孫留濤

燒傷是臨床常見的意外性傷害之一, 主要由熱力、 化學物質以及電流、 放射線、 激光所致, 其中, 重度燒傷患者燒傷面積多較大, 皮膚屏障功能遭到嚴重破壞的同時, 機體各器官處于高應激狀態(tài), 可造成機體免疫力降低, 進而易發(fā)創(chuàng)面及全身感染甚至引發(fā)膿毒癥［1－2］。 膿毒癥作為病原微生物侵入機體引起的全身炎癥反應綜合征, 可損傷多器官功能, 一旦治療不及時可導致休克、 凝血功能障礙、 多器官功能衰竭甚至死亡。 流行病學研究資料顯示, 燒傷患者并發(fā)膿毒癥的風險高達40%［3］,且膿毒癥患者的病死率高達 33%［4］。 了解燒傷患者并發(fā)膿毒癥的危險因素, 及時予以針對性預防及治療, 對提高燒傷患者的預后至關重要。 鑒于此,本研究筆者以2017 年1 月至2020 年7 月蘭考第一醫(yī)院收治的138 例重度燒傷患者為研究對象, 對燒傷并發(fā)膿毒癥的危險因素進行了分析, 以期為此類患者的預防及治療提供幫助。

1 臨床資料

選取2017 年1 月至2020 年7 月蘭考第一醫(yī)院收治的138 例重度燒傷患者作為研究對象。 納入標準: 符合重度燒傷的診斷標準； 年齡≥18 歲； 對本研究知情同意。 排除標準: 燒傷前合并有嚴重重要臟器功能障礙性疾?。?合并有惡性腫瘤； 具有免疫抑制劑或激素類藥物長期應用史； 燒傷前已并發(fā)膿毒癥； 合并有精神類疾病或認知功能障礙, 治療依從性較低； 妊娠期或哺乳期女性。 本研究經蘭考第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

2 方法

2.1 資料收集與分組

收集并統(tǒng)計患者性別、 年齡、 燒傷原因、 燒傷至入院時間、 燒傷面積、 是否合并吸入性損傷與休克以及血漿降鈣素原 (procalcitonin, PCT)、 可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1 (soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1, sTREM-1)、 CD64、 腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α) 水平等資料, 并根據是否并發(fā)膿毒癥將患者分為膿毒癥組和非膿毒癥組。

2.2 膿毒癥判定標準

同時滿足下列1 ～5 條或第6 條即可診斷為膿毒癥: (1) 體溫38.3 ℃以上或36.0 ℃以下； (2)白細胞計數 ＞12 ×109/L 或 ＜4 ×109/L, 血漿 C反應蛋白與血漿PCT 水平增高； (3) 收縮壓＜90 mmHg、 平均動脈壓 ＜70 mmHg 或收縮壓下降＞40 mmHg, 混合靜脈血氧飽和度＞70%, 心臟指數 ＞3.5 L·min－1·m－2； (4) 凝血功能異常, 肌酐增加≥44.2 μmol/L； (5) 乳酸 ＞3 mmol/L,毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑； (6) 存在感染或疑似感染, 序貫器官衰竭評分 (sequential organ failure assessment, SOFA) ≥2 分［5］。

2.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對所得數據進行統(tǒng)計學分析, 符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差() 表示, 組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數或百分比表示, 組間比較采用卡方檢驗； 多因素分析采用Logistic 回歸分析； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的單因素分析

138 例重度燒傷患者中并發(fā)膿毒癥者59 例(42.75%), 設為膿毒癥組； 未并發(fā)膿毒癥者79 例(57.25%), 設為非膿毒癥組。 單因素分析結果顯示, 膿毒癥組患者燒傷面積明顯大于非膿毒癥組,合并吸入性損傷與休克以及血漿PCT 水平≥2.0 μg/L者明顯多于非膿毒癥組, 血漿 sTREM-1、 CD64、TNF-α 水平明顯高于非膿毒癥組 (P均 ＜0.05),而性別、 年齡、 燒傷原因、 燒傷至入院時間與非膿毒癥組無明顯差異 (P均＞0.05), 詳見表1。

表1 重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的單因素分析Table 1 Univariate analysis of severely burned patients complicated with sepsis

3.2 重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的多因素分析

以并發(fā)膿毒癥為因變量, 燒傷面積 ( ＞50%TBSA ＝1、 ≤50% TBSA ＝0)、 吸入性損傷 (有 ＝1、 無 ＝0)、 休克 (有 ＝1、 無 ＝0) 以及血漿 PCT(≥2.0 μg/L ＝1、 ＜2.0 μg/L ＝0)、 sTREM-1 (連續(xù)變量)、 CD64 (連續(xù)變量)、 TNF-α (連續(xù)變量)水平為自變量, 進行多因素Logistic 回歸分析。 結果顯示, 燒傷面積＞50% TBSA、 合并吸入性損傷、合并休克、 血漿 PCT 水平≥2.0 μg/L 以及高水平sTREM-1、 CD64、 TNF-α 是重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的獨立危險因素 (P均＜0.05), 詳見表2。

表2 重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of severely burned patients complicated with sepsis

4 討論

重度燒傷指燒傷總面積在30% TBSA 以上或Ⅲ度燒傷面積在15% TBSA 以上, 或燒傷總面積不足30% TBSA 但患者存在休克或嚴重吸入性損傷的燒傷, 此類患者皮膚屏障功能遭到嚴重破壞, 機體免疫功能明顯下降, 創(chuàng)面及全身感染風險較高, 嚴重者可引發(fā)膿毒癥而危及患者生命［6］。 據統(tǒng)計, 全世界每年約有1800 萬燒傷患者并發(fā)膿毒癥［7］, 嚴重影響了患者的生命安全。 因此, 如何預防燒傷后膿毒癥的發(fā)生仍是臨床研究的重點。

本研究通過分析重度燒傷并發(fā)膿毒癥與未并發(fā)膿毒癥患者的性別、 年齡、 燒傷原因等相關資料發(fā)現, 膿毒癥組患者燒傷面積明顯大于非膿毒癥組,合并吸入性損傷及休克、 血漿PCT 水平≥2.0 μg/L者明顯多于非膿毒癥組, 血漿 sTREM-1、 CD64、TNF-α 水平明顯高于非膿毒癥組, 進一步經多因素Logistic 回歸分析顯示, 燒傷面積＞50% TBSA、 合并吸入性損傷及休克、 血漿PCT 水平≥2.0 μg/L以及高水平 sTREM-1、 CD64、 TNF-α 是重度燒傷后并發(fā)膿毒癥的獨立危險因素。 機體大面積皮膚組織燒傷導致機體屏障功能遭到破壞, 病原體侵襲感染后激活炎癥反應系統(tǒng)是膿毒癥發(fā)生的主要作用機制, 故隨燒傷面積的增加膿毒癥發(fā)病率也逐漸增加［8］； 燒傷患者一旦合并吸入性損傷, 極易導致氣管和支氣管黏膜水腫、 充血以及分泌物堵塞等致使呼吸力學改變、 肺組織氧合降低、 氣液交換失衡,最終導致通氣受阻而引發(fā)膿毒癥［9］； 重度燒傷患者在免疫-炎癥反應、 損傷應激反應以及燒傷毒素等多種因素共同作用下, 早期即可出現全身性病理改變, 一旦合并休克可導致組織缺血缺氧性損害及再灌注損傷, 嚴重削弱機體防御能力, 增加膿毒癥發(fā)生風險［10］。 此外, 有研究指出, PCT 作為炎癥反應的生物標志物之一, 其水平變化可反映全身炎癥反應活躍程度, 正常情況下其水平小于0.5 μg/L,而大于2.0 μg/L時提示存在全身性感染, 膿毒癥發(fā)生風險較高, 是臨床診斷膿毒癥的常用輔助指標［11－12］, 與膿毒癥患者病情嚴重程度呈顯著正相關性, 與本研究結果顯示的血漿PCT 水平≥2.0 μg/L是重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的獨立危險因素的結果相似。 隨著現代生物技術的不斷發(fā)展, sTREM-1、CD64、 TNF-α 等生物學指標被廣泛應用于臨床,且在膿毒癥診斷、 病情評估、 預后評估等方面具有重要作用。 相關研究發(fā)現, sTREM-1、 CD64、 TNF-α等炎癥因子水平升高可加重重度燒傷合并感染患者的炎癥級聯反應, 致使患者多臟器功能受損, 進而參與膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展, 增加膿毒癥發(fā)生風險［13－15］, 與本研究結果顯示的 sTREM-1、 CD64、TNF-α 是重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的獨立危險因素的結果相似。

綜上所述, 重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的發(fā)生風險較高, 且與燒傷面積、 吸入性損傷、 休克以及血漿 PCT、 sTREM-1、 CD64、 TNF-α 水平密切相關,針對患者具體情況及時做好預防干預措施, 以避免膿毒癥的發(fā)生尤為必要。