院人群，可能對(duì)結(jié)果帶來(lái)偏倚。不同時(shí)期患者的需求是有差異的，隨著時(shí)間的推移，部分驚喜因素可能會(huì)逐漸演變成期望因素，甚至進(jìn)一步變成必備因素，因此今后還應(yīng)進(jìn)一步細(xì)分患者群體，以更加精準(zhǔn)、高效、持續(xù)地提升患者滿意度。