張龍方，陳英，丁蔓妮，馬斌，韓明燁，王靜涵，劉禧*

(中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心：1超聲科，2干部病房，北京 100142)

急性闌尾炎是外科常見的急腹癥之一，隨著社會老齡化，高齡老年急性闌尾炎發(fā)病率逐漸增多，易發(fā)生壞疽及穿孔等，早期診斷中誤診和漏診率較高，易導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)[1]。手術(shù)是有效的治療方法，但老年人常多種疾病并存，手術(shù)時(shí)機(jī)、方式、適應(yīng)證及禁忌證的權(quán)衡常為臨床爭論的焦點(diǎn)[2-4]。超聲是急腹癥首選的影像學(xué)檢查方法之一，但關(guān)于炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度與聲像圖特征關(guān)系的文獻(xiàn)報(bào)道較少，尤其是針對高齡老年人這一特定群體。本研究探討高齡急性闌尾炎的聲像圖特征與炎癥病變嚴(yán)重程度的關(guān)系，旨在為臨床治療提供影像學(xué)參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2011年1月至2021年1月中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心經(jīng)臨床及輔助檢查診斷為急性闌尾炎，年齡>70歲的患者78例。其中男性52例，女性26例;年齡70～94(75.0±9.7)歲。剔除僅行保守、抗炎治療患者21例，入組患者57例。術(shù)前均經(jīng)超聲檢查，影像學(xué)資料完整，所有患者均行外科手術(shù)治療，并經(jīng)病理最終證實(shí)。

1.2 方法

使用PHILPS公司IU22彩色超聲診斷儀，C5-2探頭，L12-5探頭，頻率3～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，采用低、高頻探頭聯(lián)合，逐級加壓掃查的方式，重點(diǎn)觀察闌尾的外徑、管壁的層次、管壁的連續(xù)性及與周圍組織的關(guān)系。同時(shí)隨機(jī)存儲圖像以便與術(shù)中所見及病理對照。

根據(jù)臨床嚴(yán)重程度分為炎癥反應(yīng)輕、重2組。將術(shù)中和病理證實(shí)為單純性或化膿性闌尾炎尚未穿孔、非必須急診手術(shù)治療的患者納入炎癥反應(yīng)輕組，將術(shù)中發(fā)現(xiàn)和病理證實(shí)有壞疸或穿孔的患者納入炎癥反應(yīng)重組。診斷符合率=炎癥反應(yīng)程度患者例數(shù)(病理結(jié)果)/炎癥反應(yīng)程度患者例數(shù)(術(shù)前超聲檢查結(jié)果)×100%。

急性闌尾炎超聲觀察指標(biāo)包括以下內(nèi)容。(1)直接征象。闌尾管狀結(jié)構(gòu)增粗及模糊，直徑>0.7 cm，蠕動弱，腔內(nèi)可見氣體強(qiáng)回聲或糞石強(qiáng)光團(tuán),部分后伴聲影。(2)間接征象。網(wǎng)膜粘連或包裹：闌尾管腔模糊或消失，周邊見高回聲網(wǎng)膜包繞，也可表現(xiàn)為右下腹不均質(zhì)包塊；膿腫形成：回盲部呈不規(guī)則的無回聲或低回聲，闌尾圖像部分顯示或不顯示；盲腸增寬：內(nèi)徑>1.5 cm，腔內(nèi)可見液性內(nèi)容物或固液混合性內(nèi)容物，蠕動增強(qiáng)；腸間積液：右下腹腸管間或管狀低回聲周圍可見不規(guī)則液區(qū)，積液深度多<3 cm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同臨床病變嚴(yán)重程度的超聲應(yīng)用價(jià)值

本研究老年急性闌尾炎患者57例,其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍高患者9例，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍高患者15例，經(jīng)超聲檢查提示并最終證實(shí)為單純性闌尾炎。

根據(jù)臨床嚴(yán)重程度分為炎癥反應(yīng)輕組(n=33)和炎癥反應(yīng)重組(n=24)。通過臨床病情嚴(yán)重程度進(jìn)行超聲評估，炎癥反應(yīng)輕、重2組診斷準(zhǔn)確率分別為78.79%(26/33)、83.33%(20/24)，均經(jīng)病理證實(shí)(表1)。

表1 臨床病情嚴(yán)重度超聲檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果對照

2.2 超聲聲像圖特征與病變嚴(yán)重程度的關(guān)系

炎癥反應(yīng)輕組聲像圖表現(xiàn)主要以直接征象為主，表現(xiàn)為闌尾管腔外徑增寬，呈管狀低回聲，管狀結(jié)構(gòu)模糊，蠕動較弱或無蠕動，橫切呈靶環(huán)征，部分腔內(nèi)可見氣體稍強(qiáng)回聲；囊腔內(nèi)可見后伴聲影的糞石強(qiáng)光團(tuán)患者13例，腸管間可見少量液性暗區(qū)患者3例。炎癥反應(yīng)重組聲像圖表現(xiàn)則以間接征象為主，少見直接征象；當(dāng)闌尾穿孔、壞疽或膿腫形成時(shí)，闌尾明顯腫膿，形態(tài)不規(guī)則，盲端黏膜界面層次中斷或消失，呈不規(guī)則低回聲包塊，其間隱見盲管狀結(jié)構(gòu)的闌尾包繞其中，低回聲周圍或腸管間可見液性暗區(qū)，深度多>1.5 cm(表2)。

表2 老年急性闌尾炎超聲征象與病變嚴(yán)重程度的關(guān)系

3 討 論

本研究病例雖是急性炎癥反應(yīng)，高齡患者由于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)能力減退或遲鈍，對疼痛不敏感，因此主訴不明確，癥狀體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重。以往臨床醫(yī)師根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛、壓痛、反跳痛及體溫、白細(xì)胞升高等的癥狀及體征來做出診斷，易延誤病情。老年人因?yàn)槊庖吖δ艿拖拢@尾發(fā)生炎癥改變后易導(dǎo)致闌尾缺血、壞疽及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)老年炎癥病變患者常伴有多種疾病，易造成癥狀重疊，掩蓋了炎癥病變的特有體征，增加了診斷和治療的復(fù)雜性[5,6]。本研究中9例患者進(jìn)行腹部查體時(shí)右下腹僅有輕微壓痛，但體溫未見明顯升高；15例患者初期僅有腹脹、惡心表現(xiàn)，腹痛較輕，位置多變不固定，且多為鈍痛或輕壓痛，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛及嘔吐，臨床初診時(shí)均未考慮闌尾炎，常規(guī)超聲右下腹掃查時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾腫大，呈現(xiàn)臘腸樣改變，管壁顯著增厚，而提示為闌尾炎，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

當(dāng)老年人闌尾因糞石阻塞及細(xì)菌感染等原因?qū)е玛@尾發(fā)生水腫、充血、滲出及局部壞疽等炎癥改變時(shí)，其病理發(fā)展過程是從輕到重的連續(xù)變化過程，也是從功能學(xué)到形態(tài)學(xué)改變的動態(tài)過程，而這正是超聲能反映闌尾病情嚴(yán)重程度變化的病理基礎(chǔ)。急性闌尾炎通常分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及闌尾周圍膿腫。有學(xué)者認(rèn)為急性壞疽性闌尾炎及闌尾周圍膿腫為復(fù)雜性闌尾炎，因其難以通過保守治療治愈[7-9]，又被稱為不可逆性闌尾炎，占急性闌尾炎的20%～30%。因此在臨床實(shí)踐中早期識別闌尾的壞疽、穿孔及其周圍膿腫的形成，正確判斷病情的嚴(yán)重程度，防止接受不恰當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煂?dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對高齡老年患者尤為重要[10，11]。

由于急性闌尾炎的進(jìn)展是一個(gè)連續(xù)性過程，其臨床分類主要依據(jù)臨床及病理改變，目的是方便臨床醫(yī)師根據(jù)不同的分類進(jìn)行相應(yīng)的處理。單純性、化膿性和壞疽性闌尾炎的超聲鑒別主要依靠闌尾及其周圍聲像圖特點(diǎn)主觀判斷，有時(shí)不同分類具有相似的聲像圖特征，難以準(zhǔn)確判斷。如當(dāng)炎癥反應(yīng)較重或闌尾出現(xiàn)較多積液時(shí)，化膿性闌尾炎易誤診為壞疽性闌尾炎，為方便臨床了解炎癥病變的進(jìn)展及其嚴(yán)重程度，我們根據(jù)聲像圖特征初步分為炎癥反應(yīng)輕、重二組。本研究中炎癥反應(yīng)輕組患者早期主要是炎癥反應(yīng)，為單純性、化膿性闌尾炎，超聲聲像圖多表現(xiàn)為闌尾體積腫大，管壁增厚僵硬，蠕動減弱或消失，闌尾周圍炎癥滲出較少。這與闌尾炎癥反應(yīng)輕組超聲聲像圖多呈直接征象改變相符合。當(dāng)炎癥進(jìn)展到中、后期時(shí)，其病理改變主要是炎癥滲出、局部壞疽及穿孔，表現(xiàn)為闌尾增粗、模糊或壁連續(xù)性中斷，闌尾周圍炎癥滲出等間接征象，當(dāng)闌尾區(qū)呈現(xiàn)混合性包塊時(shí)，往往為網(wǎng)膜黏連或包裹，提示闌尾壞疽、穿孔或膿腫形成，上述間接征象對病變嚴(yán)重程度判斷意義最大，與炎癥反應(yīng)重組征象相符合。

當(dāng)腸腔內(nèi)氣體明顯，闌尾難以清晰顯示時(shí)，將多種超聲掃查方法有機(jī)組合運(yùn)用，采用邊掃查、邊適當(dāng)加壓，先全面、后重點(diǎn)，探頭先低頻、后高頻，發(fā)現(xiàn)可疑異?；芈晠^(qū)，聯(lián)合高頻線陣探頭使闌尾及其周圍得以清晰顯示[12]。本研究顯示超聲所顯示的直接征象或間接征象在判斷高齡闌尾炎病情嚴(yán)重程度方面有一定應(yīng)用價(jià)值，且簡便易行。查體右下腹僅有輕微的壓痛，或初期僅有腹脹、惡心表現(xiàn)，腹痛較輕，位置多變不固定，無明確轉(zhuǎn)移性右下腹痛患者11例，其中4例患者超聲檢查以間接征象為主，提示為炎癥反應(yīng)重組，術(shù)中可見闌尾化膿、壞疽及膿腫形成甚至穿孔。說明高齡老年急性闌尾炎患者癥狀、體征可以與實(shí)際病變嚴(yán)重程度出現(xiàn)較大差異。

超聲顯示的征象對高齡急性闌尾炎的治療方法、方式的選擇上也有一定的價(jià)值。大多數(shù)高齡老年患者本人及家屬剛開始發(fā)病時(shí)顧慮較多，多愿保守治療，易造成病情遷延。我們認(rèn)為對于高齡患者，當(dāng)體溫超過38.5 ℃，嘔吐、腹痛及腹瀉等超過12 h，可通過超聲隨訪病情的變化，正確判斷病情的嚴(yán)重程度。當(dāng)超聲顯示闌尾最大外徑在4～6 mm,闌尾形態(tài)欠清晰，闌尾區(qū)未見包塊或低或無回聲積液時(shí),對這類以直接征象為主的患者，可采取保守治療,癥狀多可緩解，復(fù)查超聲多顯示腫大的闌尾趨于好轉(zhuǎn)。當(dāng)炎癥刺激周圍腸管引起腸管擴(kuò)張、蠕動增強(qiáng)時(shí)有助于對腫大闌尾的辯認(rèn)，對于外徑>6 mm的腫大闌尾,管壁增厚明顯，圖像模糊不清晰或疑有中斷,或闌尾顯示不清，闌尾區(qū)域可見低回聲包塊,在其周圍有無回聲或低回聲積液時(shí)，應(yīng)積極采取手術(shù)治療，否則有發(fā)生穿孔引起腹膜炎的可能。

綜上，我們參考國內(nèi)外文獻(xiàn)及臨床實(shí)際工作的基礎(chǔ)上根據(jù)急性闌尾炎的聲像圖特征，以術(shù)中所見及病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，評估急性闌尾炎的病情嚴(yán)重程度，結(jié)果表明超聲檢查簡便易行，準(zhǔn)確可靠，是臨床急腹癥病因診斷及鑒別診斷首選影像學(xué)檢查的方法，也是觀察老年人病情演變的重要方法之一，可為臨床治療及手術(shù)時(shí)機(jī)的抉擇提供重要參考。