龔 欽

股骨近端骨折是臨床常見的骨折類型, 在老年患者中發(fā)病率較高, 且隨著人口老齡化的不斷加劇, 其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。 老年股骨近端骨折患者常合并有心血管系統(tǒng)、 呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病, 且尤以高血壓最為常見。 目前, 臨床治療股骨近端骨折仍以手術(shù)為主, 但由于高血壓等疾病的存在, 部分麻醉藥物使用受限, 而一旦麻醉效果不理想極易導(dǎo)致患者術(shù)后劇烈疼痛, 嚴(yán)重者甚至引發(fā)譫妄、 認知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 嚴(yán)重影響患者預(yù)后［1－2］。 因此, 尋找一種合理、 有效的麻醉方法極為重要。 相關(guān)研究顯示, 在全身麻醉的基礎(chǔ)上行髂筋膜阻滯或聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定對伴有高血壓的股骨近端骨折患者的麻醉效果較好［3－4］, 遂本研究對其進行了研究分析, 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2019 年12 月鄭州市骨科醫(yī)院收治的80 例擬行股骨近端骨折手術(shù)治療的伴有高血壓的患者作為研究對象, 按照隨機數(shù)表法將其隨機分為觀察組與對照組, 每組40 例。 觀察組男性 20 例、 女性20 例, 年齡58 ～72 歲 ［ (66.17 ±4.45) 歲］； 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (American society of anesthesiologists, ASA) 分級為Ⅰ級 2 例、 Ⅱ級14 例、 Ⅲ級 15 例、 Ⅳ級 9 例, 行股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)治療者23 例、 人工股骨頭置換術(shù)治療者17例； 對照組男性 21 例、 女性 19 例, 年齡 59 ～73歲 ［ (66.35 ±4.36) 歲］, ASA 分級為Ⅰ級 1 例、Ⅱ級13 例、 Ⅲ級16 例、 Ⅳ級 10 例, 行股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)治療者24 例、 人工股骨頭置換術(shù)治療者16 例。 兩組患者性別、 ASA 分級及手術(shù)方式對比采用卡方檢驗,χ2＝ 0.050、 0.455、 0.052,P＝0.823、 0.929、 0.820,P均 ＞ 0.05, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 具有可比性； 年齡對比采用獨立樣本t檢驗,t＝ 0.183,P＝ 0.856,P＞ 0.05, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 具有可比性。 本研究經(jīng)鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn), 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): 結(jié)合臨床癥狀、 體征及影像學(xué)檢查確診為股骨近端骨折； 具有手術(shù)指征； 符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)且血壓控制良好； 對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾??； 合并有乙型肝炎、 肺結(jié)核等傳染性疾??； 合并有凝血功能障礙、穿刺部位感染； 合并有嚴(yán)重心、 肝、 腦、 肺、 腎等重要器官功能障礙； 對本研究所用藥物成分過敏或為過敏體質(zhì)； 合并有精神類疾病, 依從性較差。

2 方法

2.1 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲, 入室后建立靜脈通路, 常規(guī)監(jiān)測生命體征, 橈動脈穿刺動態(tài)監(jiān)測血壓變化情況。 對照組患者采用全身麻醉, 觀察組患者于全身麻醉誘導(dǎo)前20 min 行超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合右美托咪定靜脈泵注, 所有麻醉操作及術(shù)后評估均由同一組有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師完成。

全身麻醉: 丙泊酚1.5 ～2.0 mg/kg、 舒芬太尼0.2 ～0.5 μg/kg、 順式阿曲庫銨 0.1 ～0.2 mg/kg靜脈滴注行誘導(dǎo)麻醉； 麻醉起效后, 置入氣管插管,進行機械通氣, 潮氣量維持在6 ～10 ml/kg, 呼吸頻率維持在10 ～15 次/分, 二氧化碳分壓維持在35 ～45 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)； 術(shù)中, 持續(xù)靜脈泵注丙泊酚、 瑞芬太尼 (0.5 μg/kg), 若肌肉松弛恢復(fù)指數(shù)大于15% 則單次靜脈追加注射0.1 mg/kg順式阿曲庫銨, 調(diào)整輸注速度確保平均動脈壓及呼吸頻率的波動幅度小于或等于各項指標(biāo)基礎(chǔ)值的20%, 腦電雙頻指數(shù)維持在40 ～60, 必要時靜脈泵注尼卡地平及去氧腎上腺素調(diào)節(jié)血壓；手術(shù)結(jié)束時停止泵注所有麻醉藥物, 給予靜脈自控鎮(zhèn)痛 (2.0 μg/kg 舒芬太尼加0.9%氯化鈉溶液至100 ml), 基礎(chǔ)劑量設(shè)置為2 ml/h, 單次追加劑量為0.5 ml, 時間鎖定為15 min, 若患者視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分≥4 分, 則追加帕瑞昔布鈉20 ～40 mg。

超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合右美托咪定靜脈泵注: 患者取仰臥位, 常規(guī)消毒鋪巾, 于髂腰肌正上方在超聲引導(dǎo)下識別股動脈、 髂腰肌及髂筋膜, 用一次性無菌注射針采用平面內(nèi)操作技術(shù)自髂棘側(cè)進針穿過闊筋膜至髂筋膜下方, 回抽無血后注射0.33%羅哌卡因30 ml, 注射藥物時可見藥物在筋膜間擴散； 阻滯完成后15 min 內(nèi), 靜脈勻速泵入右美托咪定0.5 μg/kg； 泵注完成后行全身麻醉(方法同上)。

2.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組患者麻醉前、 手術(shù)開始20 min及手術(shù)結(jié)束時的心率 (heart rate, HR)、 平均動脈壓 (mean arterial pressure, MAP) 及經(jīng)皮動脈血氧飽和度 (percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2) 變化情況, 術(shù)后 2、 5、 10、 24、 48 h 疼痛程度以及麻醉起效時間、 阻滯消退時間、 首次下床時間、 拔管時間與不良反應(yīng)發(fā)生情況。 分別于術(shù)后2、 5、 10、 24、 48 h 采用 VAS 評分評估患者疼痛程度, 總分為0 ～10 分, 分值越高表示疼痛程度越重。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析, 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示, 采用卡方檢驗； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示, 組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者 HR、 MAP、 SpO2 對比

麻醉前, 兩組患者HR、 MAP、 SpO2均無明顯差異 (P均 ＞0.05), 具有可比性； 手術(shù)開始20 min時, 觀察組患者 HR、 MAP、 SpO2均明顯低于對照組 (P均＜0.05), 而手術(shù)結(jié)束時, 兩組患者HR、 MAP、 SpO2均無明顯差異 (P均 ＞0.05),詳見表1。

表1 兩組股骨近端骨折伴高血壓患者HR、 MAP、 SpO2 對比 （）Table 1 Comparison of levels of HR， MAP and SpO2 of patients with proximal femoral fracture and hypertension between two groups （）

表1 兩組股骨近端骨折伴高血壓患者HR、 MAP、 SpO2 對比 （）Table 1 Comparison of levels of HR， MAP and SpO2 of patients with proximal femoral fracture and hypertension between two groups （）

注: HR 為心率, MAP 為平均動脈壓, SpO2 為經(jīng)皮動脈血氧飽和度； 觀察組患者于全身麻醉誘導(dǎo)前20 min 行超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合右美托咪定靜脈泵注, 對照組患者單純采用全身麻醉Note: HR: heart rate, MAP: mean arterial pressure, SpO2: percutaneous arterial oxygen saturation； Patients in observation group received ultrasound-guided fascia iliaca block and intravenous pumping of dexmedetomidine 20 minutes before the induction of general anesthesia, whereas patients in control group underwent general anesthesia only

HR (次/分)HR (time/min)MAP (mmHg)SpO2 (%)組別Group例數(shù)Number of cases麻醉前Before anesthesia手術(shù)開始20 min 20 minutes after operation starting手術(shù)結(jié)束時At the end of the operations麻醉前Before anesthesia手術(shù)開始20 min 20 minutes after operation starting手術(shù)結(jié)束時At the end of the operations麻醉前Before anesthesia手術(shù)開始20 min 20 minutes after operation starting手術(shù)結(jié)束時At the end of the operations觀察組Observation group 40 81.45 ± 2.45 83.40 ± 3.49 79.98 ± 3.14 76.83 ± 5.06 74.53 ± 5.40 77.58 ± 4.57 93.55 ± 1.79 94.55 ± 2.34 96.18 ± 2.13對照組Control group 40 81.38 ± 2.54 85.20 ± 3.47 80.23 ± 2.78 76.58 ± 3.26 78.10 ± 3.46 76.53 ± 3.57 93.60 ± 1.50 97.68 ± 1.13 96.63 ± 1.80 t 值t value 0.126 2.313 0.377 0.263 3.521 1.145 0.135 7.618 1.021 P 值P value 0.901 0.023 0.707 0.794 ＜0.001 0.256 0.893 ＜0.001 0.311

3.2 兩組患者VAS 評分對比

術(shù)后 2、 5、 10、 24、 48 h, 觀察組患者 VAS評分均明顯低于對照組 (P均＜0.05), 詳見表2。

表2 兩組股骨近端骨折伴高血壓患者VAS 評分對比 （分，）Table 2 Comparison of VAS scores of patients with proximal femur fracture and hypertension between the two groups （point，）

表2 兩組股骨近端骨折伴高血壓患者VAS 評分對比 （分，）Table 2 Comparison of VAS scores of patients with proximal femur fracture and hypertension between the two groups （point，）

注: VAS 為視覺模擬評分法； 觀察組患者于全身麻醉誘導(dǎo)前20 min 行超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合右美托咪定靜脈泵注, 對照組患者單純采用全身麻醉Note: VAS: visual analogue scale； Patients in observation group received ultrasound-guided fascia iliaca block and intravenous pumping of dexmedetomidine 20 minutes before the induction of general anesthesia,whereas patients in control group underwent general anesthesia only

組別Group例數(shù)Number of cases術(shù)后2 h 2 h after the operations術(shù)后5 h 5 h after the operations術(shù)后10 h 10 h after the operations術(shù)后24 h 24 h after the operations術(shù)后48 h 48 h after the operations觀察組Observation group 40 1.43 ±0.59 2.68 ±0.52 3.45 ±0.63 2.60 ±0.62 1.60 ±0.58 Control group 40 2.13 ±0.75對照組2.13 ±0.75 t 值t value 4.639 4.134 3.682 4.866 3.535 3.25 ±0.70 4.08 ±0.88 3.28 ±0.63 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.3 兩組患者各項臨床指標(biāo)對比

觀察組患者麻醉起效時間、 阻滯消退時間、 首次下床時間以及拔管時間均短于對照組 (P均＜0.05), 詳見表3。

表3 兩組股骨近端骨折伴高血壓患者各項臨床指標(biāo)對比 （）Table 3 Comparison of clinical indicators of patients with proximal femoral fracture and hypertension between two groups （）

表3 兩組股骨近端骨折伴高血壓患者各項臨床指標(biāo)對比 （）Table 3 Comparison of clinical indicators of patients with proximal femoral fracture and hypertension between two groups （）

注: 觀察組患者于全身麻醉誘導(dǎo)前20 min 行超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合右美托咪定靜脈泵注, 對照組患者單純采用全身麻醉Note: Patients in observation group received ultrasound-guided fascia iliaca block and intravenous pumping of dexmedetomidine 20 minutes before the induction of general anesthesia, whereas patients in control group underwent general anesthesia only

組別Group例數(shù)Number of cases麻醉起效時間(min)Anesthesia onset time(min)阻滯消退時間(h)Block regression time (h)首次下床時間(d)First off-bed time (d)拔管時間(min)Extubation time (min)觀察組Observation group 40 9.77 ±1.81 5.59 ±0.95 3.41 ±1.11 10.12 ±2.36 Control group 40 11.14 ±1.36對照組11.36 ±2.11 t 值t value 4.581 2.959 2.772 2.477 6.27 ±1.10 4.02 ±0.84 P 值P value ＜0.001 0.004 0.007 0.015

3.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

術(shù)后, 觀察組患者中出現(xiàn)口干1 例、 皮膚瘙癢1 例, 不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%, 對照組患者中出現(xiàn)口干 1 例、 惡心嘔吐 1 例、 呼吸抑制 1 例、 認知功能障礙1 例, 不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%, 兩組對比采用卡方檢驗,χ2＝ 0.721,P＝ 0.396, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

近年來, 隨著人口老齡化的不斷加劇, 伴有高血壓的股骨近端骨折患者也逐漸增多, 手術(shù)作為治療股骨近端骨折的主要方式, 雖能夠改善骨關(guān)節(jié)功能, 糾正骨折錯位, 但由于合并高血壓者麻醉藥物應(yīng)用受限, 術(shù)中麻醉過程易對患者呼吸、 循環(huán)及神經(jīng)等系統(tǒng)造成影響, 致使術(shù)后劇烈疼痛而影響術(shù)后康復(fù)［5］。 因此, 如何在不損傷其他組織器官的情況下, 選擇最佳的麻醉方案成為臨床研究的重點［6－7］。

髂筋膜阻滯將麻醉藥物注射到髂筋膜與底層髂肌的髂筋膜間隙中, 通過直接阻滯股神經(jīng)、 股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)達到髖至膝以及小腿組織鎮(zhèn)痛的作用, 實現(xiàn)機體內(nèi)遠程麻醉效果, 降低患者疼痛程度［8－10］。 臨床研究證實, 鹽酸羅哌卡因主要通過收縮外周血管而發(fā)揮麻醉效果, 且作用時間相對較長, 無心臟毒性, 可減輕心血管反應(yīng)及疼痛刺激對心臟的損傷, 維持機體血流動力學(xué)穩(wěn)定性。 右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑,可通過作用于藍斑內(nèi)的α2腎上腺素受體而抑制去甲腎上腺素的分泌, 達到鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛以及催眠等的作用, 進而提高患者氣管插管及機械通氣耐受性,且無明顯呼吸抑制, 患者被喚醒后即可配合交流,但會抑制交感神經(jīng)興奮性, 降低兒茶酚胺、 腎上腺素等分泌水平而導(dǎo)致血壓下降及心率減慢, 單一用藥很難達到預(yù)期麻醉效果［11－14］。 涂濤等［15］的研究發(fā)現(xiàn), 超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合右美托咪定能維持老年髕骨骨折患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性,提高麻醉效果。 本研究結(jié)果顯示, 行超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合右美托咪定靜脈泵注的觀察組患者各時間點 VAS 評分以及手術(shù)開始20 min 時 HR、MAP、 SpO2均低于單純采用全身麻醉的對照組,與涂濤等［15］的研究結(jié)果一致。 可見, 超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合右美托咪定靜脈泵注可明顯減輕伴有高血壓的股骨近端骨折患者的疼痛程度, 且兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異, 安全性較好。 另外, 本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn), 觀察組患者麻醉起效時間、 阻滯消退時間、 首次下床時間以及拔管時間均短于對照組。 可見, 超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合右美托咪定靜脈泵注可明顯提高麻醉效果及患者恢復(fù)速度。

綜上所述, 與全身麻醉相比, 于全身麻醉誘導(dǎo)前20 min 行超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合右美托咪定靜脈泵注更有利于提高伴高血壓的股骨近端骨折手術(shù)患者的麻醉效果, 減輕患者痛苦, 療效更顯著, 臨床應(yīng)用價值更高。