楊小芳，王萍，蔡春曉，姜靖雯

(廣州中醫(yī)藥大學附屬海南省中醫(yī)院a.超聲科，b.腫瘤科，?？?570203)

妊娠期高血壓(hypertension disease of pregnancy，HDP)是臨床產科中最常見的并發(fā)癥，對孕產婦和圍生期嬰兒的健康和生命安全構成嚴重威脅[1]。HDP的發(fā)病原因主要是滋養(yǎng)層細胞缺乏子宮螺旋小動脈浸潤，血管壁彈性差，而殘余肌層組織的彈性持續(xù)存在，血管張力增加，子宮在舒張期胎盤血管床局部缺血缺氧，并伴隨并發(fā)癥的發(fā)生，進而導致孕產婦不良的妊娠結局。HDP患者常伴有小動脈收縮、外周血管阻力增加，另外妊娠期間血容量和血液黏度的增加在一定程度上加重了心臟負荷，上述因素的綜合作用易損傷患者的心臟功能[2]。研究表明，HDP以初產、貧血、多胎妊娠、糖尿病等患者多發(fā)[3]。目前，臨床認為營養(yǎng)不良、運動過多或過少是HDP的高風險因素[4]，若不能及時予以治療可能會導致孕婦發(fā)生心力衰竭等嚴重不良結局。目前，臨床關于HDP孕婦的心臟功能及血流參數變化的研究較少。而超聲心動圖是用于評估心臟結構和功能的檢查方法之一，其優(yōu)勢是可以用來量化對心臟形態(tài)的觀察，避免由主觀因素引起的誤診[5]。本研究旨在探討HDP患者心功能、子宮動脈血流參數的變化及其意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2020年5月在廣州中醫(yī)藥大學附屬海南省中醫(yī)院確診的80例HDP患者作為HDP組，選取同期正常妊娠的80例婦女作為對照組。納入標準：①符合第七版《婦產科學》中的HDP診斷標準[6]；②年齡22～36歲；③孕周為28～37周；④研究對象均在廣州中醫(yī)藥大學附屬海南省中醫(yī)院接受產前檢查及分娩；⑤研究對象均簽署了知情同意書。排除標準：①存在遺傳、染色體變異者；②合并妊娠糖尿病、妊娠期膽汁淤積癥等妊娠合并癥；③合并腎炎、貧血者；④妊娠前患有心功能障礙疾病或其他類型的循環(huán)系統(tǒng)疾病。本研究經廣州中醫(yī)藥大學附屬海南省中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1超聲心動圖檢查 研究對象均取左側臥位，使用美國飛利浦ie33 viv-idE9彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為4 MHz，測量兩組妊娠婦女的心臟舒張末期室間隔厚度(interventricular septum thickness，IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、左心室質量指數(left ventricular mass index，LVMI)。采用simpson公式計算左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心排血量(cardiac output，CO)、心臟指數(cardiac index，CI)。從心尖四腔視圖獲得二尖瓣血流頻譜，并記錄舒張早期峰值血流速度(E峰)/舒張晚期峰值血流速度(A峰)比值。所有指標均為3個心動周期的平均值。

1.2.2子宮動脈血流超聲檢查 研究對象取仰臥位，中等強度呼吸；使用美國飛利浦ie33 viv-idE9彩色多普勒超聲儀在髂內動脈1.0 cm處分別檢測雙側子宮動脈血流指標[子宮動脈搏動指數(uterine arterial pulsatility index，PI)、阻力指數(resistance index，RI)、收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、舒張期最小血流速度(minimum diastolic velocity，MDV)]，分別計算兩側各個參數3次連續(xù)測量的平均值，最終取各個參數兩側的平均值。使超聲束與子宮動脈血流方向的夾角<60°，并獲得5個形態(tài)穩(wěn)定一致的血流頻譜。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組的年齡、孕周、心率、孕次、產次、孕前體質指數比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；HDP組患者的收縮壓、舒張壓均高于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2兩組超聲心動圖參數比較 HDP組患者的IVST、LVPWT、LVMI均高于對照組，E/A比值低于對照組(均P<0.01)；兩組的LVEDD、LVEF、CO、CI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組子宮動脈血流參數比較 HDP組患者的PI、RI、PSV值均高于對照組(P<0.05)，兩組的EDV、MDV比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 3。

2.4子宮動脈RI、PI、PSV診斷HDP的ROC曲線分析 以臨床最終診斷結果作為判斷標準，采用子宮動脈RI、PI、PSV繪制ROC曲線，結果顯示子宮動脈RI診斷HDP的靈敏度為78.44%、特異度為61.56%，曲線下面積(area under curve，AUC)為0.76；PI診斷HDP的靈敏度為76.49%、特異度為81.20%，AUC為0.84；PSV診斷HDP的靈敏度為60.55%、特異度為61.74%，AUC為0.63。見圖1、表4。

表1 兩組妊娠婦女的一般資料比較

表2 兩組妊娠婦女的超聲心動圖參數比較

表3 兩組妊娠婦女的子宮動脈血流參數比較

注：RI為阻力指數，PI為子宮動脈搏動指數，PSV為收縮期峰值血流速度，HDP為妊娠期高血壓，ROC為受試者工作特征曲線

3 討 論

HDP是一種以妊娠20周后出現高血壓、蛋白尿和水腫為主要臨床癥狀的疾病，嚴重危害母體和胎兒的健康[7]。其發(fā)病機制是遺傳、免疫、基因突變等因素綜合作用的結果[8]，導致孕產婦胎盤血管床局部缺血、缺氧，胎盤功能低下[9-10]。

研究顯示，HDP患者的全身小動脈痙攣和心肌間質水腫，導致左心室后負荷顯著增加，并逐漸導致左心室形態(tài)異常，而左心室形態(tài)與心功能正常密切相關[11]，最終影響超聲心動圖參數。HDP病因不明和多器官損傷的特征使其臨床診斷及疾病預防和治療方面存在諸多困難[12]。因此，根據每個靶器官的血流動力學變化綜合評估患者病情，對HDP的診斷和治療具有重要意義。盡管近年關于HDP的臨床研究較多，但主要集中于危險因素、發(fā)病率和臨床治療方面，而關于HDP引起心臟功能異常的研究較少，評估高血壓孕婦心功能的研究較少[13]。本研究結果顯示，HDP組患者的IVST、LVPWT明顯高于對照組，E/A比值明顯低于對照組，說明HDP患者通常伴有左心房增大、左心室壁增厚以及左心室舒張功能明顯降低，提示超聲心動圖參數可以用于HDP病情的早期診斷。與馬強等[14]的研究結果一致。

對于合并有高危因素的患者，可以進行針對性的檢查，同時進行適當的干預以幫助及時控制病情。本研究結果顯示，HDP組的RI、PI和PSV顯著高于對照組，進一步證明應用多普勒超聲監(jiān)測子宮動脈血流阻力參數可以更及時、準確地反映HDP綜合征患者胎盤功能的變化，對評估患者的嚴重性及其防治具有積極意義。本研究ROC曲線分析顯示，RI、PI、PSV診斷HDP患者的AUC分別為0.76、0.84、0.63，提示彩色多普勒超聲監(jiān)測子宮動脈血流阻力參數的診斷價值較高。分析其原因可能為彩色多普勒超聲心動圖可以無創(chuàng)地動態(tài)了解患者的心臟形狀，心肌的收縮和舒張功能以及血流狀態(tài)[15]。同時，彩色多普勒超聲心動圖還可以通過從不同角度對心臟內部結構發(fā)生的變化進一步了解高血壓性心臟病患者的心臟病進展情況，已逐漸成為臨床診斷高血壓性心臟病的重要輔助手段[16]。有學者對HDP患者的病理生理進行研究發(fā)現，患者的心臟結構和功能與正常孕婦有不同程度的變化，且隨著病程的延長而變化明顯[17]。

表4 子宮動脈RI、PI、PSV診斷HDP的診斷效果

左心室收縮正常功能的維持與心臟能否正常將血液泵出心臟直接相關，這對人體健康具有重要意義。通常當左心室收縮功能異常時，常表示患者有心力衰竭，而心力衰竭是孕婦死亡的主要原因之一[18-19]。LVEF、CO和CI是評估左心室收縮功能的重要指標。本研究結果顯示，兩組妊娠婦女的LVEF、CO和CI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明HDP患者發(fā)生心力衰竭的風險并沒有明顯提高?？梢姡瑧贸曅膭訄D可以直接觀察心臟的形狀，并通過計算一些指標來評估患者的心臟功能，且已在各種心臟病的臨床診斷中取得良好效果[20]。

綜上所述，HDP患者的心功能及結構發(fā)生改變，監(jiān)測子宮動脈血流參數對于HDP的診斷有重要價值。且本研究是在已有研究的基礎上，對超聲心動圖評估HDP患者的心功能和子宮動脈血流參數進行綜合分析，有助于在發(fā)病初期及時診斷，制訂合理的治療方案以改善預后，有臨床指導意義。但本研究納入的樣本量較少，可能會影響各種參數的預測能力，未來需增加樣本量進一步進行研究。