——?jiǎng)?剛 宿英英* 陳忠云 黃薈瑾 費(fèi)曉璐 魏 嵐 梁志剛 趙國(guó)光*

腦死亡判定對(duì)于患者、家庭和社會(huì)都具有重要的意義[1-3]。2012年，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委托首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院成立國(guó)家腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心(以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家質(zhì)控中心”)。其主要負(fù)責(zé)對(duì)腦死亡病例進(jìn)行質(zhì)控,以保障我國(guó)腦死亡判定準(zhǔn)確、可靠。為了提高質(zhì)控效率，便于腦死亡判定病例信息化管理，國(guó)家質(zhì)控中心設(shè)計(jì)開發(fā)了腦死亡判定質(zhì)量控制信息平臺(tái)，取得了較好的應(yīng)用效果。

1 平臺(tái)建設(shè)

1.1 平臺(tái)架構(gòu)

平臺(tái)設(shè)計(jì)采用Asp.net框架中MVC(Model-View-Controller,模型-視圖-控制器)模式。系統(tǒng)開發(fā)語言為C#，數(shù)據(jù)庫(kù)為SqlServer 2008 R2版本。前端UI框架為Extjs、JqueryUI及EasyUI，支持各主流瀏覽器如Chrome、IE、360、火狐等。該平臺(tái)由IIS web服務(wù)器發(fā)布，為經(jīng)典B/S模式Web網(wǎng)站。

平臺(tái)融入了完善的防火墻、入侵檢測(cè)、數(shù)據(jù)加密以及災(zāi)難恢復(fù)等網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)施。平臺(tái)設(shè)計(jì)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)制度，保障網(wǎng)絡(luò)免受干擾和破壞以及未經(jīng)授權(quán)的訪問，防止網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)泄露或者被竊取、篡改。

平臺(tái)架構(gòu)和功能如圖1所示。

圖1 平臺(tái)架構(gòu)和功能

1.2 平臺(tái)內(nèi)容

國(guó)家質(zhì)控中心根據(jù)《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范》，制定腦死亡病例填報(bào)表單。醫(yī)院上報(bào)病例時(shí)，需填寫表單項(xiàng)目，經(jīng)國(guó)家質(zhì)控中心的質(zhì)控團(tuán)隊(duì)審核通過并備案。填報(bào)項(xiàng)目包括：基本信息、判定先決條件、臨床判定信息、腦電圖(Electroencephalogram, EEG)判定信息、短潛伏期體感誘發(fā)電位(Short Latency Somatosensory Evoked Potentials, SLSEP)判定信息、經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler, TCD)判定信息和結(jié)局信息，其中EEG、SLSEP和TCD統(tǒng)稱為確認(rèn)試驗(yàn)信息。

平臺(tái)質(zhì)量控制信息根據(jù)質(zhì)控指標(biāo)設(shè)計(jì)，包括：判定先決條件符合率、臨床評(píng)估符合率、EEG評(píng)估符合率、SLSEP評(píng)估符合率、TCD評(píng)估符合率、自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)(Apnea Test, AT)實(shí)施率、確認(rèn)試驗(yàn)覆蓋率、評(píng)估次數(shù)合格率和復(fù)評(píng)時(shí)間合格率。同時(shí)，平臺(tái)建立了附件功能區(qū)，要求上傳AT佐證材料(血?dú)饣?yàn)單)和確認(rèn)試驗(yàn)報(bào)告佐證材料(原始圖像)，從而保證填報(bào)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。

1.3 平臺(tái)功能

1.3.1 質(zhì)控和反饋功能 平臺(tái)設(shè)置三級(jí)登錄管理賬號(hào)，國(guó)家質(zhì)控中心-省級(jí)質(zhì)控中心-示范醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控團(tuán)隊(duì)分別登錄對(duì)應(yīng)權(quán)限的賬號(hào)平臺(tái)，對(duì)腦死亡判定病例進(jìn)行質(zhì)控并提出反饋意見。三級(jí)質(zhì)控步驟為：(1)示范醫(yī)院質(zhì)控員對(duì)本院腦死亡病例進(jìn)行第一次質(zhì)控(一級(jí)質(zhì)控)，并根據(jù)上一級(jí)質(zhì)控反饋意見進(jìn)行整改；(2)省級(jí)質(zhì)控中心質(zhì)控員對(duì)本省質(zhì)控示范醫(yī)院提交的腦死亡病例進(jìn)行第二次質(zhì)控(二級(jí)質(zhì)控)，并根據(jù)上一級(jí)質(zhì)控反饋意見進(jìn)行整改；(3)國(guó)家質(zhì)控中心對(duì)省級(jí)質(zhì)控中心提交的腦死亡病例進(jìn)行第三次質(zhì)控(三級(jí)質(zhì)控)，按反饋意見修改后和病例歸檔；(4)國(guó)家質(zhì)控中心對(duì)暫無省級(jí)質(zhì)控中心的示范醫(yī)院腦死亡病例進(jìn)行第二次質(zhì)控(二級(jí)質(zhì)控)，完成質(zhì)控意見反饋和病例歸檔。

質(zhì)控反饋意見采用模塊化方式錄入，根據(jù)既往病例存在的共性問題確定固定選項(xiàng)，由質(zhì)控員進(jìn)行選擇，同時(shí)在每一模塊選項(xiàng)后設(shè)置開放性選項(xiàng)，可以由質(zhì)控員根據(jù)實(shí)際情況錄入。平臺(tái)維護(hù)人員會(huì)根據(jù)開放性選項(xiàng)內(nèi)容定期更新固定選項(xiàng)。每一份病例經(jīng)過三級(jí)質(zhì)控審核后，平臺(tái)實(shí)時(shí)自動(dòng)生成質(zhì)量控制指標(biāo)數(shù)據(jù)并進(jìn)行反饋。國(guó)家質(zhì)控中心通過信息平臺(tái)分別向省級(jí)質(zhì)控中心和示范醫(yī)院反饋季度和年度質(zhì)量控制結(jié)果。

1.3.2 數(shù)據(jù)分析功能 信息平臺(tái)展示區(qū)具有6大功能：質(zhì)控體量、質(zhì)控體系、質(zhì)控指標(biāo)、質(zhì)控時(shí)間、質(zhì)控反饋和質(zhì)控培訓(xùn)。

質(zhì)控體量模塊展示全國(guó)某省某市某醫(yī)院任意時(shí)間段內(nèi)提交的腦死亡病例數(shù)量。質(zhì)控體系模塊展示省級(jí)質(zhì)控中心和示范醫(yī)院在全國(guó)的分布情況。質(zhì)控指標(biāo)模塊展示全國(guó)某省某市某醫(yī)院任意時(shí)間段內(nèi)提交的腦死亡病例質(zhì)控結(jié)果以及本省和全國(guó)平均質(zhì)控情況。質(zhì)控時(shí)間模塊展示病例質(zhì)控的效率，顯示三級(jí)質(zhì)控單位(示范醫(yī)院-省級(jí)質(zhì)控中心-國(guó)家質(zhì)控中心)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成質(zhì)控任務(wù)的比例。質(zhì)控反饋模塊展示腦死亡病例反饋意見的匯總情況。示范醫(yī)院根據(jù)平臺(tái)反饋意見確定上報(bào)病例是否合格，對(duì)病例存在問題進(jìn)行修改并重新提交。通過反饋功能進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)。質(zhì)控培訓(xùn)模塊展示國(guó)家質(zhì)控中心組織的培訓(xùn)情況。培訓(xùn)工作包括腦死亡判定專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制人員培訓(xùn)和師資人員培訓(xùn)，以便通過該模塊了解全國(guó)和各地區(qū)腦死亡判定相關(guān)人員分布，并為國(guó)家質(zhì)控中心培訓(xùn)重點(diǎn)提供依據(jù)。

2 成效分析

2013年，國(guó)家質(zhì)控中心建立了第一代信息平臺(tái)，具備信息數(shù)據(jù)采集功能。2018年，國(guó)家質(zhì)控中心設(shè)計(jì)了第二代平臺(tái)，融入了更多質(zhì)控反饋功能和智能化理念，并于2019年投入使用。截至2020年，使用信息平臺(tái)的質(zhì)控示范醫(yī)院達(dá)94家，覆蓋29個(gè)省、自治區(qū)、直轄市(除青海、西藏外)；省級(jí)質(zhì)控中心覆蓋11個(gè)省、自治區(qū)、直轄市(廣東、貴州、內(nèi)蒙古、河南、重慶、寧夏、上海、湖南、山西、吉林、廣西)。

通過平臺(tái)提交的腦死亡病例數(shù)量顯著增加。2018年-2020年，通過信息平臺(tái)共提交腦死亡病例2 199例(包含成人和兒童)，其中：2018年提交腦死亡病例494例；2019年提交腦死亡病例781例；2020年提交腦死亡病例924例。

通過平臺(tái)的質(zhì)量控制功能，2018年—2020年腦死亡判定質(zhì)控指標(biāo)AT實(shí)施率明顯提高(P<0.01)，見表1。2018年AT實(shí)施率僅為57.9%；2019年AT實(shí)施率達(dá)91.8%，其中有17個(gè)省份的質(zhì)控示范醫(yī)院AT平均實(shí)施率>90%；2020年AT實(shí)施率高達(dá)94.9%。

表1 2018年-2020年平臺(tái)應(yīng)用情況成效分析/例(%)

通過平臺(tái)的反饋功能，腦死亡判定病例的問題反饋意見條目數(shù)呈減少趨勢(shì)，見表1。2018年-2020年所有問題反饋意見中：錯(cuò)誤比例由14.0%降低至6.4%；附件信息不全比例由10.9%降低至4.4%；技術(shù)問題比例由7.3%降低至3.4%。上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2018年—2020年三級(jí)質(zhì)控的時(shí)效性有不同程度改善，見表1。其中：省級(jí)質(zhì)控中心在48 h內(nèi)完成病例質(zhì)控比例由41.9%提升至51.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)；國(guó)家質(zhì)控中心在7 d內(nèi)完成病例質(zhì)控比例由60.9%提升至64.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.440)。

3 討論

國(guó)家質(zhì)控中心借助腦死亡判定質(zhì)量控制信息平臺(tái)，對(duì)腦死亡判定過程和結(jié)果進(jìn)行督查和監(jiān)控，提高了腦死亡判定的同質(zhì)化和規(guī)范化。腦死亡判定質(zhì)量控制指標(biāo)均能夠保持在達(dá)標(biāo)狀態(tài)，其中AT實(shí)施率明顯提升，由2018年的57.9%提高至2020年的94.9%。這與信息平臺(tái)的實(shí)時(shí)監(jiān)督與反饋密切相關(guān)。另外，信息平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)為我國(guó)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)[4-8]的更新提供了依據(jù)。

腦死亡判定質(zhì)量控制信息平臺(tái)功能仍需不斷完善。第一，提高信息平臺(tái)質(zhì)量控制的時(shí)效性，并在報(bào)告內(nèi)容中增加三級(jí)質(zhì)控的時(shí)效性反饋，強(qiáng)調(diào)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交病例，并在季度和年度報(bào)告增加比較分析數(shù)據(jù)。第二，將開發(fā)反饋完整版質(zhì)量控制報(bào)告功能，使反饋內(nèi)容層次化和豐富化。例如，將國(guó)家質(zhì)控中心、省級(jí)質(zhì)控中心、示范醫(yī)院報(bào)告分層次區(qū)分，即國(guó)家質(zhì)控中心展示各省級(jí)質(zhì)控中心質(zhì)控情況，省級(jí)質(zhì)控中心顯示所轄區(qū)域質(zhì)控情況。第三，進(jìn)一步優(yōu)化信息平臺(tái)數(shù)據(jù)錄入、質(zhì)量控制、意見反饋和問題整改流程。例如，意見反饋和問題整改環(huán)節(jié)中更新問題反饋項(xiàng)目，增加不合格病例駁回修改需重新提交病例的定義、次數(shù)限制和分類分析功能等。第四，應(yīng)用多媒體提高工作效率。開發(fā)手機(jī)平臺(tái)APP，在達(dá)到網(wǎng)絡(luò)安全級(jí)別要求基礎(chǔ)上，便于質(zhì)控員手機(jī)登錄平臺(tái)完成操作。第五，提高信息平臺(tái)精準(zhǔn)化分析功能，針對(duì)關(guān)鍵區(qū)域、薄弱醫(yī)院和存在問題環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和指導(dǎo)。

信息平臺(tái)在促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升方面發(fā)揮著越來越重要的作用[9-10]。國(guó)家腦死亡判定質(zhì)控信息平臺(tái)為腦死亡判定質(zhì)量控制工作提供了重要支撐。國(guó)家質(zhì)控中心將不斷優(yōu)化信息平臺(tái)各項(xiàng)功能，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制智能化和高效性，從提高質(zhì)量控制效率向?qū)崿F(xiàn)過程質(zhì)控邁進(jìn)。同時(shí)，繼續(xù)完善信息化質(zhì)控隊(duì)伍建設(shè)，為信息平臺(tái)使用和推廣提供人力保障。