姜學(xué)超，黨永康，楊柳，郭建全，鮑永濤，仝向陽，彭戰(zhàn)利，烏蘭

(赤峰市醫(yī)院血管外科，內(nèi)蒙古 赤峰 024099)

髂靜脈狹窄及慢性完全閉塞(chronic total occlusions，CTO)可引起下肢深靜脈流出道阻塞，導(dǎo)致下肢靜脈高壓，進而發(fā)生下肢腫脹、淺靜脈曲張、淤積性皮炎及潰瘍等一系列癥狀。病因方面以慢性非血栓性髂靜脈阻塞(iliac vein compression syndrome，IVCS)和深靜脈血栓后綜合征(post-thromboticsyndrome，PTS)較為常見[1]。目前，腔內(nèi)介入治療是治療髂靜脈狹窄、閉塞性病變的主要方法。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，介入器械不斷更新，不同類型的髂靜脈支架逐漸出現(xiàn)并應(yīng)用，主要類型包括編織型支架(如Boston Scientific公司生產(chǎn)的Wallstent支架等)及激光雕刻支架(如COOK公司生產(chǎn)的Zilver vena支架等)。本研究報道83例髂靜脈狹窄、閉塞病變患者支架置入治療后的中期隨訪結(jié)果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年6月至2020年6月赤峰市醫(yī)院血管外科收治的83例單側(cè)髂靜脈狹窄、閉塞性病變并接受支架置入治療患者的臨床資料，其中男性37例，女性46例；年齡38～74(56.3±7.9)歲；IVCS 44例，PTS 39例；左側(cè)肢體71例，右側(cè)肢體12例。所有患者均合并不同程度的患肢腫脹及皮膚色素沉著，合并患肢淺靜脈曲張69例，潰瘍28例，CEAP[臨床(clinical，C)、病因(etiology，E)、解剖部位(anatomy，A)及病理生理學(xué)分類(pathophy-siology，P)]分級均在C3級及以上。依據(jù)術(shù)中使用支架類型將患者分為編織型支架組(n=34)和激光雕刻支架組(n=49)，2組患者年齡、性別、癥狀、疾病類型分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有髂靜脈腔內(nèi)介入指征[2，3]。(1)具有腫脹、下肢靜脈曲張、色素沉著、潰瘍等慢性靜脈功能不全癥狀，CEAP分級在C3級及以上；(2)經(jīng)CT靜脈造影(computed tomography venography，CTV)、靜脈造影、腔內(nèi)超聲等檢查提示髂靜脈狹窄程度≥50%，或存在靜脈內(nèi)隔膜；(3)病變遠端有大量側(cè)支循環(huán)開放。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)；(2)盆腔占位性病變及盆腔放療病史；(3)存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)；(4)不愿接受介入治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 (1)穿刺患側(cè)足背靜脈行下肢靜脈順行造影，評估入路，確定穿刺點位置。(2)調(diào)整體位，根據(jù)需要穿刺患側(cè)腘靜脈、股靜脈及對側(cè)腘靜脈、股靜脈。(3)再次造影明確病變范圍。(4)超滑導(dǎo)絲配合4F VER導(dǎo)管嘗試順行開通病變，開通困難者使用V-18導(dǎo)絲配合CXI導(dǎo)管以及2 mm徑球囊擴張嘗試開通；順行開通困難者嘗試經(jīng)對側(cè)入路“翻山”逆行開通。(5)根據(jù)病變性質(zhì)依次選用直徑6、8、10、12 mm球囊逐級分段擴張，擴張過程要緩慢輕柔，實時詢問患者是否疼痛及疼痛程度，關(guān)注患者血壓、心率變化。擴張壓力14 atm(1 atm=101.325 kPa)。(6)擴張后再次造影，觀察擴張效果，結(jié)合擴張前影像測量病變長度。(7)置入支架，支架直徑選擇14 mm，隨機使用編織型支架或激光雕刻支架，支架置入以完全覆蓋病變段為原則，病變位于下腔靜脈交匯處時控制支架近端進入下腔靜脈不超過1 cm，必要時經(jīng)對側(cè)入路造影定位髂靜脈開口，支架遠端應(yīng)超過病變10～20 mm，覆蓋病變需要可跨過腹股溝韌帶，需置入2枚支架者支架應(yīng)接駁至少2～3 cm。(8)再次造影觀察支架形態(tài)，必要時進行后擴張。(9)手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)：靶血管及支架血流通暢，殘余狹窄≤30%，遠端靜脈側(cè)支循環(huán)消失。

1.2.2 術(shù)后治療 (1)抗凝治療：術(shù)后皮下注射低分子肝素100 IU/kg,Q12 h，出院后口服利伐沙班20 mg至少12個月，后續(xù)根據(jù)復(fù)查情況決定是否延長服用時間。(2)壓力治療：所有患者均建議長期穿彈力襪至少1年，彈力襪通常選用中壓長筒,踝部壓力18～23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于活動、站立時穿著。(3)合并癥治療：合并潰瘍者，清創(chuàng)換藥、外敷濕潤燒傷膏等對癥治療。

1.2.3 隨訪 患者出院3～12個月后，通過定期復(fù)查及電話預(yù)約患者門診復(fù)查的方式對患者進行隨訪。觀察患者下肢腫脹、靜脈曲張、潰瘍等緩解情況，進行靜脈臨床嚴(yán)重程度評分(venous clinical severity score,VCSS)。測量腿圍，計算肢體消腫率并進行組間比較。肢體消腫率：分別于雙側(cè)髕骨上緣向上15 cm處、小腿最粗處測量肢體周徑，比較治療前后患/健側(cè)肢體周徑差變化。肢體消腫率=(治療前患/健側(cè)肢體周徑差-治療后患/健側(cè)肢體周徑差)/治療前患/健側(cè)肢體周徑差×100%。查雙側(cè)髂股靜脈彩超，評價髂靜脈通暢情況；行腹盆部X線片或C壁透視，觀察支架形態(tài)，有無支架位移、斷裂等發(fā)生。支架移動超過2 cm視為支架位移，支架斷裂、支架內(nèi)血栓形成、對側(cè)髂靜脈血栓形成等以實際影像學(xué)觀察為準(zhǔn)。隨訪截止日期為2020年3月31日。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有患者均順利完成髂靜脈球囊擴張支架置入手術(shù)，手術(shù)成功率為100%；手術(shù)完成時進行造影評估，即刻髂靜脈通暢率為100%；無死亡、靜脈破裂、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

編織型支架組34例患者中，11例患者使用2枚支架，共置入45枚支架，全部為Wallstent支架，支架進入下腔靜脈超過1 cm者6例。激光雕刻支架組49例患者，16例患者使用2枚支架，共置入支架65枚，其中Zilver vena支架60枚，Smart control支架5枚，支架進入下腔靜脈超過1 cm者1例。術(shù)后患者下肢腫脹、靜脈曲張等癥狀均有改善。

2.2 隨訪結(jié)果

患者出院3～12個月后進行隨訪，隨訪時間(7.2±3.6)個月。2組患者下肢腫脹癥狀均有緩解，患/健側(cè)肢體周徑差均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。編織型支架組與激光雕刻支架組患者患肢消腫率相近，大腿消腫率分別為(82.81±5.18)%和(80.65±5.34)%；小腿消腫率分別為(81.63±6.23)%和(80.79±5.97)%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.83、0.62，P>0.05)。編織型支架組一期通暢率為91.18%(31/34)，激光雕刻支架組一期通暢率為95.92%(47/49)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.18，P>0.05)。2組患者總體一期通暢率為95.18%(78/83)，二期通暢率為100.00%。

表2 2組患者患肢周徑變化情況比較

編織型支架組隨訪時VCSS評分低于治療前[(6.65±2.21)和(14.91±2.51)分]；激光雕刻支架組隨訪時VCSS評分低于治療前[(6.97±2.69)和(15.23±2.70)分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.40，15.17；P<0.01)，但隨訪時VCSS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.57，P>0.05)。

2組患者主要并發(fā)癥為支架位移、支架內(nèi)血栓形成、對側(cè)髂靜脈血栓形成、支架斷裂等。其中編織型支架組發(fā)生支架位移1例，支架內(nèi)血栓形成3例，對側(cè)髂靜脈血栓形成3例；激光雕刻支架組發(fā)生支架內(nèi)血栓形成2例，2組均無支架斷裂發(fā)生，激光雕刻支架組并發(fā)癥發(fā)生率[4.08%(2/49)]低于編織型支架組[20.59%(7/34)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)是血管外科常見疾病，發(fā)生CVI最常見的原因為髂靜脈阻塞性病變，其臨床意義遠高于股靜脈段及小腿靜脈病變，髂靜脈狹窄、阻塞性疾病已成為繼發(fā)下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢靜脈曲張及下肢深靜脈血栓形成的主要原因[4，5]。髂靜脈阻塞性病變診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為靜脈造影，靜脈造影可直觀地顯示髂靜脈狹窄、閉塞等情況，觀察血流速度、靜脈反流情況及側(cè)支循環(huán)開放情況，同時還可評估手術(shù)入路，是CVI的首選檢查方式。本研究所有患者均經(jīng)靜脈造影明確診斷。目前，髂靜脈阻塞性病變治療方法包括以壓力治療為主的保守治療、手術(shù)治療及腔內(nèi)介入治療。保守治療不能開通髂靜脈血流，效果較差；外科手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，患者不易接受；介入治療主要指髂靜脈支架置入術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全、效果確切等特點，已逐漸成為指南推薦的髂靜脈狹窄、閉塞性疾病的首選治療方式[6]。

髂靜脈狹窄、阻塞性疾病治療的目的在于改善癥狀，解除阻塞，恢復(fù)髂靜脈血流，降低靜脈壓力，改善患者慢性靜脈功能不全的癥狀[7]。Yin等[8]發(fā)現(xiàn)髂靜脈支架置入能夠明顯緩解IVCS患者下肢腫脹、疼痛、潰瘍等體征。本研究通過球囊擴張支架置入治療共83例PTS及IVCS患者，術(shù)后患者腫脹等癥狀即有緩解，隨訪時腫脹、靜脈曲張明顯緩解，潰瘍愈合，VCSS評分顯著降低。髂靜脈走行于盆腔內(nèi)，解剖特點復(fù)雜，左側(cè)髂靜脈易受到右側(cè)髂總動脈、髂內(nèi)動脈、骶骨岬、腰椎等的壓迫[9]，故臨床中左側(cè)髂靜脈疾病發(fā)生率遠高于右側(cè)。陳舊機化血栓及動脈搏動反復(fù)刺激可導(dǎo)致靜脈壁慢性損傷進而產(chǎn)生無菌性炎癥，引起增生、粘連，導(dǎo)致靜脈管腔狹窄、閉塞[10]。治療過程中，這些病變往往在球囊擴張后由于纖維束及瘢痕的束縛而回縮，這就需要靜脈支架有較好的徑向支撐力。髂靜脈病變常存在壓迫及生理扭曲，為了在球囊擴張后能夠使支架充分貼壁，還需要支架具有較好的柔順性。目前常使用的靜脈支架主要包括：以Wallstent支架為代表的編織型支架和Zilver vena支架等激光雕刻支架，二者均為鎳鈦合金自膨式支架，具有良好的柔順性，徑向強度良好，不易受壓變形[11]。本研究使用2種類型支架治療髂靜脈狹窄、閉塞性病變，隨訪一期通暢率為95.18%，二期通暢率為100.00%。腹盆部透視見支架形態(tài)均良好，無明顯彎折變形，取得滿意的臨床效果。2種類型的支架在通暢率、療效方面無顯著差異，說明在病變開通成功、支架完全覆蓋病變的前提下，不同類型支架不會對病變血管短期通暢率及療效造成影響，但結(jié)論還缺乏長期大樣本數(shù)據(jù)的報告。

髂靜脈支架置入術(shù)后對側(cè)髂靜脈血栓形成是髂靜脈疾病腔內(nèi)介入治療常見的并發(fā)癥，通常認(rèn)為主要原因是支架進入下腔靜脈過多影響對側(cè)髂靜脈血流[12]。我國2017年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)》[6]對于下腔靜脈交界處的病變，建議控制支架進入下腔靜脈1 cm以內(nèi)。劉澄等[13]也認(rèn)為支架近端進入下腔靜脈應(yīng)不超過1 cm。編織型支架釋放過程中容易出現(xiàn)支架位移，在處理靠近下腔靜脈的病變時難以將支架進入下腔靜脈長度控制在1 cm以內(nèi)。另外，編織型支架為閉環(huán)支架，網(wǎng)孔較小，相對于激光雕刻支架(開環(huán))來說，其對于對側(cè)髂靜脈血流阻擋作用更大[14]，容易導(dǎo)致對側(cè)髂靜脈血栓形成，且支架伸入并懸浮于下腔靜脈，受對側(cè)血流沖刷，容易導(dǎo)致支架位移。本研究中編織型支架組支架進入下腔靜脈超過1 cm者6例，其中3例患者出現(xiàn)對側(cè)髂靜脈血栓形成，隨訪1例支架向近端輕度位移；激光雕刻支架組支架進入下腔靜脈超過1 cm者1例，無對側(cè)髂靜脈血栓形成病例。支架置入術(shù)后足量抗凝治療對疾病的預(yù)后同樣至關(guān)重要[15]，抗凝能夠在支架內(nèi)膜化過程中防止支架內(nèi)血栓形成。支架內(nèi)血栓形成是髂靜脈支架置入術(shù)后最常見的并發(fā)癥[16]，本研究中影響患者髂靜脈中期通暢率的主要原因為支架內(nèi)血栓形成，均與患者術(shù)后未按醫(yī)囑規(guī)律服用抗凝藥物相關(guān)。

綜上，髂靜脈支架置入治療髂靜脈狹窄、閉塞性病變安全可靠，中期隨訪療效滿意；編織型支架與激光雕刻支架中期療效相當(dāng)；編織型支架定位不易控制，支架過多進入下腔靜脈，在術(shù)后抗凝不足時可導(dǎo)致對側(cè)髂靜脈血栓形成；激光雕刻支架相對于編織型支架定位更加準(zhǔn)確，能夠更好地控制支架進入下腔靜脈的長度，進而減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。